Эндоскопия желудка

В каких случаях проводится эндоскопия желудка? Частым показанием к гастроскопии является рвота. При острой рвоте в процессе эндоскопического ис­следования, обычно выполняемого после рентгено­графии, возможно верифицировать факт наличия в желудке инородного тела; в некоторых случаях может оказаться возможным и его удаление. При хронической рвоте выявление в процессе рентгено­скопии желудка дефекта наполнения органа может свидетельствовать о язвенной болезни или опухоли. Выполняемая затем гастроскопия используется для верификации диагноза путем непосредственной ви­зуализации патологического очага и взятия образцов для цитологического и гистологического исследова­ний. К тому же частыми причинами хронической рво­ты являются воспалительные заболевания. В данном случае при рентгеноскопии желудка патологических изменений обычно не определяется, и для постановки диагноза необходимо выполнить эндоскопию желудка.

Методика эндоскопии желудка

Больной должен быть подготовлен.

1. В начале эндоскопии эндоскоп вводится в пищевод до визуализации гастро-эзофагеального перехода.
2. Дистальный конец его направляется к кар­диальному жому и осторожно продвигается вперед, преодолевая резистентность ткани; в течение этого этапа появится «красная пелена». Проникновение дистального конца эндоскопа в желудок ощу­щается как внезапное его проваливание. После этого дальнейшее продвижение эндоскопа пре­кращают, и желудок раздувают воздухом до по­явления четкого изображения его слизистой.
3. Невозможность преодоления резистентно­сти тканей при попытке провести эндоскоп в желудок обычно свидетельствует о неверной ориентации дистального конца аппарата. В данной ситуации не следует прилагать чрез­мерное усилие, а нужно немного потянуть эн­доскоп на себя, адекватно сориентировать его и повторить этот процесс. В некоторых случаях кардиальный жом оказывается открытым, и введение дистального конца тубуса эндоскопа в желудок может быть осуществлено без исчез­новения четкого изображения или повышения резистентности его проведению.
4. После проникновения дистального конца эндо­скопа в желудок и его расправления появится четкое изображение слизистой оболочки дна органа и губовидных складок. По мере раздувания желудка воз­духом, губовидные складки становятся менее выраженными; однако, полное их отсутствие, когда на их месте визуализируется гладкая по­верхность слизистой, свидетельствует об избы­точном количестве воздуха в просвете органа. В данной ситуации во время эндоскопии желудка необходимо удалить избыток с помощью отсоса, в противном случае возмо­жен не только спазм привратника, что сделает невозможным продвижение эндоскопа в две­надцатиперстную кишку, но также повысится риск анестезии за счет нарушения венозного возврата к сердцу и дыхания.
5. Путем перемещения дистального конца эндо­скопа в различных направлениях тщательно обследуется дно желудка на предмет патологи­ческих изменений.
6. Затем эндоскоп медленно продвигается в дис­тальном направлении, в процессе чего обсле­дуются тело желудка и вход в антральный от­дел, ориентиром которого является угловая вырезка. Последняя расположена на малой кривизне желудка, визу­ализируется в виде тяжа серповидной формы, перпендикулярного длинной оси органа, и ста­новится более выступающей по мере раздува­ния его воздухом.

Патологические изменения на эндоскопии желудка

При беглой эндоскопии желудка возможно выяв­ление находящихся в нем инородных тел, пищи, жид­кости, желчи и крови. Эти патологические изменения могут являться важными признаками основной пато­логии, но в то же время могут затруднять последую­щее эндоскопическое обследование органа.

Наличие пищи у адекватно подготовленного больного может свидетельствовать о замедлении опо­рожнения желудка. При этом пища часто скапливает­ся в антральном отделе и затрудняет полное обследо­вание органа и продвижение эндоскопа далее, в две­надцатиперстную кишку.

Удаление из желудка жидкости возможно с помо­щью отсоса, после чего гастроскопия обычно продол­жается. Тем не менее и пища, и жидкость могут скры­вать инородные тела, расположенные в просвете орга­на. Наличие при эндоскопии в желудке желчи обычно свидетельствует о функциональной несостоятельности привратника, но также может быть следствием перистальтических сокращений, во время которых происходит продвиже­ние пищи в привратник, или наличия ретроперисталь­тики, обусловленной обструкцией кишечника или другими нарушениями его моторики. Наличие све­жей или измененной крови (в виде кофейной гущи) всегда является патологическим признаком, и врач-эндоскопист должен попытаться найти источник кро­вотечения, например изъязвление или опухоль.

Вне зависимости от того, были ли выявлены пато­логические изменения при беглой эндоскопии желудка, не­обходимо осмотреть остальные отделы желудка. Для этого эндоскоп медленно продвигается вперед, по на­правлению к антральному его отделу, вдоль большой кривизны. При невозможности визуализации антрального отдела с самого начала следует двигаться параллельно губовидным складкам. Перед входом в антральный отдел возможно загнуть дистальный ко­нец эндоскопа назад, что позволяет осмотреть часть кардиального отдела и дно желудка, расположенные в «слепой зоне» при расположении эндоскопа в обла­сти входа в желудок. Дан­ную фазу эндоскопии желудка нужно выполнять, осторожно поворачивая тубус эндоскопа вокруг длинной оси, а после ее завершения дистальный конец тубуса воз­вращается в исходное положение, обеспечивающее визуализацию антрального отдела.

Введение эндоскопа в антральный отдел из это­го положения представляется простой задачей, но на практике может оказаться достаточно сложным. Поскольку конец эндоскопа направлен в сторону ан­трального канала, при продвижении его тубуса вперед может казаться, что он двигается в обратном направ­лении, т. е. в сторону тела желудка. Данный феномен носит название парадоксального движения и возни­кает вследствие того, что тубус непосредственно при­лежит к большой кривизне, и усилие, при­лагаемое к тубусу, на самом деле передается на нее, что в итоге приводит к ее растяжению. В результате при продолжении попыток продвижения эндоскопа его дистальный конец соскользнет с угловой вырезки и провалится обратно в область дна желудка. Чаще это происходит при чрезмерном расширении желуд­ка на эндоскопии, поскольку это приводит к закрыванию антрально­го отдела, что затрудняет введение эндоскопа в при­вратник.

Давление эндоскопом на большую кривизну в условиях значительного расширения желудка может приводить к смещению угловой вырезки, перекры­вая вход в антральный канал, в результате эндоскопии желудка последний приобретает шаровидную форму. В этой ситуации становится весьма сложно найти привратник и провести эндоскоп в двенадцати­перстную кишку. Поэтому при возникновении затруд­нений следует удалить избыток воздуха с помощью отсоса, подтянуть дистальный конец эндо­скопа назад, в область дна, и лишь затем повторить по­пытку. При этом важно убедиться в том, что воздух не продолжает поступать в просвет желудка, и держать дистальный конец эндоскопа вдоль большой кривиз­ны, что повышает вероятность успешного проникно­вения в антральный канал. Облегчить этот процесс возможно путем осторожного поворачивания тубуса эндоскопа вдоль длинной оси, что особенно важно при эндоскопии желудка у детей. При отсутствии у специа­листа достаточного опыта для введения эндоскопа в антральный канал может потребоваться выполнение нескольких таких попыток.

После проникновения в антральный канал броса­ется в глаза отсутствие складок; слизистая оболочка этого отдела гладкая и более бледная, просвет сужива­ется по мере приближения к привратнику.

Часто по направлению к привратнику наблюдает­ся прохождение перистальтической волны, которая может периодически заслонять изображение. При­вратник в норме может быть как закрыт, так и открыт; возможна также визуализация рефлюкса желчи при эндоскопии желудка. После этого эндоскоп продвигается вдоль антрального канала, во время чего осуществляется об­следование данного отдела органа.

Опухоли на эндоскопии

В процессе эндоскопии желудка возможно выявление одного или нескольких из следующих патологических изме­нений, настораживающих в отношении опухолевой природы процесса; нали­чие комбинации трех или нескольких из них значи­тельно повышает данный риск.

• Изъязвление.
• Наличие объемного образования слизистой оболочки.
• Глубокая пигментация слизистой оболочки.
• Отсутствие нормальных анатомических ориен­тиров желудка.
• Изменение цвета слизистой оболочки с розово­го на мраморно-фиолетовый или пурпурный.
• Появление ригидности слизистой оболочки.

Однако во всех случаях предварительный диа­гноз, установленный в процессе визуального осмо­тра, должен быть подтвержден результатами биоп­сии с последующим гистологическим исследованием материала.

Эндоскопия с биопсией

При выявлении в процессе эндоскопии желудка патоло­гических образований необходимо выполнение их многоточечной биопсии с забором материала как из области поражения, так и из окружающих неиз­мененных тканей. В то же время отсутствие макро­скопических изменений не исключает наличия хро­нических воспалительных процессов, которые также во всех случаях требуют выполнения биопсии тка­ни различных отделов. В процессе данной процедуры не следует чрезмерно раздувать орган воздухом, поскольку это приводит к растяжению слизистой оболочки и в итоге — к получению образ­цов ткани слишком малых размеров. В идеале для получения адекватного образца ткани биопсийные щипцы надо, проведя через эндоскоп, ориентировать перпендикулярно слизистой органа. Берется минимум 4 образца из об­ласти дна желудка, 2 — из его тела и 2 — из антраль­ного канала. Слизистая оболочка последнего гораздо более упругая, нежели в других отделах органа, что может затруднять процесс взятия биопсии. При вы­явлении язвенного поражения производится взятие ткани с его периферии, а не центра, поскольку в по­следнем случае повышается риск перфорации органа и получения непригодных для исследования образ­цов, ввиду попадания в препарат только фиброзной или некротической ткани с некоторым количеством клеток воспаления. При подозрении на наличие опу­холи при эндоскопии желудка возможно выполнение многократной биопсии из одной точки, расположенной на периферии обра­зования, так как в данном случае возможно выявле­ние опухолевых клеток, расположенных в более глу­боких тканях, в то время как в поверхностных слоях могут выявляться лишь неспецифические некроти­ческие и воспалительные изменения.

Осложнения эндоскопии

Гастроскопия желудка является относительно безопасным ме­тодом исследования, и проблемы при ее выполнении встречаются, к счастью, редко. Наиболее частой из них является чрезмерное расширение желудка, по­тому что в данной ситуации снижается венозный воз­врат к сердцу и повышается давление на диафрагму, что приводит к затруднению дыхания. Кроме того, в условиях чрезмерного расширения органа осложня­ется введение эндоскопа в антральный отдел и при­вратник желудка и ухудшается качество биопсийных образцов.

Кровотечение после взятия биопсии при эндоскопии желудка редко бывает значительным. В противном случае возможно ороше­ние источника кровотечения холодной водой, пода­ваемой через эндоскопический катетер, что, как пра­вило, позволяет остановить его. При невозможности достижения данного эффекта возможно орошение ис­точника кровотечения раствором адреналина (1:1000) аналогичным образом.

Перфорация желудка — очень редкое осложнение эндоскопии желудка, наиболее часто наблюдающееся при би­опсии язвенных дефектов, избыточном давлении на тубус или при попытках проведения эндоскопа в две­надцатиперстную кишку.

Лечебная гастроскопия

Эндоскопия желудка может использоваться с целью удале­ния инородных тел из желудка; однако, это зависит от размеров и формы инородного тела, а также типа и размеров используемого инструмента. В некоторых случаях проблему представляет не столько захват инородного тела, сколько попытка извлечения его че­рез закрытый кардиальный жом.