Основная цель лечения болезней печени заключается в следующем:
- лечить основное заболевание, если это возможно;
- замедлить прогрессирование заболевания, насколько это возможно;
- улучшить процессы регенерации печени;
- способствовать «отдыху» печени (не перегружать функцию печени);
- лечение направить на устранение клинических признаков и осложнений заболевания, особенно таких как печеночная энцефалопатия при врожденных и приобретенных портосистемных шунтах, гастродуоденальные язвы и асцит у больных с циррозом и портальной гипертензией.
Кроме того, важно помнить, что метаболизм многих лекарственных препаратов происходит в печени и что некоторые препараты являются потенциально гепатотоксичными. Следовательно, прежде чем назначать какой-нибудь препарат больному с заболеваниями печени, следует все тщательно обдумать.
Диета при лечении болезней печени
При разработке лечебного плана при любом хроническом заболевании печени, перед тем как назначить лекарственные препараты, следует обдумать диету, поскольку печень является главным органом, в котором происходят все обменные процессы. Вся кровь воротной вены проходит в первую очередь через печень (если нет врожденных и приобретенных портосистемных шунтов), поэтому абсорбированные питательные вещества немедленно начинают оказывать на нее влияние.
Диету необходимо подбирать индивидуально для каждого больного так же, как и лекарственные препараты. Нельзя просто использовать обычную еду. Следует очень тщательно обдумать дополнительное введение белков (например, в виде творога) или углеводов. Важно проводить мониторинг эффективности диетотерапии, который обычно основывается на уменьшении выраженности клинических признаков, например симптомов печеночной энцефалопатии или асцита, и регулярно определять массу тела больного, а также оценивать уровень общего белка сыворотки крови и альбуминов.
Лекарственная терапия при хронических болезнях печени
Выбор соответствующей терапии в каждом случае зависит от поставленной цели лечения болезни печени, методы подбираются индивидуально, учитывая состояние больного и беспокоящее его заболевание. Общие рекомендации по лечению хронических заболеваний печени кратко приводятся ниже. Эти рекомендации в большей степени взяты из практики врача-гепатолога, а не из опубликованных данных о клинических исследованиях.
Лечение, направленное на устранение причины болезни печени
По возможности следует пытаться выявить причину, вызвавшую заболевание. Установить это можно с помощью биопсии, но, к сожалению, во многих случаях хронических заболеваний печени причина остается невыясненной. Примерами целенаправленного лечения болезни печени являются назначение хелаторов меди (пеницилламина или 2,2,2-тетрамина) у пациентов с болезнью накопления меди и антибиотиков при гнойном холангите.
Попытка замедлить прогрессирование заболевания
Это одна из главных целей лечения при большинстве хронических заболеваний печени. Для того чтобы достичь этой цели, необходимы понимание основ патофизиологии заболевания и умение правильно интерпретировать гистологическую картину биопсийного материала печени. Лечение болезни печени, которое следует назначить, зависит от степени имеющегося воспаления и фиброза в сочетании с распределением и типом имеющихся в печени клеток воспаления. Для лечения болезней печени можно рассмотреть применение следующих препаратов:
- стероиды;
- иммуномодуляторы;
- колхицин;
- цинк;
- урсодеоксихолевая кислота;
- антиоксиданты.
Стероиды. Это наиболее эффективные антифибротические препараты, которые показаны для замедления прогрессирования патологического процесса во многих случаях хронических гепатитов, но при условии, если присутствует воспалительный инфильтрат (или, по крайней мере, патологическое скопление звездчатых клеток), и их нельзя применять в терминальной стадии фиброза и цирроза, поскольку применение стероидов в этом периоде болезни бесполезно и может вызвать тяжелые побочные эффекты. Стероиды обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим и анти- фибротическим эффектами. Они обладают вероятным опосредованным антифибротическим действием в связи со снижением образования простагландинов (ПГ)/ лейкотриенов, слабым прямым антифибротическим действием благодаря подавлению мРНК и ферментов и иммуномодулирующим действием вследствие снижения активности макрофагов и уменьшения выработки антител лимфоцитами. Терапия стероидами не показана при прогрессирующем мостовидном фиброзе или невоспалительном фиброзе.
На фоне поражения печени отмечаются следующие неблагоприятные побочные эффекты стероидов: они усиливают катаболизм белков, задержку жидкости, способствуют образованию язв в ЖКТ, повышают вероятность развития инфекции и фактически уменьшают срок выживания человека с асцитом, язвами ЖКТ или энцефалопатией. Следовательно, у больных с явной портальной гипертензией нужно избегать применения стероидов или использовать их с осторожностью. Они могут ускорять образование язв в ЖКТ, что, в свою очередь, вызовет острую энцефалопатию, как результат наличия крови в просвете кишечника («пища с высоким содержанием белка»), что может привести к резкому ухудшению, и больное погибнет. Применяемая доза и длительность лечения не выяснены.
Многие врачи рекомендуют применять стероиды в иммуносупрессивной дозе, предполагая аутоиммунную причину возникновения гепатита. Но пока его существование не доказано, поэтому более логичным является применение препарата в более низкой противовоспалительной дозе, как при лечении алкогольного цирроза. Существует слишком мало опубликованных данных, чтобы можно было дать четкие рекомендации по лечению болезней печени. Грамотный врач обычно начинает с 1 мг/кг/сутки и затем постепенно снижает дозу и частоту введения, но другие врачи часто начинают с более высокой дозы 2 мг/кг/сутки. Длительность лечения болезни печени гормонами также находится под вопросом. Чаще стероидную терапию продолжают в течение месяцев после наступления ремиссии, но это трудно оценить из-за индуцируемых стероидами ферментов, а, кроме того, у больных часто отмечаются хронические заболевания. У большинства пациентов наиболее обоснованной выглядит длительная терапия низкими дозами через день.
Иммуномодуляторы. В некоторых случаях применяются другие иммуномодуляторы при лечении болезней печени, такие как азатиоприн и циклоспорин, но при отсутствии доказательств существования аутоиммунного гепатита их применение при заболеваниях печени вызывает сомнения и потенциально опасно, поэтому лучше избегать их назначения. Азатиоприн может в значительной степени подавлять регенерацию печени путем ингибирования деления клеток.
Колхицин. Это алкалоид, который связывает тубулин и обладает способностью замедлять развитие фиброза печени или способствовать нормализации уже имеющихся нарушений в паренхиме. Препарат удлиняет продолжительность жизни людям с циррозом. Существует ограниченное число подтвержденных данных о его применении, которые тем не менее подтверждают эффективность препарата (сообщения в отношении применения колхицина у детей отсутствуют, поэтому его лучше не назначать этому виду больных). Побочные эффекты, включающие подавление костного мозга, анорексию или диарею, отмечаются редко, причем вероятность развития колхицин-связанной диареи как раз и ограничивает его применение при заболеваниях печени.
Цинк. Обладает некоторым антифибротическим действием в дополнение к другим его эффектам и является хорошим дополнением к терапии или диете у пациентов с хроническим гепатитом.
Урсодеоксихолевая кислота. Урсодеоксихолевую кислоту назначают как взрослым, так и детям с целью уменьшения токсического влияния желчных кислот. Представляет собой гидрофильную желчную кислоту, которая замещает токсичные гидрофобные желчные кислоты. Также обладает желчегонным эффектом, поэтому следует избегать ее применения при полной обструкции желчных протоков (которая редко встречается). Препарат обладает иммуномодулирующим действием (снижает выработку иммуноглобулинов и интерлейкина и экспрессию главного комплекса гистосовместимости (МНС)-1 на гепатоцитах). Однако имеется несколько публикаций о применении урсодеоксихолевой кислоты. Препарат для лечения болезни печени, вероятно, показан в любом случае гепатита, особенно если он сопровождается необструктивным застоем желчи. В настоящее время урсодеоксихолевую кислоту не рекомендуется использовать при липидозе печени.
Антиоксиданты. Эти препараты и пищевые добавки для лечения болезней печени, такие как Б-аденозил-Ь-метионин, сибилин (активный ингредиент силимарина, выделенный из молочка чертополоха) и витамин Е могут замедлить прогрессирование заболевания путем уменьшения оксидантного повреждения. По сообщениям, некоторой антиоксидантной активностью также обладает метронидазол. Б-аденозил-Ь-метионин, который повышает уровень глутатиона в печени и эритроцитах, можно приобрести в качестве пищевой добавки. Применение этих антиоксидантов, видимо, должно быть безопасным, хотя в целом отсутствуют четкие данные об улучшении качества жизни или выживаемости при их использовании. Б-аденозил-Ь-метионин особенно полезен при токсических гепатопатиях у человека, таких как гепатопатия, вызванная фенобарбиталом, и в недавно проведенных исследованиях было высказано предположение, что он может быть эффективен при хронических и острых заболеваниях печени и стероидных гепатопатиях. Однако нелишне отметить, что не все антиоксиданты при лечении болезней печени безопасны, например при печеночных заболеваниях лучше избегать дополнительного введения витамина С, поскольку аскорбиновая кислота может усилить повреждение печени медью или железом.
Лечение нарушений, связанных с заболеванием печени (симптоматическое лечение)
Бесполезно (и может быть опасно) лечить больного с терминальной стадией фиброза и цирроза стероидами или другими антифибротическими препаратами от болезней печени. Однако все еще заслуживает внимания лечение болезней печени у этих больных поддерживающими симптоматическими препаратами в связи с осложнениями, сопровождающими их заболевание, поскольку зачастую можно поддерживать хорошее качество их жизни в течение длительного времени.
Симптоматическое лечение язв ЖКТ, связанных с заболеваниями печени
- Основным препаратом для лечения язв ЖКТ, вследствие портальной гипертензии, является сукральфат.
- Дополнительно можно использовать блокаторы Н2-рецепторов гистамина, но следует избегать применения циметидина), хотя существуют некоторые данные, что при заболеваниях печени pH в желудке в пределах нормы или повышена, поэтому необходимость в их применении может отсутствовать.
- Частое кормление малыми порциями высококачественной пищи способствует заживлению язв (эти больные не должны голодать).
Симптоматическое лечение асцита при болезнях печени
При низком уровне альбуминов в крови следует увеличить содержание белка в пище — это может быть эффективной мерой для контроля асцита, особенно у больных без портальной гипертензии. Если необходимо быстро повысить уровень альбуминов (например, перед общей анестезией или операцией), можно рассмотреть вопрос переливания плазмы.
При нормальном уровне альбуминов в плазме, но сопутствующей портальной гипертензии необходимо применить следующий подход.
- Вначале из мочегонных при лечении болезней печени назначают только спиронолактон, поскольку он не вызывает гипокалиемию и в целом является наиболее эффективным диуретиком для применения при заболеваниях печени. Это объясняется тем, что патофизиология формирования асцита при заболеваниях печени включает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для достижения эффекта требуется, по меньшей мере, 2-3 дня, а может быть, и несколько недель.
- Если через 2-3 дня асцит сохраняется, к спиронолактону можно добавить фуросемид, но необходимо внимательно следить за уровнем калия в крови, чтобы избежать печеночной энцефалопатии, индуцированной гипокалиемией.
- Не следует применять лечебный лапароцентез, его нужно проводить, только если асцит угрожает жизни или вызывает выраженный дискомфорт (то есть у больного отмечается сильная одышка из-за препятствия движениям диафрагмы) и только после того, как проведено сопровождающее переливание плазмы, чтобы восполнить уровень альбуминов. В противном случае удаление асцитной жидкости приведет к стремительному падению уровня альбуминов в крови, сопровождающемуся быстрым повторным формированием асцита. Это происходит потому, что пораженная печень не способна быстро синтезировать необходимое для возмещения потери количество альбуминов. При выраженном снижении уровня белка в крови у больного может развиться отек легких и наступить смерть.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.