Лечение острого парапроктита

Радикальное лечение острого гнойного («банального») парапроктита только оперативное. Для большинства больных оперативная тактика достаточно четко отработана в прежние годы (А.Н.Рыжих и А.Г.Боброва, 1959; Л.У.Назаров, 1976; Н.М.Блинничев, 1978), и результаты операций при простых (интрасфинктерных) формах гнойников удовлетворительны, чего нельзя сказать о радикальном излечении т.н. экстрасфинктерных форм острого парапрок­тита.

Есть несколько важных деталей, изучение которых должно улучшить исходы хирургии сложных форм острого парапроктита. Продолжается, к примеру, обсуждение практически важной проблемы — как относиться к самопроизвольно вскрывшемуся парапроктиту? Как к абсцессу или как к сви­щу? Б.Сох с соавт. (1997) наблюдали 80 таких больных и указывают, что опери­ровать их радикально (в основном, по их мнению, лигатурным методом) можно только при установлении внутреннего отверстия абсцесса-свища, а это сделать нелегко. По нашим данным, когда абсцесс вскрывается самостоятельно под влиянием домашнего лечения, или когда гнойник вскрывают в поликлинике неполноценным разрезом-проколом, у большинства больных впоследствии формируется свищ прямой кишки. Но если больной поступает вскоре после самостоятельного вскрытия гнойника, когда имеется не полностью опорожнен­ная гнойная полость, то следует к нему относиться как к больному острым парапроктитом.

Все эти детали важны, но возвратимся к вышесказанным новым данным. Итак, по нашему убеждению, при любой локализации полости абсцесса основной гнойный ход, идущий из кишки в эту полость, не затрагивает наружный сфинк­тер заднего прохода или проходит только через часть его волокон. Инфекция из анальной крипты (чаще всего, как сказано выше, из задней) проходит из устья анальной железы по ее узкому извитому каналу либо кнутри от сфинкте­ра в подкожно-подслизистую клетчатку, либо, огибая наружный сфинктер и не затрагивая его основной мышечный каркас, распространяется на другие клетчаточные пространства — ишиоректальное, тазово-прямокишечное, ретроректальное. Основной гнойный ход, идущий из кишки в параректальную клетчатку, всегда, независимо от локализации самого абсцесса, проходит вне основной мышечной массы заднепроходного сфинктера. А это знначит, что у большинства больных, не опасаясь стойкого нарушения функции анального жома, можно одномоментно ликвидировать и абсцесс, и его источ­ник — внутреннее отверстие гнойника в прямой кишке — путем рассечения ме­диальной стенки абсцесса в просвет кишки через это внутреннее отверстие. Эта основная операция подробно описана. Она была изначально раз­работана для свищей прямой кишки, но и при большинстве форм острого парапроктита — подкожном, подкожно-посдлизистом и трансфинктерном гнойни­ках — она с успехом применяется и, как правило, приводит к стойкому излече­нию, т.к. ликвидируется внутреннее отверстие абсцесса. Найти это отверстие у этих групп больных несложно: из полости гнойника в кишку опытный оператор без труда проводит зонд или сомкнутый малый зажим Бильрота, по которому передняя стенка абсцесса рассекается в просвет кишки. При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и медиальная часть внутреннего анального сфинк­тера, что опасности для будущей запирательной функции сфинктера не пред­ставляет. Раньше мы после экономной некротомии и тщательной обработки перианальной раны перекисью водорода и иодом иногда ушивали ее дно узло­выми кетгутовыми швами, полагая, что даже если швы не удержат, все же рана сузится и заживет в более короткие сроки. Впоследствии, при анализе ближай­ших исходов операции с и без ушивания дна ран выяснилось, что наложение швов ничего не дает: сроки заживления ран оставались примерно такими же, а функция жома восстанавливалась полностью в обеих группах примерно через 2-3 недели после операции. Если при плановых операциях по поводу свищей прямой кишки такой же локализации ушивание дна раны приводит к явному снижению послеоперационного койко-дня, то при остром парапроктите этого не наблюдалось. Здесь мы касаемся одной из самых серьезных и до сих пор продолжающейся дискуссий о гнойной ране и способах ее лечения. В одной из прежних фундаментальных работ, остающейся, по нашему мнению, и сейчас основным руководством по лечению ран, в том числе гнойных ран (Раны и ра­невая инфекция, 1981), кратко сказано, что с широким внедрением антибиоти­ков, многие авторы подвергали хирургической обработке раны, образовавши­еся после вскрытия гнойного очага ( в том числе острого парапроктита) и за­канчивали операцию наложением первичных швов. По мнению авторов Цитируемой книги, хирургическая обработка гнойной раны в сочетании с пер­вичными швами «значительно сокращает сроки лечения острых гнойных хи­рургических заболеваний и улучшает функциональные и косметические резуль­таты, поскольку рана заживает линейным рубцом». Далее авторы сетуют, на то, что этот «несомненно прогрессивный» метод не получил всеобщего признания и большинство хирургов продолжали только вскрывать гнойник, часто не­адекватными разрезами-проколами, вводить в рану тампоны с тем или иным лекарственным препаратом и ждать, когда организм справится с развившей­ся инфекцией, а рана заживет вторичным натяжением . Мы принадлежим к этому большинству, правда с важной оговоркой: рана, раскрытая в просвет прямой кишки есть особая рана. Конечно, разрез при локальном гнойном очаге должен быть адекватным, но что касается тампонады раны, то она — при не­пременном условии хороших дренирующих свойств тампонов — обязательна. Мы, наряду с внедрением современных водорастворимых мазей, до сих пор с успехом применяем и мазь Вишневского (странно , что в цитируемой книге, вышедшей из клиники, основанной самим А.В.Вишневским, эта целебная масляно-бальзамическая повязка вообще не упоминается), и видим ее велико­лепные дренирующие свойства. Другое дело, о чем уже сказано выше, — тех­ника тампонады. Вместо рыхлого или даже тугого заполнения тампонами всей раны прямой кишки мы ныне оставляем в ней только узкую ленту с мазью, не мешающую процессу заживления и в то же время предохраняющую рану от постоянного инфицирования высоко вирулентной каловой флорой. Что же касается наложения первичных швов на перианальную рану, даже только на ее дно, то этого делать не следует: опыт показывает, что такие швы не ускоря­ют, а задерживают заживление, ибо часто инфицируются и их приходится снимать. Регулярные перевязки (в том числе после каждого стула) и ороше­ние таких открытых ран антисептиками ускоряют сроки и качество их зажив­ления.

При более редком варианте — самопроизвольном вскрытии подслизистого абсцесса не наружу, а в просвет анального канала — формируется т.н. непол­ный внутренний свищ, ликвидировать который легко тем же методом, рассекая снаружи полость бывшего гнойника (превращая неполный свищ в полный подкожно-подслизистый).

Таким образом, почти у 2/3 больных можно и нужно выполнять одномомен­тную операцию, стойко ликвидирующую заболевание. Остается много, почти треть, больных, у которых изначально полость гнойника располагается кнару­жи от сфинктера (высокий, экстрасфинктерный парапроктит). А.Н.Рыжих раз­работал для таких случаев специальную операцию — вскрытие и дренирование гнойника на промежности с отдельной трансанальной сфинктеротомией. Идея заключалась в том, что при временной иммобилизации сфинктера и отсутствии стула гнойный ход между стенкой анального канала и полостью гнойника на промежности должен зажить под влиянием регулярных антисептических про­мываний и тампонады с маслянобальзамической мазью Вишневского. При дву­стороннем (подковообразном) остром парапроктите такую трансанальную сфинктеротомию предлагалось делать отсроченно, по заживлении основного гной­ного хода (дуги подковы). В части случаев так оно и происходило, но почти всегда оставалась недостаточность сфинктера, подчас не менее тягостная чем свищ прямой кишки, и лечение этого осложнения является трудным делом. Поэтому впоследствии многие проктологи модифицировали эту операцию, дру­гие отказались от нее, предпочитая оперировать в холодном периоде, т.е. пос­ле образования прямокишечного свища. Проблема до сих пор активно обсуж­дается. Наибольшие по числу данные последнего времени опубликованы из Государственного научного центра колопроктологии (Э.Э.Болквадзе, 1998). У 342 больных, наблюдавшихся в течение 10 лет (1986-1996), т.е., у каждого тре­тьего пациента с острым парапроктитом, абсцесс был рецидивирующим и ос­новной гнойный ход из кишки в полость гнойника проходил, по мнению автора, экстрасфинктерно. Проведено 3 вида операций — вскрытие абсцесса с отсро­ченной пластикой внутреннего отверстия гнойника в анальном канале, лига­турный метод ликвидации внутреннего отверстия абсцесса и (всего у 6 боль­ных) вскрытие абсцесса с отсроченным рассечением гнойного хода в просвет кишки и с ушиванием сфинктера. Из 109 больных, длительно прослеженных, рецидив острого парапроктита возник у 5 больных (4,5%), свищ сформировал­ся у 8 (7,3% ) и анальная недостаточность зафиксирована еще у 8 больных. Общие неудовлетворительные результаты лечения составили 19,2%, что нельзя признать на сегодня успехом. Раньше в этой же клинике (А.М.Коплатадзе, Ю.А.Бондарев, 1994) были опубликованы результаты операций у 20 больных, которым проводили пункцию гнойника, определяя его внутреннее отверстие, затем разрез абсцесса и отдельное трансанальное иссечение внутреннего от­верстия треугольным лоскутом по типу криптэктомии, что было предложено ранее Л.У.Назаровым. У одного больного возник рецидив и, судя по дальней­шим публикациям, эта методика была оставлена. Л.У.Назаров с соавт. (1994) подытожили результаты операций у 1062 больных, применяя при эсктрасфинктерных гнойниках примерно ту же схему, но с отсроченным рассечением (на 2-й послеоперационный день) внутреннего отверстия или с проведением че­рез него лигатуры. Такие же методы применяли Л.Г.Гощицкий с соавт. (1994) и Э.Б.Акопян с соавт. (1996). Некоторые новшества, например, применение озонотерапии при лечении острого парапроктита предлагают Н. В.Мун с со­авт. (2000), Ю.А.Пархисенко и Р.В.Попов (2000), но это может быть исполь­зовано только как дополнение к той или иной радикальной операции. В зару­бежной литературе последних лет данные примерно такие же. Применяется и лигатурный метод  и простое вскрытие абс­цесса (А. Бато, 1998), причем ав­торы указывают на неадекватность этих методов при высоких гнойниках и на значительную частоту рецидивов или анальной недостаточности после таких операций. Можно было говорить, что до сих пор удовлетворительной по всем параметрам радикальной операции при сложных экстрасфинктерных формах острого парапроктита нет.

Вариант радикальной операции при таких формах острого парапроктита, как уже сказано выше, был разработан еще в конце 70-х годов в нашей кли­нике И.М.Альфом, и она применяется нами у подавляющего большинства больных с высокими экстрасфинктерными формами острого парапроктита. Всего в нашей клинике накоплен опыт хирургического лечения более 20 000 больных острым или острорецидивирующим парапроктитом, в среднем, выполняется 640-650 операций в год. Мы специально проанализировали ре­зультаты 634 радикальных операций по поводу острого парапроктита за 2001 год

Итак, у 2/3 всех больных можно стойко излечить острый парапроктит, одно­моментно или отсрочено ликвидировав его внутреннее отверстие путем рассе­чения гнойника в просвет кишки или с помощью Т-образного разреза,т.е. рас­сечения медиальной стенки абсцесса в просвет кишки. В последнем случае тех­ника операции сравнительно проста. Под наркозом вертикальным разрезом над центром флюктуации широко вскрывают абсцесс, разъединяют в нем все гной­ные перемычки, объединяя в общую рану «дочерние» мелкие гнойники и ин­фильтраты. Рану тщательно обрабатывают перекисью водорода, слабым йодом и временно тампонируют. Двупальцевым исследованием определяют на меди­альной стенке разреза гнойный ход и вводят в него со стороны раны сомкну­тый кривой зажим Микулича или, в более легких случаях, желобоватый зонд , который выводят в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие гнойни­ка. По такому проводнику рассекают в просвет кишки переднюю стен­ку абсцесса вместе с остатком гнойного хода, ликвидируя тем самым внутреннее отверстие абсцесса. Образуется Т-образная рана, медиальная часть которой рассечена в просвет кишки. Выполняют криптэктомию — экономное иссечение пораженной анальной крипты. Эту операцию, в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, можно выполнять одномоментно или, примерно у 20% больных, отсрочено, в среднем через 1-2 недели после вскры­тия гнойника, когда внутреннее его отверстие в анальном канале можно опре­делить. Казалось бы, и об этом уже говорилось выше, опытный проктолог, даже не прибегая к специальным методам маркировки полости абсцесса с виталь­ной краской, может определить внутреннее отверстие гнойника. На самом деле это не так. Во-первых, в отделение неотложной проктологии, где никакого от­бора больных нет, в большинстве случаев попадают больные с запущенными формами острого парапроктита. В наших наблюдениях очень часто больные поступали через 10 и более дней от начала заболевания, до этого к врачам не обращались и лечились дома, в основном, местными тепловыми процедурами или самостоятельно применяли безрецептурные антибиотики, что способствовало иногда даже распространению гнойного процесса или торпидному его тече­нию. Так, у больного М., 42 лет боли в области заднего прохода начались около месяца назад, к врачу не обращался (больной без постоянного места жительства, пробавляется случайными заработками, пьет, ночует в разрушенных зданиях) и не лечился, При поступлении состояние тяжелое, в анамнезе туберкулез легких (по словам больного, с учета снят). Местно: большой, 12х6хбсм, мало болезнен­ный инфильтрат слева от ануса, с переходом на ткань мошонки. В центре ин­фильтрата намечается размягчение. При ректальном исследовании левая и зад­няя стенки анального канала уплотнены и слегка болезнены, определить внут­реннее отверстие парапроктита невозможно. В таких условиях (а таких больных много) рассечение гнойников, даже подкожных, в просвет прямой кишки де­лать нельзя, ибо нет никакой уверенности, что вы ликвидируете истинную связь абсцесса с ректальными криптами. В других случаях, особенно при рецидиви­рующих гнойниках, внутреннее отверстие парапроктита запаяно в плотные руб­цы, иссечение которых было бы опасно для дальнейшей функции жома. В при­мер можно привести больного И. 38 лет, ранее неоднократно оперированного по поводу острого прарапроктита по месту жительства . Судя по местным изме­нениям, а именно, плотным рубцам в области правой стенки заднего прохода и уже имеющейся недостаточности ануса (больной не сжимает введенный па­лец) — предыдущие операции были «радикальными», но безуспешными. В цен­тре рубцово измененных тканей определялся небольшой, 5×3 см, инфильтрат с флюктуацией в центре и точечный свищ при зондировании и маркировке ко­торого краска и зонд в просвет кишки не проходят. В таких случаях также не следует стремиться вскрывать гнойник в просвет кишки, ибо в подобных ос­ложненных обстоятельствах, неадекватно форсируя зондирование, легко сде­лать ложный ход и, кроме того, рассечение рубцов в просвет кишки приводит к еще более выраженной анальной недостаточности, корригировать которую впоследствии очень трудно.

Еще один вариант острого парапроктита, при кото­ром мы не рекомендуем одномоментно ликвидировать внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале — подковообразные гнойники. Эта форма пара­проктита часто возникает при поздних обращениях к врачу, особенно у пожилых больных. Так, у больного Н., 67 лет в течение 2 недель были упорные боли в области заднего прохода, усиливавшиеся во время и после дефекации. К вра­чу не обращался до тех пор, пока не появилась высокая температура тела, об­щая слабость, ознобы. При поступлении состояние больного тяжелое, темпера­тура 39,8°,тахикардия, лейкоцитоз крови 18000 с резким сдвигом формулы вле­во, СОЭ 21 мм/ч. Местно: кожа вокруг ануса почти не изменена, пальцевое исследование слегка болезненно, больше по задней стенке, но четкого внут­реннего отверстия нет. В 4 см справа от ануса лишь при толчке пальцами боль­ной ощущает боль в глубине таза. Именно такая стертая местная картина ха­рактерна для высокого ишиоректального парапроктита, о чем предупреждали старые авторы. Под внутривенным наркозом выполнен вертикальный разрез над болезненным участком. В подкожной клетчатке гноя нет, но после тупого раздвигания волокон правого леватора сомкнутым длинным зажимом вскрыта гнойная полость в ишиоректальном пространстве и выделился зловонный гной, При ревизии раны оказалось, что гнойник под кишкой («задняя подкова») пере­ходит на другую сторону, где выполнен апертурный разрез. В работах А.Н.Рыжиха в таких случаях рекомендовалась одномоментная или отсроченная задняя дозированная сфинктеротомия для ликвидации внутреннего отверстия такого подковообразного парапроктита. Мы в настоящее время такое вмешательство не рекомендуем, так же как не рекомендуем и проведение лигатуры. Обе эти манипуляции, по нашему опыту, опасны для будущей функции сфинктера. Это, как теперь ясно, довольно редкий вариант и лучше в таких случаях ограничить­ся широким вскрытием и санацией гнойных полостей и предупредить больного о возможном формировании свища. В каждом году в нашу клинику по скорой помощи доставляют 5-6 больных с самыми тяжелыми и запущенными (диагноз на 20-25 день) формами двустороннего парапроктита, при которых гнойное расплавление параректальной клетчатки настолько обширно, что прямая киш­ка как бы окружена гнойной муфтой. Мы называем такое поражение «панпарапроктит», причем, как ни странно, даже в таких тяжелых случаях мышечно- сухожильный каркас заднепроходного сфинктера остается почти неповрежден­ным и иногда даже удается определить внутреннее отверстие гнойника, располагающееся, как всегда, в одной из анальных крипт. Понятно, что у этих больных лучше на первом этапе только широко вскрыть гнойники с обеих сто­рон от ануса. Такая же тактика предпочтительна у пожилых больных с тяжелы­ми сопутствующими заболеваниями, о чем подробнее ниже. В целом, таких больных около 8%, и им лучше просто вскрывать гнойники и впоследствии, при формировании свища прямой кишки, оперировать их в пла­новом порядке. Свищ формируется в таких случаях не всегда, но все же у боль­шинства больных он остается или через какое-то время (от недель до несколь­ких лет) возникает рецидив парапроктита, причем абсцесс может локализо­ваться как на прежнем месте, так и в другой параректальной зоне, но внутреннее отверстие, как правило, будет на том же месте, что и при первой атаке. У детей при простом вскрытии и адекватном дренировании острого параректального абсцесса свищи и рецидивы сравнительно редки (А.И.Ленюшкин, 1990), но у взрослых больных эти осложнения острого парапроктита типичны. Повторяем: во всех случаях подкожной, подкожно-подслизистой и чрессфинктерной лока­лизации абсцесса можно рассечь его в просвет анального канала через внут­реннее отверстие гнойника, чем достигается радикальное излечение. Но и при экстрасфинктерных локализациях полости абсцесса основной гнойный ход про­ходит вне мышечного каркаса анального жома и потому можно рассекать этот гнойный ход и саму полость гнойника в просвет кишки. Опытный проктолог может и должен сразу после вскрытия гнойника ревизовать его полость, разру­шив пальцем гнойные перемычки, определить его объем, распространенность и отношение к сфинктеру. Опыт хирурга и адекватное общее обезболивание с релаксацией сфинктера — вот главные условия для выбора дальнейшей тактики.

Во-вторых, что очень важно, — нельзя ушивать дно раны, рассеченной в про­свет кишки. Мнение о том, что такие швы хотя бы частично сузят рану, мы опро­вергаем. Опыт свидетельствует, что швы, в том числе кетгутовые, становятся инородным телом, их приходится удалять и проводить дополнительные мани­пуляции по очищению раны. Намного важнее — подчеркиваем еще раз — пра­вильно тампонировать такие раны. В отличие от прежних лет, когда предлага­лось тампонировать их почти туго, искусственно задерживать стул и не менять повязку с мазью Вишнневского первые 2 дня, мы вводим в рану тонкую ленту- турунду с этой же или с современной водорастворимой мазью (левосин, левомиколь) и удаляем ее на следующий день, после чего перевязки состоят в обра­ботке раны антисептиками и мазью, без оставления в ней даже тонкой ленты. Стул у больных, как сказано выше, мы не задерживаем, а на второй-третий пос­леоперационный день назначаем очистительную клизму и перевязываем боль­ного после каждого стула ( и сидячей ванны). Такая тактика в подавляющем большинстве случаев дает возможность этой группе больных быстро,уже к вто­рой-третьей самостоятельной дефекации частично удерживать каловые мас­сы, а к времени выписки (в среднем, через 10 дней ) полностью контролиро­вать дефекацию. Небольшая анальная недостаточность — неудержание газов или стрессового жидкого стула — остается в течение 2-3 недель (иногда 2- 3 месяцев), о чем больных необходимо предупредить. Опыт последних 5 лет, в течение которых было выполнено более 1500 таких операций с описанным послеоперационным лечением ран, рассеченных в просвет прямой кишки, од­нозначно свидетельствует о полной адекватности этой тактики.

Это новое положение в хирургии сложных форм острого парапроктита. Оно логично вытекает из классических представлений о патогенезе заболевания. Оно обосновано теоретически и мы убеждены в адекватности и безопасности этого варианта операции. В прежние годы мы при особо крупных гнойниках практиковали 2 разреза — один большой для вскрытия и дренирования гной­ной полости и второй отдельный треугольный вблизи края ануса для рассече­ния передней стенки гнойника и гнойного хода в просвет кишки. Впоследствии мы от этого отказались по двум причинам. Во-первых, часто трудно точно опре­делить и «перехватить» в гнойной ране дистальную часть гнойного хода, а во-вторых, проксимальный остаток этого хода в ране, несмотря на все антисепти­ческие манипуляции, часто являлся источником рецидива нагноения раны и образования свища. Поэтому мы рассекаем линейно часть медиальной стенки гнойника в просвет кишки, будучи уверенными в том, что в этот разрез входит гнойный ход. Каких-либо четких ориентиров определения этого остатка хода нет; за многолетнюю практику мы убедились, что и пункция абсцесса с введе­нием в его полость витальной краски, и абсцессография, и ультразвуковое ис­следование в остром периоде не помогают в определении этого хода. В то же время опытный проктолог, постоянно оперирующий таких больных, обнару­живает этот ход без особого труда и по наличию самого отверстия, и по явной местной инфильтрации тканей, и, наконец, по ощущениям, которые приходят только с опытом. Поэтому результаты хирургии сложных форм острого парапроктита у разных авторов колеблются в широких пределах. Мы убеждены, что больных любыми формами острого парапроктита следует оперировать только в специализированных ургентных проктологических стационарах, где накапли­вается индивидуальный опыт операторов, от которого и зависят во многом ре­зультаты лечения этого страдания.

Примеров удовлетворительных исходов этой операции у нас более чем дос­таточно. Приведем типичное наблюдение.

Больной В.,36 лет поступил с жалобами на боли в области заднего прохода. Заболел впервые, неделю назад. Со стороны внутренних органов без патологи­ческих изменений. Местно: в области задней полуокружности ануса болезнен­ный и флюктуирующий инфильтрат размерами 10×4см. Пальцевое исследова­ние прямой кишки резко болезненно и определяется уплотнение всей задней стенки прямой кишки. Абсцесс вскрыт и обследован — его полость уходит в правое ишиоректальное пространство. После эвакуации гноя выяснилось,что на медиальной стенке абсцесса можно обнаружить гнойный ход, идущий к пря­мой кишке. Пуговчатый зонд легко прошел в этот ход и через него в заднюю стенку анального канала. По зонду участок стенки абсцесса рассечен в просвет прямой кишки. Ишиоректальная рана рыхло тампонирована с водораствори­мой мазью, а в дистальную рану введена тонкая лента с той же мазью. После­операционный период гладкий, самостоятельный стул на 2-й послеоперацион­ный день. Больной выписан через 11 дней в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через месяц. Жалоб нет, стул удерживает полностью. Рана справа от ануса чистая, почти зажила, а рана после рассечения гнойного хода в просвет кишки на глаз почти не определяется, а при пальпации это тонкий безболез­ненный рубец. Сфинктерометрия через месяц: тонус 350, волевое сокращение 160 г — недостаточность 1 степени, которую больной субъективно совершенно не ощущает.

Еще пример. Больной М. 63 лет, поступил с жалобами на боли в области заднего прохода. Болен 4 дня, лечится у уролога по поводу аденомы простаты. При обследовании особых изменений со стороны внутренних органов нет. St.localis: слева и сзади от ануса большой (12x5x2 см) инфильтрате размягче­нием в центре. Per rectum: исследование слегка болезнено, предстательная же­леза увеличена, тестоватой консистенции, но без признаков нагноения. Задняя стенка анального канала болезнена и несколько уплотнена, но внутреннее от­верстие парапроктита не определяется. Абсцесс вскрыт, полость его распола­гается в ишиоректальной клетчатке и под кишкой переходит на правую сторо­ну, где выполнена контрапертура. Основной абсцесс обработан перекисью во­дорода, полость осушена и на нижней части медиальной стенки гнойника обнаружен гнойный ход, идущий вне сфинктера и свободно при зондировании проникающий в заднюю, расширенную и глубокую крипту анального канала. Этот ход рассечен по зонду в просвет прямой кишки. Послеоперационный пе­риод гладкий, рана постепенно сузилась, стул самостоятельный, плотные кало­вые массы больной удерживает. Выписан в удовлетворительном состоянии че­рез 15 дней, осмотрен через месяц. Жалоб нет, рана слева от ануса почти зажи­ла а ее дистальная часть, рассеченная в просвет кишки, выглядит как тонкий Рубец. При направленном опросе выяснено, что после стула еще остается влаж­ность в области раны, иногда больной не удерживает газы. При повторном ос­мотре еще через месяц никаких жалоб нет, функция сфинктера субъективно не нарушена. Сфинктерометрия через 1,5 месяца: тонус 310, волевое сокращение 120 г. Приведенный пример показывает, что даже при подковообразных пара- проктитах рассечение дистального (основного) гнойного хода одной из ран в просвет кишки является радикальным методом, и функция сфинктера объек­тивно нарушается временно и не больше чем после вскрытия в просвет кишки одиночных подкожно-подслизистых или интрасфинктерных абсцессов.

Остановимся кратко на современных методах определения функции аналь­ного сфинктера. Эта важная часть физиологии мышечного каркаса прямой кишки представлена в литературе очень подробно и, на наш взгляд, повторяем, лучше всего в книге «Колопроктология и тазовое дно» (1985). Здесь описаны все со­временные методики: ректальная манометрия (баллонография), миография, дефекационная проктография для определения величины аноректального угла (в норме он 70-100° и увеличивается при анальной недостаточности), измере­ние степени опущения тазового дна (в норме не больше 3-4 см), изучение ла­тентного периода стимуляции срамного нерва ( в норме от 1,8 до 2,0 миллисек), исследование анального рефлекса и др. Такие тонкие методики необходимы для научных исследований у пла­новых больных ( с их информированного письменного согласия) или у добро­вольцев ( с разрешения специального этического комитета), а для практичес­ких целей вполне достаточно сфинктерометрии. Имеется много моделей сфинктерометров, мы, в частности, много лет с успехом пользуемся браншевым прибором, сконструированным Л.С.Гельфенбейном с соавторами в клинике проф. Рыжиха в 60-х годах прошлого столетия. Бранши прибора вводят по го­ризонтальной и затем по вертикальной линии в анальный канала и измеряют тонус сфинктера в покое и волевое сокращение. Для здорового мужчины эти показатели, в среднем, 427 и 196 г (суммарно 623 г), а для женщины соответ­ственно 387 и 176 г (563 г). Обычно после рассечения абсцесса в просвет киш­ки проходит определенное время — до 1-2 месяцев — до полного восстановле­ния функции жома. В этот период назначают специальную гимнастику сфинк­тера, рекомендуют диету для профилактики поносов. Следует учесть, что субъективные ощущения больных после таких операций, а именно удержива­ние жидкого кала и газов, являются важнейшими в оценке операции. Жалобы больных на анальную недостаточность — первый и главный критерий неэффек­тивности операции. Конечно, многое зависит от предоперационного статуса — ранее перенесенных неудачных вмешательств на прямой кишке, предыдущих трудных родов, от конституциональных характеристик пациента. Учитывая, что перед операцией по поводу острого парапроктита, как мы неоднократно под­черкивали выше, состояние сфинктера можно определить только с помощью пальцевого исследования, которое, понятно, не дает точных данных, необходи­мо предупреждать больных группы высокого риска с уже имеющейся послеопе­рационной анальной недостаточностью (см. выше) о возможном временном ос­лаблении функции держания. Еще раз повторяем, что при описываемых нами операциях, в том числе рассечении абсцесса в просвет кишки даже при высоких формах острого парапроктита, функция жома страдает не больше чем после вскры­тия интрасфинктерных гнойников.

Только за 2001 год эта операция выполнена у 168 боль­ных, т.е. практически мы в последнее время более чем у 80% больных острым парапроктитом выполняем одну из трех радикальных операций с одномомент­ной или отсроченой ликвидацией внутреннего отверстия гнойника, и ближай­шие их исходы нас и больных вполне устраивают. У б-ной П. 43 лет в течение 3 недель были нарастающие по интенсивности боли в прямой кишке,усиливав­шиеся при дефекации. В анамнезе врожденный порок сердца с коарктацией аорты и стенозом устья легочной артерии. При поступлении состояние средней тяжести, высокая лихорадка, декомпенсации сердечной деятельности нет. Местно: Слева от ануса флюктуирующий инфильтрат размерами 8x4x6 см, с пере­ходом на противоположную сторону над кишкой. При осторожном ректальном исследовании, которое, как всегда в таких случаях, очень болезненно и мало информативно, вся передняя полуокружность анального канала уплотнена, но точно локализовать наиболее болезненный участок не удается. При влагалищ­ном исследовании, которое в таких случаях обязательно, ректовагинальная перегородка утолщена, но без явных воспалительных фокусов. Отметим, что бимануальное — ректальное и влагалищное — исследование необходимо вы­полнять у женщин с передним парапроктитом, чтобы отдифференцировать его от редкого, но возможного нагноения кисты ректовагинальной перегородки и от гнойного бартолинита. Диагностирован передний ишиоректальный передний острый парапроктит. Гнойник слева вскрыт вертикальным разрезом и обнаруже­но, что кроме перехода воспалительного процесса на правую сторону, имеется еще гнойный затек на левую ягодицу. Полости гнойников широко вскрыты, вы­делилось до 350 мл гноя, раны обработаны перекисью водорода и рыхло там­понированы с мазью Вишневского. В течение 15 дней проводилось интенсив­ное местное лечение, инфузионная и антибактериальная терапия. Состояние больной улучшилось и через 16 дней после первой операции выполнено эко­номное рассечение раны справа от ануса в просвет кишки через внутреннее отверстие парапроктита в передней анальной крипте, которое к этому времени уже можно было определить. Перед этим было совершенно ясно, что основной гнойный ход проходит кнутри от сфинктера и его рассечение никакой опасно­сти не представляет. Через 10 дней после этой манипуляции больная в удов­летворительном состоянии выписана. При осмотре через месяц больная жалоб не предъявляла, но объективно, по данным сфинктерометрии, у нее имеется 1- 2 степень слабости сфинктера заднего прохода. Даны рекомендации по выпол­нению специальной гимнастики сфинктера, по профилактике поносов и метео­ризма.

Иногда такие распространенные гнойники возникают в более короткие сро­ки и у соматически сохранных молодых больных. Так, у б-ного П.33 лет три дня назад возникли сильные боли в заднем проходе. Раньше ничем не болел. При поступлении слева от ануса большой , 10-12 см, размягчающийся и резко бо­лезненный инфильтрат. Per rectum: не удается определить не только внутрен­нее отверстие абсцесса, но даже и «заинтересованную» стенку кишки, ибо ис­следование резко болезненно по всей окружности ануса. Абсцесс вскрыт, при­чем оказалось, что гнойник распространяется на подкожную клетчатку почти всей нижней поверхности левого бедра и прилежит к задней стенке анального канала, но точно определить гнойный ход снова не удается. Гнойник вскрыт, широко дренирован и открытое лечение раны проводилось в течение 11 дней, после чего четко определялось внутреннее отверстие абсцесса в зад­ней стенке анального канала и произведено рассечение гнойного хода, шедше­го подкожно в просвет кишки. Выздоровление. Иногда гнойное расплавление при остром парапроктите распространяется и на ткани мошонки, так что возникают предположения о гангрене Фурнье. Случаи этого тяжелого ана­эробного процесса неясной этиологии до сих пор описываются в литературе. M.Basoglu et al. (1997) приводят 12 наблюдений гангрены Фурнье, в том числе у 6 больных процесс возник на фоне воспалительных поражений прямой киш­ки, у 4 при различной урологической патологии и у двух больных после травмы промежности. Флора ран была представлена StafUlococcus aureus и Escherichia Coli. Интенсивное общее лечение и антибиотики широко спектра последних поколений привели к выздоровлению всех больных. В нашем наблюдении флора раны была гнойная, не анаэробная; после местного лечения рана очистилась и стало ясно, что это задний чрессфинктерный парапроктит. Выполнено отсро­ченное рассечение медиальной стенки раны в просвет кишки. Послеопераци­онный период гладкий, выписан через 18 дней (через 5 дней после второй опе­рации). Эти и другие типичные примеры указывают на возможность выполне­ния отсроченных операций для радикального излечения распространенных форм острого парапроктита. Что касается осложнений радикальной хирургии острого парапроктита, то чаще всего они возникают при гнойных затеках типа «песочных часов», при которых во время операции можно не заметить узкую перемычку между гнойниками и тогда после операции остается высокая лихо­радка и боли в глубине раны. При повторной ревизии ран, как правило, такой затек обнаруживают и опорожняют.

Таким образом, сохраняя все принципы хирургического лечения острого па­рапроктита, постулированные в клинике А.Н.Рыжих, мы предлагаем их вариан­ты, исключающие необходимость трансанальной сфинктеротомии или лигатур­ного рассечения полости абсцесса в просвет прямой кишки. Если при хрони­ческой, свищевой форме парапроктита эти методики в общем адекватны и приводят к успеху, то в условиях распространенного гнойного процесса с рас­плавлением и некрозом тканей, в том числе во многих случаях и мышечных элементов сфинктера заднего прохода, трансанальная сфинктеротомия и, тем более, лигатура могут привести к стойкой анальной недостаточности. Итак, при­мерно у 30% больных острым парапроктитом абсцесс локализуется в подкож- но-подслизистой перианальной клетчатке или захватывает лишь часть волокон внутреннего сфинктера, и в этих случаях мы, как и в прошлые годы, рассекаем медиальную стенку гнойника в просвет кишки через внутреннее его отверстие. Но в последние годы мы и в других случаях, при высоких, сложных формах острого парапроктита, выполняем описанные выше варианты радикальной опе­рации. Такая тактика, проводимая нами в течение последних 30 лет, свидетель­ствует, что отдаленные осложнения типа стойкой анальной недостаточности, требующие отсроченной анальной пластики, исключительно редки. При пер­вичном остром парапроктите таких осложненй мы вообще не наблюдали, а у больных с рецидивными формами болезни, особенно после предыдущих не­удачных попыток радикальных вмешательств, частота таких осложнений не боль­ше чем после любых других, в том числе сложных пластических операций на заднем проходе. При выписке мы даем больным указания о диете, о профилак­тике поносов, необходимости специальной анальной гимнастики, о необходи­мых правилах туалета после дефекации и применения прокладок. Все эти со­веты и манипуляции, выполняемые в течение 1-2 месяцев после операции, дают вполне удовлетворительный результат. Остается груп­па, не больше 8%, больных, которым не следует пытаться сразу или даже отсро­чено ликвидировать внутреннее отверстие парапроктита. Это, как уже говори­лось, больные с запущенными формами процесса,у которых невозможно опре­делить внутреннее отверстие гнойника в анальном канале. Не следует в таких случаях пытаться насильственно зондом или другим инструментом пройти из раны в просвет кишки; в большинстве случаев это будет ложный ход, рассекая который в просвет анального канала, хирург не добьется стойкого излечения парапроктита, ибо истинное внутреннее отверстие абсцесса остается не сани­рованным. Именно у этих больных наиболее высок риск формирования свища прямой кишки или рецидивов парапроктита.