Рецидив варикоза

Рецидив варикоза наблюдается приблизительно у 20% пациентов, посещающих сосудистые клиники. Эту проблему разделяют на три и более подгруппы, для того чтобы понять, как возникает рецидив и как его предотвратить.

Новые варикозные вены

После основной операции у пациента развивается «новое» ВРВ, часто во второй системе, например, в подколенной ямке. В этом случае так называемое рецидивирующее варикозное расширение МПВ возникает вследствие следующих причин: первоначально, из-за недостаточного обследования их не обнаружили или последующее развитие рефлюкса по МПВ.

Персистирующие варикозные вены

Варикозные вены, по поводу которых пациент лечился изначально, могли быть неполностью удалены во время операции. Их можно удалить, выполнив в последующем под местной анестезией склеротерапию или минифлебэктомию.

Истинные рецидивирующие варикозные вены

Такие вены представляют собой дальнейшее развитие ВРВ в той же системе, где первоначально проводилось оперативное лечение. Наблюдается самое большое количество пациентов с рецидивирующим ВРВ. При объективной оценке такой группы пациентов выделены следующие подгруппы:

• Тип 1: 31% рецидивов варикоза возникает через прободающие вены бедра.
• Тип 2: 11% несостоятельности через вторую систему подкожной вены.
• Тип 3: 48% рецидива несостоятельности ПБС (11% ППС), возникшей в 50% случаев (и чаще) из-за неоваскуляризации.

Примерно у двух третей пациентов 1 и 3 типов имела место персистирующая БПВ на бедре. Из категории пациентов, которым проведена повторная кроссэктомия, только у 28% пациентов ПБС было перевязано, у 44% нетронутыми были крупные притоки и у 73% нетронутой была БПВ на бедре. Отмечалась чёткая взаимосвязь между наличием средней прободающей вены, вызывающей рецидив ВРВ, и неполного удаления БПВ во время первой операции.

Оценка рецидива варикоза

Основной вопрос, на который нужно ответить у пациентов с рецидивом ВРВ, возникшим в результате предшествующей кроссэктомии: функционирует ли все ещё ПБС, и, следовательно, требуется ли повторная операция и адекватная перевязка БВ? Выполнить повторную кроссэктомию не просто. Это связано с патологическими реакциями в условиях заживления раны, инфекции, повреждения нервов (парестезий), истечением лимфы и, возможно, лимфостазом. Следовательно, в предоперационном периоде с помощью дуплексного ультразвукового ангиосканирования следует определить особенности рецидива. Установлено, что проводить клиническое обследование и дуплексное исследование в отдельности недостаточно, а иногда, когда имеются значительные рубцы, предпочтительным методом оценки является варикография.

Новую классификацию рецидива варикоза в паховых областях предложили, исследовав варикограммы 128 нижних конечностей по определению картины рецидивирующего ВРВ. Было показано, что большая часть рецидивирующего ВРВ возникает при неудачной перевязке ПБС и/или удаления БПВ как источника несостоятельности прободающих вен во время первой операции.

Неоваскуляризация

Ряд экспертов полагает, что большинство рецидивов варикоза возникает по причине так называемой неоваскуляризации, на что при дуплексном исследовании, варикографии и гистологических срезах указывают многочисленные венозные каналы, соединяющие культю БПВ в паховой области с рецидивирующими варикозными венами бедра. Для предотвращения «прорастания» новых сосудов в БПВ с различным успехом применялось несколько особых приёмов: сетка из полиэфирного волокна («Мерселин Мэш»), ПТФЭ пластырь, гребенчатый лоскут на ножке.

Некоторые специалисты для профилактики рецидива варикоза рекомендовали использовать нерассасывающиеся нити для перевязки ПБС, полагая, что они будут препятствовать проникновению гладкомышечных сосудистых клеток и эндотелиоцитов в рубцовую ткань и служить источником для новых сосудов. Конечно, у части пациентов неоваскуляризация имеет место, но обсуждается её существенное значение в возникновении рецидива ВРВ. В частности, отмечается, если притоки ПБС перевязываются вдали от точек ветвления второго порядка, а БПВ удаляется, то даже в случае образования новых сосудов близко к рубцу, маловероятно, что они соединяться с нижележащими сосудами ноги. Кроме того, вследствие существенного сопротивления кровотоку, предметом спора является возможность забрасывания значительных объёмов крови через множество таких мельчайших каналов.