Почему возникает гиперплазия надпочечников?
Дефекты биосинтеза кортизола приводят к его недостаточности, что приводит по механизму отрицательной обратной связи к увеличению секреции АКТГ. Вследствие этого АКТГ стимулирует продукцию стероидов, ближайших к ферментному блоку. Это приводит к гиперплазии надпочечников и клиническим проявлениям, которые зависят от выраженности дефицита фермента, участвующего в надпочечниковом стероидогенезе. Все эти ферментные аномалии наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Симптомы гиперплазии надпочечников
Самая распространённая энзимопатия — дефицит 21-гидроксилазы. Это приводит к снижению синтеза кортизола и альдостерона и накоплению 170Н-про- гестерона, который затем преобразуется в андрогены надпочечников. Приблизительно в одной трети случаев тяжёлый дефект 21-гидроксилазы проявляется в раннем детстве признаками дефицита глюкокортикоидов и минералокортикоидов и избытка андрогенов (вирилизация наружных гениталий у девочек). У других двух третей пациентов секреция минералокортикоидов сохранена, но могут быть признаки недостаточности секреции кортизола и избытка андрогенов (вирилизация гениталий у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков). Иногда лёгкие формы недостаточности надпочечников и энзимопатий не диагностируются до взрослого возраста, когда они могут проявиться у женщин бесплодием, дисменореей и/или гирсутизмом; достаточно часто лёгкий дефицит 21-гидроксилазы не имеет никаких клинических проявлений. Этот вариант называют неклассической или постпубертатной формой врождённой гиперплазии коры надпочечников.
Дефекты всех других ферментов встречаются гораздо реже. Дефицит и 17-гидроксилазы, и lip-гидроксилазы может привести к артериальной гипертензии из-за избыточной продукции 11-дезоксикортикостерона и минералокортикоидов.
Методы обследования при гиперплазии надпочечников
Высокие концентрации 170Н-прогестерона в плазме наблюдают при дефиците 21 -гидроксилазы. В случае неклассической формы это, как правило, можно определить только в тесте АКТГ. Чтобы предотвратить сольтеряющие кризы в младенческом возрасте, необходимо определять 170Н-прогестерону всех младенцев с интерсексуальным строением гениталий; в ряде стран проводится скрининг на дефицит 21 -гидроксилазы путём определения 170Н-прогестерона у всех младенцев на первой неделе жизни.
У братьев и сестёр болеющих детей следует провести антенатальную генетическую диагностику с помощью амниоцентеза или биопсии ворсинок хориона. Это позволяет предотвратить вирилизацию плодов женского пола назначением дексаметазона матери.
Лечение гиперплазии надпочечников
Цель лечения — заместить дефицит глюкокортикоидов, а также подавить синтез АКТГ и, следовательно, продукцию андрогенов надпочечниками. В отличие от заместительной терапии глюкокортикоидами при надпочечниковой недостаточности зачастую используют «обратное» лечение, т.е. дают пациенту несколько большую дозу синтетического глюкокортикоида длительного действия перед сном, чтобы подавить утренний пик АКТГ, и меньшую дозу утром. Необходимо тщательно соблюдать баланс между адекватной супрессией андрогенов надпочечников и чрезмерным замещением глюкокортикоидами, приводящим к появлению клинических признаков синдрома Кушинга. В случае гиперплазии надпочечников у детей — самый информативный показатель — скорость роста, так как недостаточная или чрезмерная доза глюкокортикоидов подавляет рост. У взрослых в качестве показателей используют клинические признаки (менструальный цикл, гирсутизм, прибавка массы тела, артериальное давление) и биохимические показатели (активность ренина плазмы и содержание 170Н-прогестерона).
Пациенты с поздно развившимся дефицитом 21-гидроксилазы, возможно, не нуждаются в заместительной терапии глюкокортикоидами. Если основная проблема при гиперплазии надпочечников — гирсутизм, также может быть эффективной антиандрогенная терапия.