Хирургическое лечение язвенного колита

Показания к хирургическому лечению язвенного колита

Хирургическое лечение играет большую роль в терапии язвенного колита. Наиболее частые показа­ния для хирургического вмешательства перечислены в таблице. Острый колит имеет место у 10% всех больных язвенным колитом и у 30% пациентов с его дебютом.

Неэффективность медикаментозной терапии должна быть распознана на ранних этапах лечения. Ежедневно гастроэнтеролог совместно с хирургом должны решать, наблюдаются ли на фоне прово­димой терапии улучшение, стабилизация или ухуд­шение. Ухудшение состояния в ответ на адекватно проводимое лечение — показание к хирургической операции. Стабильное состояние без тенденции к улучшению в течение нескольких дней тоже явля­ется показанием к операции. В расчет надо прини­мать и то, первая это атака заболевания или же были предыдущие обострения.Клинические симптомы при поступлении, ука­зывающие на необходимость хирургического лече­ния, — частота стула более 10 раз в сутки и наличие в кале примесей крови. Низкий уровень альбумина, анемия и дефицит массы тела более 10% увеличива­ют риск хирургического вмешательства. Необходимо учесть количество и тяжесть предыдущих атак. Ча­стые тяжелые обострения язвенного колита указыва­ют на неэффективность поддерживающей терапии. В такой ситуации целесообразно раннее хирургиче­ское вмешательство во время настоящего обострения. Потребность в хирургическом лечении наиболее высо­ка в первый год после начала заболевания.

Мегаколон — еще одно показание для хирургиче­ского вмешательства. Если есть симптомы перитони­та, операцию проводят по экстренным показаниям.

Перфорация — смертельно опасное осложнение, ле­тальность при нем составляет 40%. Перфорация мо­жет протекать бессимптомно, если больной получает высокие дозы глюкокортикоидов. Тогда надежным способом диагностики становится рентгенография, при которой выявляют свободный газ в брюшной полости. Если хирургическое вмешательство осу­ществлено до развития перфорации, летальность снижается до 2—8%. Перфорация обычно связа­на с токсическим колитом или мегаколоном или яв­ляется осложнением эндоскопического исследования. При мегаколоне перфорация случается редко, но при болезни Крона ее вероятность увеличивает­ся. Кишечная непроходимость чаще развивается при болезни Крона. Если же она развилась при яз­венном колите, следует заподозрить малигнизацию. Желудочно-кишечное кровотечение — осложнение достаточно редкое. Тем не менее именно оно явля­ется причиной примерно 10% всех экстренных кол- эктомий.

Выбор оперативной техники при хирургическом лечении язвенного колита

Операцией выбора является колэктомия с наложе­нием илеостомы и сохранением культи прямой киш­ки. Проктоколэктомии выполняют в неотложных ситуациях. В настоящее время начинает внедряться операция пластической проктоколэктомии, которая позволяет избежать наложения илеостомы.

Основные технические аспекты при хирургическом лечении язвенного колита

Основные принципы оперативной техники заклю­чаются в следующем.

Положение пациента

Для пациента рекомендуется положение Ллойда— Девиса (Lloyd—Davies), которое дает доступ к прямой кишке. Мочевой пузырь обязательно катетеризиру­ется.

Илеостома

Если в план операции входит наложение илеостомы, отверстие для нее формируется до вскрытия брюшной полости. Это позволяет сформировать пря­мой ход через переднюю стенку живота в брюшную полость до того, как нормальное положение слоев будет смещено из-за рассечения.

Рассечение

Рассечение проводят по срединной линии. Перед­няя стенка брюшной полости при этом сохраняет­ся для формирования илеостомы на любой сторо­не. Парамедианный разрез в этом смысле подходит меньше. Некоторые хирурги используют вспомога­тельную лапароскопическую технику, например манипуляционный щуп, который вводят через разрез по Пфаненштилю.

Колэктомия с наложением илеостомы и сохранением прямой кишки

При выполнении колэктомии по экстренным по­казаниям, особенно при развитии токсической дилатации, полезно ввести ректоскоп в просвет кишки для предотвращения ее спадания. Вскрытие брюш­ной полости необходимо проводить крайне осто­рожно, чтобы не вызвать перфорацию. Если между кишечником и брюшиной образовались спайки, их рассечение проводят позже.

Мобилизацию начинают с правой половины тол­стой кишки. Перед дальнейшими манипуляциями следует выделить илеоцекальный угол. Это позволит хирургу вручную обследовать препарат и контроли­ровать натяжение илеоцекальных сосудов и сосудов нисходящей ободочной кишки. Не доказано, что со­хранение большого сальника предпочтительно. Се­лезеночный угол обычно мобилизуется легко из-за спазмов и сокращений, возникавших из-за болезни.

Уровень мобилизации кишечника в дистальном направлении играет существенную роль. Мобили­зация должна проводиться до уровня сигмовидной кишки, что позволяет формировать дистальную культю, открытую или слепую. Пересе­чение на уровне перитонеального изгиба не всегда должно применяться. При этом остается дистальный отрезок кишки, слишком короткий для вывода на поверхность тела, в редких случаях при расхождении шва, а также создающий проблемы при определе­нии прямой кишки в случае последующих операций.

В связи с этим должна быть сформирована достаточ­но длинная культя прямой кишки. Но эти рекомен­дации нельзя выполнить в случае наличия кровото­чащей язвы прямой кишки. В такой ситуации резек­цию следует выполнить настолько низко, насколько это необходимо для удаления источника кровотече­ния. Сфинктероанальный комплекс сохраняют для того, чтобы в дальнейшем, при желании пациента, сформировать илеоанальный анастомоз.

Будет ли сформирована слепая культя или выведе­на наружу в виде губовидного свища, решают по ре­зультатам интраоперационной ревизии. При изучении 147 случаев летальность составила только 3% и лишь в 2% была несостоятельность швов культи. Тем не менее при тяжелом состоянии пациента или при значительном повреждении стенки кишечника, де­лающим невозможным наложение швов или клипсов, выведение губчатого свища обязательно. При выпол­нении операции необходимо добиться достаточной удаленности илеостомы и свища друг от друга.

Были изучены результаты формирования подкож­ной закрытой культи прямой кишки после экстрен­ной колэктомии у 31 пациента с язвенным колитом. Ослож­нения, потребовавшие повторного хирургического вмешательства, развились в 22% случаев. Культю прямой кишки в последующем использовали для пластической операции. Случаев негерметичности культи не зарегистрировано.

О продолжающемся прямокишечном кровотече­нии сообщено в 0—12% случаев. В большинстве случаев пациентов вели консервативно, для лечения использовали тампонаду прямой кишки раствором адреналина.

Послеоперационное ведение язвенного колита

Непосредственно после операции очень важно наладить адекватное дренирование культи прямой кишки, особенно если культя закрытая, для этого ежедневно в просвет кишки вводят ректоскоп. К по­слеоперационным осложнениям относят кишечную непроходимость и сепсис. Они обычно развиваются внезапно. Сепсис может развиться за счет скопле­ния внутрибрюшинного выпота или негерметично­сти культи прямой кишки. В этом случае необходимо провести реоперацию и выполнить, по возможности, экстернализацию дистального отдела кишечника. Иногда приходится прибегать к экстериоризации прямой кишки, сохраняя лишь анальный комплекс.

В одном из исследований летальность после опе­раций, выполненных по неотложным показаниям, составила 3 из 106 прооперированных (3%). Ре­цидивы возникают в период от нескольких недель до двух месяцев на фоне постепенного снижения дозы глюкокортикоидов. Иногда воспаление культи носит настолько тяжелый и упорный характер, что прихо­дится прибегать к экстирпации прямой кишки.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Относительные показания к хирургическому лечению язвенного колита

Хирургическое лечение язвенного колита показано большинству пациентов с распространенным процессом. У них обычно гораздо тяжелее симптомы и больше выра­жены внекишечные проявления, чем у больных с ограниченным колитом. В таких случаях высок риск развития тяжелого острого колита или малигниза- ции, а также сильнее выражены расстройства пита­ния. Очень редко оперативному лечению подверга­ются пациенты с локальным дистальным колитом. Обычно это связано с тяжелой местной симптомати­кой. Показания к оперативному лечению:

• устойчивость к медикаментозной терапии;
• задержка роста и развития у детей;
• малигнизация.

Устойчивость к медикаментозной терапии

Точно определить данное понятие сложно, обыч­но исходят из конкретной клинической ситуации. В случае с острым колитом необходимость операции диктуется самой природой болезни. В случае же хро­нического течения немаловажную роль играют взгля­ды и убеждения пациента. Должно быть тесное взаи­модействие между хирургом и гастроэнтерологом.

К категории «устойчивость к медикаментозному лечению» могут быть условно отнесены следующие ситуации.

Персистирующее течение заболевания

Пациент на фоне адекватного медикаментозного лечения продолжает страдать от локальных и систем­ных проявлений заболевания. Хроническая анемия, сопровождающаяся общей слабостью, вялостью, аменореей и внекишечными проявлениями, может привести к нарушению повседневной деятельности человека. Частые госпитализации, утрата трудоспо­собности, нарушения в семейной жизни и другие социальные последствия могут инициировать об­ращение больного за хирургической помощью. Та­ким образом, в данную группу включают пациентов, у которых никогда на фоне лечения не развивалась полная ремиссия.

Глюкокортикоидная зависимость

Эффект от глюкокортикоидов имеет место только при их непрерывном применении. При прекраще­нии их приема наблюдают симптом отмены. В случае если замену глюкокортикоидов на иммуносупрессирующие препараты по каким-либо причинам прове­сти невозможно, приходится прибегать к хирургиче­скому лечению, если оно не противопоказано. Риск оперативного вмешательства не должен превышать риск долгосрочной стероидной терапии. Нужно обя­зательно проводить денситометрию костной ткани, если выбор все же будет сделан в пользу длительной гормональной терапии.

Рецидивирующие обострения

У пациентов, которые перенесли острый колит, поддавшийся медикаментозному лечению, высок риск рецидива. Решение о хирургическом лечении принимается на основании тяжести повторяющих­ся атак и их частоты. Необходимо помнить, что хи­рургическое вмешательство в момент обострения обычно заключается в колэктомии с илеостомией и сохранением прямокишечной культи. Если же опе­рацию проводить во время ремиссии, пластическую проктоколэктомию можно выполнить при первом же вмешательстве.

Тяжелая симптоматика

Общее состояние пациента может быть вполне удовлетворительным, но при этом он может тяжело страдать от частых дефекаций и недержания кала. Все это может привести даже к развитию инвалидности. Недержание кала — основной симптом проктоколита, возникающий из-за тяжелого воспаления, кото­рое приводит к повышенной раздражимости прямой кишки и уменьшению ее емкости. Безрезультатность медикаментозного лечения этого состояния является показанием к оперативному лечению.

Внекишечные проявления

Не все симптомы редуцируются после удаления прямой кишки, например сакроилеит или печеноч­ные поражения. Тем не менее колэктомия эффектив­на при связанной с активностью полиартропатии, в некоторых случаях гангренозной пиодермии, хотя ре­зультат может быть отсрочен на несколько месяцев.

Задержка роста и развития

Распространенный язвенный колит приводит к задержке роста и формированию вторичных поло­вых признаков. Кроме того, длительная терапия сте­роидами вызывает гипофизарную недостаточность, что, в свою очередь, ведет к развитию карликовости. Такие пациенты обычно наблюдаются у педиатров, специализирующихся на вопросах роста. Тем не ме­нее, часто хирургическое лечение откладывается до пубертатного возраста из-за негативного отношения к илеостоме педиатров и самих пациентов.

Озлокачествление

Наличие низко- или высокодифференцированной дисплазии или выявление инвазивной опухоли — показания для оперативного лечения. Необходимо во время операции соблюдать принципы абласти­ки, хотя окончательный ответ может быть получен только при изучении гистологического материала из удаленной кишки.

Выбор операции: общие принципы

Разработаны четыре оперативные методики.

• Колэктомия с илеостомией и сохранением прямой кишки.
• Колэктомия с наложением ИРА.
• Обычная проктоколэктомия с наложением посто­янной илеостомы.
• Пластическая проктоколэктомия и формирование резервуара из подвздошной кишки.

Традиционная проктоколэктомия в настоящее время выполняется редко. Она заключается в удале­нии прямой и ободочной кишки с сохранением диа­фрагмы таза и анального комплекса. Операция ча­сто приводит к развитию тазового воспаления из-за плохого дренажа через интактный сфинктер. Кроме того, илеоанальное изгнание осуществляется со зна­чительными трудностями из-за низкого уровня пере­сечения кишечной трубки.

Если пациенту наложена постоянная илеостома, возможно формирование сумки Кокка (см. ниже). Все эти операции связаны с полным удалением тол­стой кишки. Никогда не проводится частичная колэктомия, даже если правые отделы толстой кишки не поражены. Это связано с высокой частотой рециди­вов в сохраненном участке ободочной кишки.

Выбор операции проводится исходя из медицин­ских показаний и желания пациента. Проводят иссле­дование функции прямой кишки, рентгенологическое и эндоскопическое обследование. Это помогает при­нять решение, могут ли быть сохранены прямая кишка и анус. Колэктомия с ИРА возможна только в случае минимального воспаления прямой кишки с сохране­нием ее эластичности и при отсутствии признаков дисплазии на всем протяжении толстой кишки. Боль­шинство пациентов этим критериям не соответству­ют. В таком случае альтернативой становится класси­ческая или пластическая проктоколэктомия. Послед­няя, однако, не может быть выполнена при наличии анатомических или функциональных повреждений ануса. Многое зависит от мнения пациента. Поэтому клиницист обязан подробно рассказать о травматичности, функциональности, поздних осложнениях при различных операциях и последующей длительности лечения. Необходимы консультация специалиста по стомам и работа группы поддержки пациента. Обыч­но выбор останавливается на пластической проктоколэктомии и эта операция становится все более распространенной.

Колэктомия с илеостомией и сохранением прямой кишки

Эта операция, обычно выполняемая при тяжелом остром колите, относится к резервным методам хирургического ле­чения язвенного колита. Иногда пациенты с хроническим колитом или гормонопотребностью могут быть прооперированы таким образом (в случае, если пациент настаивает). Часто пациенты, ставшие инвалидами из-за частого или неконтролируемого испражнения, теряют веру в себя. В таком случае лучше выполнить колэктомию с наложением илеостомы и сохранением культи пря­мой кишки. Преимуществами этого метода являются хорошая переносимость и низкая летальность, воз­можность полного восстановления здоровья и пре­кращение приема медикаментов. Пациент может вернуться к обычной жизни через несколько недель. Опыт жизни с колостомой неоценим для принятия решений о дальнейших оперативных вмешательствах. В случае, если диагноз язвенного колита является неокончательным, в результате колэктомии патоло­ги получают достаточное количество материала для дополнительных исследований и принятия оконча­тельного решения. К недостаткам метода относится необходимость последующих реконструктивных опе­раций. Однако с последующими операциями можно и не торопиться. Дисплазия при язвенном колите в ближайшие 10 лет развивается крайне редко. Поэто­му инициатива по раннему проведению второй опе­рации обычно исходит от самого пациента.

Колэктомия с илеоректальным анастомозом

Показания

Прямая кишка должна сохранять функцию резер­вуара. Если при эндоскопии выявляется достаточная эластичность слизистой оболочки при вдувании воз­духа и проктография подтверждает эти результаты, а функция сфинктера сохранена и он не поражен дисплазией, можно выполнить колэктомию с наложе­нием илеоректального анастомоза. Воспаление, обнаруженное любым мето­дом исследования, является противопоказанием для сохранения прямой кишки. Пациента также следует предупредить, что существует риск малигнизации в прямокишечной культе. В связи с этим после опера­ции необходимо проводить ежегодную ректоскопию с забором материала для гистологического исследо­вания. Если это условие не может быть выполнено, от этой операции лучше воздержаться.

Раньше показания для пластической проктокол- эктомии выставлялись в 10—90% случаев. Столь вы­сокая вариабельность в большей мере объясняется предпочтениями хирурга. Возможно, именно боязнь развития онкологического процесса в культе пря­мой кишки служит причиной того, что некоторые хирурги рекомендуют пластическую проктоколэктомию совсем небольшому числу пациентов. Другие же выполняют эту операцию почти во всех случаях.

Так или иначе, но выбор в пользу пластической проктоколэктомии, колэктомии с ИРА делается все реже и реже. Тем не менее эти опера­ции все еще достаточно популярны в силу простоты выполнения, нечастых осложнений и, при правиль­ном отборе пациентов, хороших долгосрочных ре­зультатов.

Техника

Технически операция сначала выполняется анало­гично колэктомии с илеостомией, затем выделяется культя прямой кишки и выполняется ее элевация. Анастомоз хорошо доступен для обзора и манипуля­ций, поэтому нет необходимости прибегать к каким- либо специальным техникам. Наложение кишечных скоб, которые так любят использовать некоторые хирурги, является весьма дорогостоящим методом. Клиническими наблюдениями до сих пор не дока­зано преимущество данного способа перед обычным наложением швов вручную.

Результаты

Колэктомия с наложением ИРА — компромисс­ная операция. Остаточное воспаление в прямой кишке может стать причиной безуспешного лечения. Во-первых, из-за него нарушается функция прямой кишки. В одном из исследований у 20% пациентов частота стула была 6 раз в сутки и более. Во- вторых, персистирующее воспаление может стать причиной малигнизации. Результаты пяти крупных исследований (табл. 8-3) демонстрируют низкий уро­вень летальности и инвалидности, но дают проти­воречивые данные о частоте неудач в лечении, по­
влекших за собой удаление прямой кишки. Частота озлокачествления невысока, хотя в исследовании, охватившем 384 пациента, зарегистрировано 22 слу­чая развития рака, ставшего причиной 12 смертей в отдаленном периоде.

Пациенты с плохими результатами лечения под­вергаются повторной операции. Это может быть экс­тирпация прямой кишки с наложением постоянной илеостомы или же пластическая проктэктомия при условии, что опухоль не проросла в анальное кольцо или тазовое дно и что нет диссеминации.

Классическая проктоколэктомия с наложением постоянной илеостомы

Разработка методики наложения наружной илеостомии сделала эту операцию стандартной про­цедурой при язвенном колите вплоть до того вре­мени, пока не была описана пластическая проктоколэктомия. При классической проктоколэктомии излечение язвенного колита достигается ценой на­ложения постоянной илеостомы.

Показания

Это вмешательство выполняют в случае, если ни прямая кишка, ни анус непригодны для пластиче­ских операций. Выбор между классической и пла­стической проктоколэктомией осуществляется на основании медицинских показаний и желаний паци­ента. Во время обсуждения вариантов операции па­циента надо проинформировать о возможных стома-ассоциированных осложнениях, которые могут по­требовать повторных оперативных вмешательств и увеличить время заживления промежностных ран. Это уравновешивается возможностью развития тазо­вого сепсиса и отдаленных осложнений типа терми­нального илеита после пластических операций.

Техника

Отверстие для илеостомы формируется всегда до того, как будет произведен срединный разрез. Тех­ника мобилизации и перемещения толстой и прямой кишки выбирается в зависимости от наличия карци­номы или дисплазии. Если они присутствуют, рас­сечение проводят, как при любой карциноме, с иссе­чением и высокой перевязкой лифатических путей. Прямую кишку отделяют от fascia propria, стараясь не повредить пресакральные нервы. Если неопластиче­ского перерождения нет, прямую кишку можно уда­лить, не вскрывая перимускулярные оболочки. Хотя этот способ нечасто применяют на практике, коли­чество повреждений тазовых нервов при нем очень невелико. Такие повреждения ведут к нарушению мочеиспускания и половым расстройствам. Тем не менее в нерандомизированном исследовании не было получено статистически достоверных различий между осложнениями закрытого и классического ис­сечения. В любом случае рассечение не следу­ет проводить в области латеральной связки прямой кишки, так как здесь чаще всего проходит автоном­ный тазовый нерв. У пациентов с дисплазией или подтвержденной карциномой толстой кишки рассе­чение следует проводить мезоректально.

Если в нижних отделах аноректального сегмента карцинома не обнаружена, выполняют рассечение промежности с использованием чрессфинктерного доступа. Кожным покровом анальной области закрывают отверстие и формируют плоскость между наружным и внутренним сфинктерами. Промежностная рана ушивается, в ней оставляется дренаж­ная трубка, через которую отводится отделяемое из нижнего этажа брюшной полости.

Правильное наложение илеостомы позволяет из­бежать ряда осложнений. Перед рассечением илео- цекального соединения необходимо лигировать подвздошноободочные сосуды на уровне 5 см от стенки подвздошной кишки, оставив для питания тонкой кишки лишь маргинальные сосуды. Это по­может вывести стому с образованием минимального количества складок на брыжейке. Кишка выводится через сформированное отверстие, и брыжейка под­шивается к перитонеальной брюшине на передней брюшной стенке в сагиттальной плоскости на 5—10 см выше отверстия. Стома закрывается слизистым слоем с наложением подслизистых швов. Слизистая оболоч­ка самопроизвольно несколько выворачивается, при этом в идеале формируется выступ около 2,5 см.

Результаты

Непроходимость и тазовое воспаление — наиболее частые осложнения в раннем послеоперационном периоде. Непроходимость иногда требует повторного оперативного вмешательства, но чаще разрешается самопроизвольно. Иногда она бывает обусловлена тонкокишечной грыжей, которая формируется сбоку от стомы. Может нагнаиваться гематома в позади- прямокишечном пространстве. Дренирование может оказаться неэффективным в брюшинных синусах. Все это может потребовать повторного хирурги­ческого вмешательства с кюретажем, а в наиболее сложных случаях даже пластики с помощью промеж — ностного мышечно-кожного лоскута. Отсроченное до 6 мес заживление промежностной раны наблюда­ют в 20-50% случаев.

Филлипс (Phillips) и соавт.  сделали обзор долгосрочных результатов проктоколэктомии на базе одного из госпиталей и выявили значительное число осложнений. Наиболее частыми оказались осложне­ния, связанные с илеостомой. Сужение отверстия, вы­пячивание или втягивание нарушают стомы. Возмож­но также образование парастомальных грыж. Коррек­тирующее хирургическое вмешательство с ревизией илеостомы в течение 5 лет проводят у 25% пациентов. Иногда удается обойтись местной ревизией, но в не­которых случаях, например при образовании грыжи, приходится полностью заново формировать стому.

Континентальная илеостомия

Эта операция разработана и названа так Кокком (Коек). Она заключается в том, что из тонкой кишки формируется резервуар около 30 см и инва­гинацией дистального участка подвздошной кишки (около 15 см), которая образует сосочковый клапан. У пациентов без нарушения целостно­сти тазового дна эту операцию можно заменить на пластическую проктоколэктомию. Континентальная илеостомия не противопоказана больным с болезнью Крона. Десятилетние наблюдения за 49 пациентами, 48% из которых страдали болезнью Крона, показа­ли, что иссечение резервуара потребовалось только в 8 случаях.

Брюшная полость вскрывается, на первом этапе рассекаются все спайки тонкой кишки. Отмеряют 45 см дистального отдела кишечника и на два прок­симальных 15-сантиметровых отрезка накладывают швы с формированием и-образного сегмента, кото­рый затем вскрывают. Наивысшая точка вскрытой петли фиксируется как основание будущего резер­вуара. Перед тем, как сшить стенки, проксимальные две трети терминального 15-сантиметрового отрезка инвагинируют в резервуар и фиксируют четырьмя рядами продольных швов. Брыжейка, попадающая в инвагинацию, отсепаровывается от брюшины, и ряды швов накладывают настолько близко к сосоч­ковому клапану, насколько это возможно с каждой стороны брыжейки. После закрытия резервуара тер­минальный участок подвздошной кишки выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу на 5 см выше середины паховой связки, ниже ли­нии бикини. Отдельные узловые нерассасывающиеся швы накладывают между резервуаром и передней брюшной стенкой вокруг инвагинации. Тестируется состоятельность клапана и в резервуар через стому вводится большой катетер (Medina), который остав­ляют на 2—3 нед. После операции пациента учат про­водить прерывистую катетеризацию каждые 10 дней.

Ранние осложнения включают в себя подтекание резервуара, что вызывает перитонит или свищеобразование. Одно из важнейших осложнений — под­вывих сосочкового клапана. Из-за этого возникает недержание кала, с одной стороны, и трудности с катетеризацией резервуара, с другой. При контраст­ной рентгенографии можно выявить частичный или полный пролапс клапана. Стеноз клапана наблюда­ют в 17—40% случаев. Это самая частая при­чина неудач. О формировании свищей сообщают в 10—26% случаев. У 330 пациентов, пролеченных на базе одного из учреждений в период с 1974 по 2001 г., резервуар сохранился в течение 10 и 20 лет в 87 и 77% случаев соответственно. У пациентов с неопределенным колитом и болезнью Крона резер­вуар удаляли в 4,5 раза чаще, чем у остальных боль­ных. Отдаленные результаты были отслежены более чем в 90% случаев. Резервуарный илеит развился у 40% пациентов через 4 года после опе­рации. Дисплазия была выявлена у 3 пациентов из 40, наблюдавшихся 30 лет. Есть сообщения о малигнизации в резервуаре.

Континентальную илеостомию следует рекомен­довать пациентам, которым не показаны пластиче­ские операции, или тем, у кого уже есть постоянно функционирующая илеостома, желающим улучшить свое качество жизни. Кроме технической возможно­сти выполнения континентальной илеостомии после неудачной проктоколэктомии, следует учитывать, что новое вмешательство может усугубить состояние пациента.

Пластическая проктоколэктомия с формированием резервуара из подвздошной кишки

Тактика полного удаления толстой кишки с со­хранением анального сфинктера была впервые под­робно описана Равичем (Ravitch) и Сабистоном (Sabiston). Прямой илеоанальный анастомоз был опробован несколькими хирургами, обзор функцио­нальных результатов был сделан Валентом (Valiente) и Бэконом (Bacon). Результаты были неудовлет­ворительными в основном из-за недержания и по­носов. Техника формирования илеоанального ана­стомоза с резервуаром из подвздошной кишки была разработана на собаках, но длительно на людях не применялась.

Внедрение в практику континентальной илеостомии показало, что функционирование тонкокишеч­ных резервуаров возможно и у человека, что побудило Паркса (Parks) и Николса (Nicholls), используя свою оригинальную методику эндоанальной анато­мической техники, разработать метод илеоанальной пластики с формированием подвздошного резервуара. Сообщают, что функциональный результат прямого илеоанального анастомоза может быть вполне удо­влетворительным, причем емкость неоректума обратно пропорциональна частоте испражнений и мало зависит от того, был ли последний сформирован прямо из подвздошной кишки, подвздошного ре­зервуара или резервуара из толстой кишки.

Показания

Единственная причина для выбора такой опера­ции — желание избежать постоянной илеостомы. Традиционная проктоколэктомия дает отличные ре­зультаты, за исключением этого. Показания можно разделить на медицинские и индивидуальные. При тяжелом течении колита в любом случае изначально выполняют колэктомию. Если операция делается по поводу раковой опухоли, во внимание принимают, проводили ли предварительную лучевую и химио­терапию, имели ли место предыдущие экстирпации или резекции прямой кишки, как лучше соблюсти условия абластики. Операция не показана пациентам с диссеминацией.

Анальный сфинктер должен быть без каких-либо отклонений. Низкое давление сжатия до операции может обернуться утечкой кала после. Тем не менее нет однозначного ответа, может ли дооперационная манометрия помочь предсказать частоту дефекации. Манометрию следует выполнять только в том случае, если клиническое обследование не дает ответа о функции сфинктера.

В некоторых сложных клинических ситуациях по­казания для пластической проктоколэктомии сомни­тельны.

Частота осложнений, функциональные результа­ты, связь с возрастом в педиатрической практике по­казаны в ряде исследований. Общее состоя­ние здоровья и качество жизни наиболее прибли­жены к здоровым детям у тех пациентов, у которых функционирует резервуар. Однако фертильность у женщин после пластической проктоколэктомии снижена (см. ниже). Поэтому решение необходимо обязательно обсудить с пациентами и родителями.

В настоящий момент очевидно, что недержа­ние, обычно несущественное, чаще развива­ется у пациентов старше 45 лет.

Тем не менее пожилой возраст не является проти­вопоказанием и решение для каждого пациента должно приниматься индивидуально, основываясь, в первую очередь, на оценке функции сфинктера.

Исходя из опытных данных, у пациентов с болез­нью Крона лечение чаще оказывается неуспешным, чем в остальной популяции (табл. 8-4), поэтому бо­лезнь Крона расценивают как противопоказание к пластической проктоколэктомии. Несмотря на это есть сообщение о наблюдении за группой пациен­тов, у которых за 19 лет частота развития тяжелых осложнений составила 10%. У этих пациен­тов вовлеченность толстой кишки сочеталась с по­вреждением тонкой и анальными нарушениями.

В крупном исследовании, проводившемся примерно за такой же период, безуспешность лечения зарегистрирована при язвенном ко­лите в 10% случаев, а при болезни Крона — в 50%. Отсюда следует, что отбирать пациентов с болезнью Крона для такой опе­рации следует очень тщательно.

Неопределенный колит. Неопределенный колит без рентгенологических или клинических данных за бо­лезнь Крона обычно ведет себя как язвенный колит. Частота неудачных исходов в крупном исследовании со сроком наблюдения 10 лет и более составила 10%. Осложнения и функциональные результаты также сходны с таковыми при язвенном колите.

Пациентам с неопределенным колитом в обязатель­ном порядке надо проводить рентгенологическое об­следование тонкой кишки и выявление перенесен­ных или имеющихся заболеваний ануса.Склерозирующий холангит. У пациентов со склерозирующим холангитом заболеваемость резервуар- ным илеитом после пластической проктоколэктомии увеличена вдвое. Если противопоказаний нет, пациента следует тщательно обследовать. До опера­ции обязательно проводится исследование функции печени.

Предшествующая патология анальной зоны. При наличии в анамнезе патологии анальной зоны сле­дует заподозрить наличие болезни Крона. Наличие повреждения ануса на момент проведения операции увеличивает риск протекания анастомоза. Тща­тельный отбор пациентов с установленным диагнозом язвенного колита может дать удовлетворительный ре­зультат, но все же наличие патологии ануса увеличи­вает риск образования резервуарно-промежностных свищей и других поздних осложнений.

Фертильность. В 50% случаев после проведе­ния пластической проктоколэктомии наблю­дают снижение фертильности. Фертильность напрямую не связана с колэктомией. Большее значение в развитии бесплодия придают рассечению промежности. Забота о сохранении фертильности является одной из важнейших при кон­сультировании молодых женщин, желающих иметь детей. После обсуждения пациентка может предпо­честь операцию колэктомии с наложением илеостомы как оптимальный вариант для восстановления здоровья и сохранения фертильности. При этом пла­стическая проктоколэктомия откладывается на более поздний срок, подходящий для пациентки.

Предпочтения пациента. Личностный компонент очень важен. Если нет медицинских противопока­заний, пациент оказывается перед выбором между классической и пластической проктоколэктомией. В полной мере этот выбор может быть осуществлен только при откровенном обсуждении всех сложно­стей. Необходимо рассказать о частоте осложнений и неудач, об общем времени нетрудоспособности, ве­роятности развития резервуарного илеита и вероят­ных функциональных результатах. Совет ухаживаю­щей медсестры, стоматерапевта и группы поддержки могут быть очень полезными. Но, в конце концов, выбор остается за пациентом.

Техника оперативного вмешательства

Техника идентична технике классиче­ской проктоколэктомии до момента выделения пря­мой кишки. При этом производится мобилизация до аноректального соединения и кишечная трубка пересекается на этом уровне после предварительного промывания анального канала раствором антисеп­тика. Если предполагается использовать наложение скоб, лучше их накладывать на этом уровне попе­речно. Если предполагается наложение швов вруч­ную, кишечная трубка пересекается и формируется открытая прямокишечная культя. После удаления толстой кишки проводят рассечение брыжейки тон­кой кишки, добиваясь максимальной подвижности последней.

Рекомендуют выполнять пробные низведения вы­деленного участка тонкой кишки до уровня будущего ИРА. Если длина достаточная, формируют резервуар и накладывают анастомоз. Если же длины недоста­точно, следует пересечь те брыжеечные сосуды, кото­рые препятствуют низведению. К их выбору следует относиться осторожно, чтобы не вызвать ишемию.

Необходимо описать различные варианты форми­рования резервуара. Их предпочтительность опре­деляется способностью накапливать и удерживать каловые массы. Резервуар в форме двойной пет­ли легко сформировать ручными швами и степлером. Оригинальный трехпетельный резервуар часто приводит к сложностям с дефекацией, так как длина участка сегмента подвздошной кишки над резервуаром слишком мала. Четырехпетельный ре­зервуар  более вместителен по сравнению с 1-резервуаром, но в такой ситуации свободного участка подвздошной кишки не остается вообще. Чем больше вместительность, тем реже частота де­фекации.

Ведутся активные дебаты по поводу того, ка­кой метод наложения швов при проктокол- эктомии предпочтительнее: ручной шов или наложение скоб. В двух больших рандомизи­рованных исследованиях не было выявлено значительных различий при применении этих двух методик.

Ручное наложение швов позволяет максимально близко подойти к месту анастомоза и предотвра­щает возможное ущемление ректальной слизистой между швами. Хотя технически возможно наложе­ние скоб при введении степлера в просвет прямой кишки, применение обычного чрезбрюшинного наложения швов дает хороший результат при формировании анастомоза между идеальным резер­вуаром и прямой кишкой. Остаточное воспаление слизистой может быть причиной про­должающегося кровотечения, дискомфорта и не­держания кала. Вместительность резервуара может оказаться недостаточной, в связи с чем может иметь место учащенное испражнение малыми порциями. Даже если анастомоз выполнен на должном уров­не, миграция столбчатого эпителия в прямую кишку может вызвать кровотечение, анальный зуд и уча­щенное испражнение маленькими порциями кала. Так называемый «ленточный проктит» возникает у 10—15% пациентов со швом, выполненным степле­ром. Риск развития дисплазии в течение 16 мес с момента проведения операции составляет около 3%.

И ручное, и механическое наложение швов мо­жет производиться на уровне анального канала. Этот метод заявлен разработчиком, но не получил широкого распространения в клинической практике. Низведение тонкой кишки до уровня анального ка­нала приводит к чрезмерному натяжению тонкоки­шечной брыжейки, поэтому наложение скоб на уров­не аноректального соединения предпочтительно.

Недавно была проведена оценка кишечной POUCH-хирургии с использованием кишечного поуч-анастомоза (POUCH) в качестве точки отсчета. В адаптированной комбинации случаев соединен­ный металлическими скобками анастомоз, выпол­ненный стажерами, показал улучшение числа неудач POUCH-анастомозов за начальный тренировочный период из 23 случаев. Изучение анастомозов, выпол­ненных вручную, было сделано только для старшего состава, который достиг адекватных результатов за начальный период в 31 операцию. Хирург дол­жен владеть двумя этими методиками.

Большинство хирургов формируют проксимальную илеостому. Это позволяет уменьшить последствия развития тазовой инфекции и позволяет выйти из большой операции без функциональных нарушений, которые поначалу возможны. Тем не менее илеосто- ма может быть причиной патологических процесссов и будучи функционирующей, и будучи закрытой, и именно она становится причиной 20% осложнений. В рандомизированных исследованиях было показа­но, что операции, выполненные без илеостомы с отличными результатами, осложнялись инфекци­онным процессом в малом тазу так же часто (1:22), как и выполненные без илеостомии (1:23).

К сожалению, за все приходится платить свою цену. Так, у 10—20% пациентов приходится фор­мировать илеостому непосредственно в раннем по­слеоперационном периоде, иногда по неотложным показаниям. Клиницисту приходится делать выбор, балансируя между успешной одномоментной проце­дурой у большинства и потенциальной опасностью развития калового перитонита у меньшинства.

Результаты хирургического лечения язвенного колита

Неуспешный результат. Под таким результатом подразумевается исход, когда приходится удалять подвздошный резервуар и накладывать постоянную илеостому. Некоторые авторы относят сюда паци­ентов с дисфункцией, не оставляющей надежды на то, что илеостома будет когда-либо закрыта. В ран­них сообщениях о частоте неудач в течение года по­сле закрытия илеостомы данные колеблются от 5 до 15% (табл. 8-5). В настоящее время очевидно, что неудачные исходы в течение 15 лет с момента прове­дения операции возникают с такой же частотой. Причинами этого становятся тазовые ин­фекции (50%), нарушения функции (30%) и резерву- арный илеит (0-1%).

Удаление тонкокишечного резервуара — травма­тичная операция. Она увеличивает время заживле­ния промежностной раны у 30% пациентов.

Осложнения хирургического лечения язвенного колита

Частота сообщений об увеличении времени нетрудоспособности колеблется от 20 до 50% (табл. 8-7). Некоторые осложнения разрешают­ся самостоятельно, но иные требуют активного ме­дицинского вмешательства. Наиболее серьезным из них является тазовая инфекция, возникающая или из-за нарушений илеоанального анастомоза, или из- за воспаления гематомы, или из-за того и другого одновременно. Авторы могут иметь весьма различ­ные критерии диагностики тазовой инфекции, что объясняет значительные разбежки цифр в сообще­ниях об этом виде осложнений (от менее чем 5 до 20%). Клинически данное состояние характеризуется лихорадкой, которая развивается через несколько дней после операции. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется анатомический дефект или опухоль, которая указывает на наличие гемато­мы. Выделение свежей крови очень характерно для этой патологии. Исследование необходимо выпол­нять под анестезией и после очистки просвета пря­мой кишки.

Стриктура анастомоза требует активного вмешатель­ства. В 5—20% случаев развивается кишечная обструк­ция, требующая хирургического лечения, хотя в боль­шинстве случаев разрешение происходит спонтанно.

Резервуарно-вагинальный свищ (у мужчин воз­можно формирование резервуарно-промежностного свища) формируется в 5—10% случаев (от общего количества прооперированных женщин). Он может стать главной причиной неэффективности лечения. При маштабном анкетировании пациентов свищи были выявлены у 7,5%. Особенно плохие про­гнозы имеют пациентки с неопределенным колитом и болезнью Крона (в сравнении с язвенным коли­том риск развития свища в 1,4 и 2,2 раза больше, соответственно). Предшествующая патология ануса тоже увеличивает риск развития фистулы между ре­зервуаром и влагалищем. Существование перианаль- ного абсцесса или анального свища до формирова­ния тонкокишечного резервуара ассоциированы с 3,7- и 6-кратным увеличением риска возникновения резервуарно-вагинальной фистулы. В одном из со­общений указывается, что свищи развиваются при­мерно через 8 мес после закрытия илеостомы.

Функциональный результат. Частота дефекации колеблется от 4 до 7 раз в сутки, но у 20—30% паци­ентов частота стула составляет 8 и более. Неожидан­но, что большинство пациентов считают такие ре­зультаты вполне приемлемыми, так как недержание кала у них развивается не более чем в 5% случаев. Потребность в применении антидиарейных препа­ратов возникает у 20—50% пациентов. Со временем этот аспект функционирования улучшается.

Долгосрочные результаты хирургического лечения язвенного колита

Общее. При отсутствии хронических осложнений, таких, как инфекционное воспаление, общее состояние здоровья хорошее. Дефицит железа и витамина В12 спустя 2—3 года обнаруживают менее чем в 10% случаев, при этих состояниях возможна манифеста­ция анемии.

Морфологические изменения резервуара. Строение слизистой оболочки тонкой кишки при формирова­нии резервуара изменяется. Большинство ворсинча­тых клеток атрофируется. Это связано с критическим повышением бактериальной нагрузки в резервуаре. В норме содержание бактерий в терминальном от­деле подвздошной кишки составляет 10⁴— 10⁶ колониеобразующих единиц на грамм каловых масс. В подвздошном резервуаре содержание бактерий уве­личивается до 10¹⁰—10¹²с преобладанием анаэробов.Резервуарный илеит. У некоторых пациентов раз­вивается острое воспаление, которое сопровождает­ся частой дефекацией, поносом, недержанием кала и внекишечными проявлениями. Точная этиология неизвестна, но резервуарный илеит связан с первич­ным заболеванием. Он развивается при язвенном колите, но крайне редко при САП {familial adenoma­tous polyposis — FAP). Его чаще диагностируют у некурящих пациентов  и при наличии склеро- зирующего холангита. Специфический микроб­ный возбудитель не обнаружен, но положительный ответ на антибиотикотерапию и прием пробиотиков указывает на микробную этиологию данного ослож­нения у восприимчивых лиц. Это можно доказать, от vivo изучая миграцию полиморфноядерных лейкоци­тов.

Диагноз ставят на основании клинических, ми­кробиологических и патоморфологических исследо­ваний. Последние должны проводиться обязательно и подтверждать наличие острого воспаления. Тече­ние, как и в случае язвенного колита, в некоторых случаях проходит с эпизодами обострений, а в других случаях носит персистирующий характер. В послед­нем случае эффективность медицинского лечения незначительна, но, к счастью, персистирующее те­чение наблюдают только в 5% случаев проведенных пластических проктоколэктомии. Разработана клас­сификация степеней тяжести воспаления. Очевидно, что резервуарный илеит развивается вскоре после закрытия илеостомы. Нали­чие острого воспаления может приводить через не­сколько лет к возникновению дисплазии. Она была обнаружена у 3 из 87 пациентов, наблюдавшихся в течение 6 лет. Более длительные исследования в течение 12 и более лет показали, что в отдаленном периоде дисплазия возникает редко. Тем не менее в течение пяти лет после операции рекомендуется ре­гулярная эндоскопия с биопсией.

Лечение сводится к применению антибиотиков или противовоспалительных препаратов. Неоспори­ма роль 5-аминосалицилатов и глюкокортикоидов. Ингибиторы ксантинолоксидазы (аллопуринол) и
короткоцепочечных жирных кислот также применя­ют, но их эффективность не доказана. Антибактери­альные средства, включая метронидазол, ципрофлоксацин и аугментин, приводят к индукции ремиссии в 80% случаев.

Использование ежедневно пробиотика VSL3 в течение 9 мес приводит к улучшению у 85% пациентов по сравнению с группой контроля (0%). Правда, после прекращения терапии быстро возникает обострение.

Прием пробиотиков полезен и с профилактиче­ской целью. При неэффективности перорального приема метронидазола показано его местное введение. Длительный прием метронидазола не ре­комендуется из-за опасности развития перифериче­ской нейропатии.

Необходимость в удалении воспаленного резер­вуара возникает редко, примерно в 1—2% случаев. Степень дисфункции не связана с интенсивностью воспаления. После удаления пораженного воспале­нием резервуара на его месте формируют новый.

Карцинома. Есть несколько сообщений о воз­можности развития карциномы после выполнения пластической проктоколэктомии. Возможно, это связано с существовавшими предраковыми измене­ниями в прямой кишке или наличием ракового изменения в слизистой оболочке кишечника, из которых сформирован илеоанальный анастомоз. Возникновение рака возможно и в самом резервуа­ре, оно описано у пяти пациентов. Необходимо продолжить изучение данной проблемы.

Сохранение подвздошного резервуара

При угрозе неудачи лечения по причине развития инфекции или плохого функционирования возмож­но использование сохраняющих операций. Функцио­нальные нарушения должны быть тщательно изуче­ны с применением контрастной рентгенографии, в том числе эвакуационной резервуарографии, аналь­ной манометрии, резервуарной волюмметрии, МРТ и гистологического исследования материала. Даль­нейшие действия будут зависеть от установленного диагноза (блок 8-3).

Блок 8-3. Дифференциальная диагностика нарушения функций после пластической проктоколэктомии

Инфекционные

• Хронический тазовый абсцесс
• Свищ между резервуаром и брюшной полостью
• Резервуарно-вагинальный (промежностный) свищ Механические
• Частичная кишечная непроходимость
  • Перекрут в области илеостомы
  • Непроходимость над резервуаром
  • Другая локализация
  • Нарушение эвакуации из резервуара
    • Илеоанальная стриктура
    • В дистальном сегменте S-образного резервуара
    • Задержка в дистальном участке прямой кишки
    • Слабость сфинктера
    • Маленький объем резервуара Воспалительные
    • Резервуарный илеит
    • Воспаление сохраненного дистального участка прямой кишки
    • Болезнь Крона Функциональные

Мальабсорбция

Усиление моторики

Синдром короткого кишечника