Дивертикулез — обзор

Дивертикул — патологическое выпячивание полого органа наружу. Дивертикулы толстой, сигмовидной и прямой кишки являются, как правило, псевдодивертикулами – выпячивается только слизистая (мукоза и субмукоза). Они выпячиваются через отверстия в мышцах (не через всю стенку). Истинные дивертикулы (выпячивание всей стенки) встречаются в области слепой кишки.

Этиология

• болезнь цивилизации: бедная балластом пища, переедание, адипозитас (ожирение),
• хронические запоры (повышенная спастика)
• увеличивающаяся с возрастом слабость соединительной ткани.
• повышение риска возникновения дивертикулита: при лечении кортизоном или химиотерапии, супрессии иммунитета, трансплантации органов.

Патогенез

Предрасполагающими местами являются мышечные отверстия, через которые проходят сосуды (псевдодивертикулы). Локализация дивертикулеза: во всем желудочно-кишечном тракте, начиная с пищевода с возрастающей частотой; чаще всего в сигме (60-90%); в прямой кишке очень редко.

Недостаточное содержание в пище балластных веществ вызывает миостатическую контрактуру мышц (спастику), сегментарное повышение давления и выпячивание дивертикулов через отверстия в мышцах.

Клиническая классификация дивертикулеза:

Стадия 1: неосложненный острый или хронический дивертикулит консервативная терапия.

Стадия 2а: хронический рефрактерный к терапии дивертикулит Ф элект. on.

стадия 2b: дивертикупит с осложнениями (флегмона стенки кишечника, стеноз, фистула, прикрытая перфорация)

стадия 3: перфорация с перитонитом

Эпидемиология: предрасполагающий возраст: 60-80 пет (70-летние имеют в 70% случаем колон- или сигмадивертикулит). Дивертикулез – аппендицит стариков.

Симптомы

Дивертикулез не всегда имеет клинику, только застой остатков пищи в дивертикуле и воспаление дает дивертикулит с клиникой. Сигмадивертикулит: «левосторонний аппендицит» пожилых людей (симптоматика, схожая с ап­пендицитом в левой подвздошной области). Дивертикулит слепой кишки: клиника аппендицита при удаленном аппендиксе. Общие симптомы: боли, повышение температуры, тошнота, отсутствие аппетита. Все осложнения дивертикулеза выражаются клиникой острого живота.

Диагностика дивертикулеза

Анамнез, клиническое обследование (болезненность при пальпации).

Лабораторное обследование: (С-реактивный белок, лейкоцитоз, СОЭ)

Рентген: снимок брюшной полости (при перфорации в 50% случаев свободный воздух под диафрагмой)

Двойное контрастирование толсти кишки (контрастное вещество + воздух). Важно: при подозрении на перфорацию нужно введение в прямую кишку водорастворимого контрастного вещества, например, Peritrast.

Колоноскопия + биопсия для выяснения причины стеноза, исключения опухоли.

УЗИ и компьютерная томография для диф. диагностики: перидивертикулит или абсцесс.

При кровотечениях — ангиография.

Дифференциальная диагностика:

• раздраженная толстая кишка (Colon irritabele, терапия: пища богатая балластными веществами; медикаменты: спазмолитики, например, Mebeverin, Duspatal).
• рак (диф. диагностика сложна, особенно при стенозах — разрушенный рельеф слизистой).

Лечение

Консервативное лечение дивертикулеза: антибиотики, парентеральное питание до снижения температуры.

Оперативное лечение дивертикулеза показано при осложнениях, таких как перфорация с перитонитом и кишечная непроходимость; рецидивирующие воспаления; флегмоны стенки кишечника, стенозы; прикрытые перфорации. Проводится функциональное выключение кишечника с питательной терапией в течение 6-8 недель, затем элективная операция (кровотечение останавливается, как правило, самостоятельно). Перед операцией при дивертикулезе, если возможно, очищение кишечника, предоперационная антибиотико-профилактика (например, Ceftriaxon (Rocepin) + Metronidazol (Clont).

Двухэтапная операция при экстренных показаниях: резекция пораженного участка кишки и колостомия (Anus praeternaturalis) проксимального конца, слепое ушивание ректум или сигмовидной кишки или стомия прямой кишки, если остаточный конец достаточно длинен для вы­вода наружу).

Через 3 месяца повторная операция: закрытие колостомы и наложение реанастомоза на оба конца (возможно и лапароскопическим способом).

Очень редко при дивертикулезе необходима 3-этапная операция (экстренная операция):

1. Разгружающая колостомия.
2. Резекция пораженного участка и колостомия.
3. Наложение реанастомоза

Элективная операция (при рецидивирующем дивертикулезе в стадии ремиссии): резекция и реанастомозирование (как правило, в один этап; в настоящее время изучается возможность проведения экстренной операции в один этап).

Прогноз при дивертикулезе: летальность при элективных операциях 1-2%, при экстренных операциях (перфорация с перитони­том) 20%, при каловом перитоните до 50%.

Осложнения дивертикулеза:

• внутристеночные флегмоны (1-я стадия осложнений)
• свободная перфорация (в 40% случаев) — тяжелый (каловый) перитонит или прикрытая перфорация в ретроперитонеальном направлении с последующим абсцессом
• стенозы вследствие рубцовых изменений при хроническом воспалении — диф. диагностика с раком часто очень сложна
• кровотечения (часто незначительные, останавливаются спонтанно, редко в сигме, в остальной толстой кишке чаще)
• свищи: фистулы мочевого пузыря (симптомы: пневматурия, выделение кала с мочой, инфек­ции мочевыводящих путей), влагалища, тонкой кишки.
• дивертикулез часто в комбинации с грыжей пищевода и желчно-каменной болезнью (триада Saint)

Профилактика дивертикулеза: богатая шлаками пища, регуляция стула, снижение избыточного веса.