Лечение болезней печени

Основная цель лечения болезней печени заключается в следующем:

• лечить основное заболевание, если это возможно;
• замедлить прогрессирование заболевания, на­сколько это возможно;
• улучшить процессы регенерации печени;
• способствовать «отдыху» печени (не перегру­жать функцию печени);
• лечение направить на устранение клинических признаков и осложнений заболевания, особенно таких как печеночная энцефалопатия при врож­денных и приобретенных портосистемных шун­тах, гастродуоденальные язвы и асцит у больных с циррозом и портальной гипертензией.

Кроме того, важно помнить, что метаболизм многих лекарственных препаратов происходит в печени и что некоторые препараты являются потенциально гепатотоксичными. Следовательно, прежде чем назначать какой-нибудь препарат больному с заболеваниями печени, следует все тщательно обдумать.

Диета при лечении болезней печени

При разработке лечебного плана при любом хрони­ческом заболевании печени, перед тем как назначить лекарственные препараты, следует обдумать диету, поскольку печень является главным органом, в кото­ром происходят все обменные процессы. Вся кровь во­ротной вены проходит в первую очередь через печень (если нет врожденных и приобретенных портосистем­ных шунтов), поэтому абсорбированные питательные вещества немедленно начинают оказывать на нее влия­ние.

Диету необходимо подбирать индивидуально для каждого больного так же, как и лекарственные препараты. Нельзя просто использовать обычную еду. Следует очень тщательно обдумать дополнительное введение белков (например, в виде творога) или угле­водов. Важно проводить мониторинг эффективно­сти диетотерапии, который обычно основывается на уменьшении выраженности клинических признаков, например симптомов печеночной энцефалопатии или асцита, и регулярно определять массу тела больного, а также оценивать уровень общего белка сыворотки крови и альбуминов.

Лекарственная терапия при хронических болезнях печени

Выбор соответствующей терапии в каждом случае зависит от поставленной цели лечения болезни печени, методы под­бираются индивидуально, учитывая состояние больного и беспокоящее его заболевание. Общие ре­комендации по лечению хронических заболеваний печени кратко приводятся ниже. Эти рекомендации в большей степени взяты из практики врача-гепатолога, а не из опубликованных данных о клинических исследованиях.

Лечение, направленное на устранение причины болезни печени

По возможности следует пытаться выявить причину, вызвавшую заболевание. Установить это можно с по­мощью биопсии, но, к сожалению, во многих случаях хронических заболеваний печени причина остается невыясненной. Примерами целенаправлен­ного лечения болезни печени являются назначение хелаторов меди (пеницилламина или 2,2,2-тетрамина) у пациентов с болезнью накопления меди и антибиоти­ков при гнойном холангите.

Попытка замедлить прогрессирование заболевания

Это одна из главных целей лечения при большинстве хронических заболеваний печени. Для того чтобы достичь этой цели, необходимы понимание основ патофизиологии заболевания и умение правиль­но интерпретировать гистологическую картину биоп­сийного материала печени. Лечение болезни печени, которое следует назначить, зависит от степени имеющегося воспале­ния и фиброза в сочетании с распределением и типом имеющихся в печени клеток воспаления. Для лечения болезней печени можно рас­смотреть применение следующих препаратов:

• стероиды;
• иммуномодуляторы;
• колхицин;
• цинк;
• урсодеоксихолевая кислота;
• антиоксиданты.

Стероиды. Это наиболее эффективные антифибротические препараты, которые показаны для замед­ления прогрессирования патологического процесса во многих случаях хронических гепатитов, но при условии, если присутствует воспалительный инфильтрат (или, по крайней мере, патологическое скопление звездчатых клеток), и их нельзя применять в терминальной стадии фиброза и цирроза, поскольку применение стероидов в этом периоде болезни бесполезно и может вызвать тяжелые побочные эффекты. Стероиды обладают про­тивовоспалительным, иммуномодулирующим и анти- фибротическим эффектами. Они обладают вероятным опосредованным антифибротическим действием в свя­зи со снижением образования простагландинов (ПГ)/ лейкотриенов, слабым прямым антифибротическим действием благодаря подавлению мРНК и ферментов и иммуномодулирующим действием вследствие сни­жения активности макрофагов и уменьшения выра­ботки антител лимфоцитами. Терапия стероидами не показана при прогрессирующем мостовидном фиброзе или невоспалительном фиброзе.

На фоне поражения печени отмечаются следующие неблагоприятные побочные эффекты стероидов: они усиливают катаболизм белков, задержку жидкости, способствуют образованию язв в ЖКТ, повышают веро­ятность развития инфекции и фактически уменьшают срок выживания человека с асцитом, язвами ЖКТ или энцефалопатией. Следовательно, у больных с явной портальной гипертензией нужно избегать применения стероидов или использовать их с осторожностью. Они могут ускорять образование язв в ЖКТ, что, в свою очередь, вызовет острую энцефалопатию, как результат наличия крови в просвете кишечника («пища с высо­ким содержанием белка»), что может привести к рез­кому ухудшению, и больное погибнет. Применяемая доза и длительность лечения не выяснены.

Многие врачи рекомендуют приме­нять стероиды в иммуносупрессивной дозе, предпола­гая аутоиммунную причину возникновения гепатита. Но пока его существование не доказано, поэто­му более логичным является применение препарата в более низкой противовоспалительной дозе, как при лечении алкогольного цирроза. Существу­ет слишком мало опубликованных данных, чтобы можно было дать четкие рекомендации по лечению болезней печени. Грамотный врач обычно начинает с 1 мг/кг/сутки и затем постепен­но снижает дозу и частоту введения, но другие врачи часто начинают с более высокой дозы 2 мг/кг/сутки. Длительность лечения болезни печени гормонами также находится под вопросом. Чаще стероидную терапию продолжают в течение месяцев после наступления ремиссии, но это труд­но оценить из-за индуцируемых стероидами ферментов, а, кроме того, у больных часто отмеча­ются хронические заболевания. У большинства пациентов наиболее обоснованной выглядит длительная терапия низкими дозами через день.

Иммуномодуляторы. В некоторых случаях при­меняются другие иммуномодуляторы при лечении болезней печени, такие как азатиоприн и циклоспорин, но при от­сутствии доказательств существования аутоиммунно­го гепатита их применение при заболеваниях печени вызывает сомнения и потенциально опасно, поэтому лучше избегать их назначения. Азатиоприн может в значительной степени подавлять регенера­цию печени путем ингибирования деления клеток.

Колхицин. Это алкалоид, который связывает тубулин и обладает способностью замедлять развитие фиброза печени или способствовать нормализации уже имеющихся нарушений в паренхиме. Препарат удлиняет продолжительность жизни людям с цирро­зом. Существует ограниченное число подтвержден­ных данных о его применении, которые тем не менее подтверждают эффективность препарата (сооб­щения в отношении применения колхицина у детей отсутствуют, поэтому его лучше не назначать этому виду больных). Побочные эффекты, включающие подавление костного мозга, анорексию или диарею, отмечаются редко, причем вероятность разви­тия колхицин-связанной диареи как раз и ограничи­вает его применение при заболеваниях печени.

Цинк. Обладает некоторым антифибротическим действием в дополнение к другим его эффектам и яв­ляется хорошим дополнением к терапии или диете у пациентов с хроническим гепатитом.

Урсодеоксихолевая кислота. Урсодеоксихолевую кислоту назначают как взрослым, так и детям с целью уменьшения токсического влияния желч­ных кислот. Представляет собой гидрофильную желчную кислоту, которая замещает токсичные гидрофобные желчные кислоты. Также обладает желчегонным эффектом, поэтому следует избегать ее применения при полной обструкции желчных протоков (которая редко встречается). Препарат обладает иммуномодулирующим действием (снижает выработку иммуноглобулинов и интерлейкина и экспрессию главного комплекса гистосовместимости (МНС)-1 на гепатоцитах). Однако имеется несколько публи­каций о применении урсодеоксихолевой кислоты. Препарат для лечения болезни печени, вероятно, показан в любом случае гепа­тита, особенно если он сопровождается необструктивным застоем желчи. В настоящее время урсодеоксихолевую кислоту не рекомендуется использо­вать при липидозе печени.

Антиоксиданты. Эти препараты и пищевые до­бавки для лечения болезней печени, такие как Б-аденозил-Ь-метионин, сибилин (активный ингредиент силимарина, выделенный из молочка чертополоха) и витамин Е могут замедлить прогрессирование заболевания путем уменьшения оксидантного повреждения. По сообщениям, неко­торой антиоксидантной активностью также обладает метронидазол. Б-аденозил-Ь-метионин, который по­вышает уровень глутатиона в печени и эритроцитах, можно приобрести в качестве пищевой добавки. Применение этих антиоксидантов, видимо, должно быть безопасным, хотя в целом от­сутствуют четкие данные об улучшении качества жизни или выживаемости при их использовании. Б-аденозил-Ь-метионин особенно полезен при токси­ческих гепатопатиях у человека, таких как гепатопатия, вызванная фенобарбиталом, и в недавно прове­денных исследованиях было высказано предположе­ние, что он может быть эффективен при хронических и острых заболеваниях печени и стероидных гепато­патиях. Однако нелишне отметить, что не все антиоксиданты при лечении болезней печени безопасны, например при печеночных заболеваниях лучше избегать дополнитель­ного введения витамина С, поскольку аскорбиновая кислота может усилить повреждение печени медью или железом.

Лечение нарушений, связанных с заболеванием печени (симптоматическое лечение)

Бесполезно (и может быть опасно) лечить больного с терминальной стадией фиброза и цирроза стероида­ми или другими антифибротическими препаратами от болезней печени. Однако все еще заслуживает внимания лечение болезней печени у этих больных поддерживающими симптоматическими препаратами в связи с осложнениями, сопровождаю­щими их заболевание, поскольку зачастую можно поддерживать хорошее качество их жизни в течение длительного времени.

Симптоматическое лечение язв ЖКТ, связанных с заболеваниями печени

• Основным препаратом для лечения язв ЖКТ, вследствие портальной гипертензии, является сукральфат.
• Дополнительно можно использовать блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, но следует избе­гать применения циметидина), хотя существу­ют некоторые данные, что при заболеваниях печени pH в желудке в пределах нормы или повышена, поэтому необходимость в их приме­нении может отсутствовать.
• Частое кормление малыми порциями высоко­качественной пищи способствует заживлению язв (эти больные не должны голодать).

Симптоматическое лечение асцита при болезнях печени

При низком уровне альбуминов в крови следует уве­личить содержание белка в пище — это может быть эффективной мерой для контроля асцита, особенно у больных без портальной гипертензии. Если необхо­димо быстро повысить уровень альбуминов (напри­мер, перед общей анестезией или операцией), можно рассмотреть вопрос переливания плазмы.

При нормальном уровне альбуминов в плазме, но сопутствующей портальной гипертензии необходимо применить следующий подход.

• Вначале из мочегонных при лечении болезней печени назначают только спиронолактон, по­скольку он не вызывает гипокалиемию и в целом является наиболее эффективным диуретиком для применения при заболеваниях печени. Это объясняется тем, что патофизиология формиро­вания асцита при заболеваниях печени включа­ет активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для достижения эффекта требуется, по меньшей мере, 2-3 дня, а может быть, и несколько недель.
• Если через 2-3 дня асцит сохраняется, к спиронолактону можно добавить фуросемид, но необ­ходимо внимательно следить за уровнем калия в крови, чтобы избежать печеночной энцефалопа­тии, индуцированной гипокалиемией.
• Не следует применять лечебный лапароцентез, его нужно проводить, только если асцит угрожает жизни или вызывает выраженный дискомфорт (то есть у больного отмечается сильная одышка из-за препятствия движениям диафрагмы) и только после того, как проведено сопровождающее переливание плазмы, чтобы восполнить уровень альбуминов. В противном случае удаление асцитной жидкости приведет к стремительному падению уровня альбуминов в крови, сопровождающемуся быстрым повтор­ным формированием асцита. Это происходит потому, что пораженная печень не способна быстро синтезировать необходимое для воз­мещения потери количество альбуминов. При выраженном снижении уровня белка в крови у больного может развиться отек легких и на­ступить смерть.