Псориаз у детей

Псориаз это часто встречающееся хроническое заболевание кожи, приблизительно в трети случа­ев развивающееся в детском возрасте.

Пример­но в 50% случаев, начавшихся в детстве, имеется семейная отягощенность заболеванием. Девочки болеют чаще мальчиков. Тип наследования неиз­вестен. Очевидно, оно многофакторное и связано с антигенами системы HLA: BW17, ВІЗ, В16, BW37 и (особенно часто) CW6. Псориаз у детей развивается у 10 % носителей HLA-CW6. Но на склон­ность к пустулезному псориазу наличие того или иного антигена HLA не влияет. Патогенез псориа­за у детей не установлен. Однако известно, что у больных ороговение эпидермиса происходит значительно быстрее, чем в норме. Возможно, определенную роль в патогенезе заболевания играет инфильтри­рующий эффектор Т-лимфоцитов и ФНО, так как медикаментозная блокада клеточных и гумораль­ных факторов воспаления оказывает при нем бла­гоприятное действие.

Симптомы

Элементы высы­паний при псориазе представляют собой эритематозные папулы, которые, сливаясь, образуют четко очерченные бляшки с неровными краями В отсутствие изменений, обусловленных лечени­ем, бляшки бывают покрыты серебристыми или желтовато-белыми чешуйками, при соскабливании которых возникает точечное кровотечение (симп­том Ауспитца). Характерен также симптом Кебнера (изоморфная реакция) — появление свежих высыпаний в местах повреждения кожи. Высыпа­ния при псориазе у детей могут быть на любом участке, преимущественно на волосистой части головы, коленях, локтях, в околопупочной области, в верхней части межягодичной складки, на половых органах. Поражение волосистой части головы нужно дифференцировать с себореей, атопическим дерматитом, дерматофитией. Относительно часты каплевидные бляш­ки на лице. Характерны также поражение ногтей в виде их изрытости, отслойка ногте­вых пластинок (онихолиоз), их желто-коричневого окрашивания, скопления подногтевого детрита.

Возраст больного влияет на клиническую кар­тину. У новорожденных псориаз встречается редко, но протекает тяжело и сложен для диагностики. Первые высыпания появляются на промежности, в паховой области и на нижней части ягодиц и мо­гут напоминать себорейный дерматит, пеленочный дерматит с экзематизацией, перианальный стреп­тококковый дерматит или кандидоз. Для установ­ления диагноза могут потребоваться длительное наблюдение или биопсия. Более редкие формы — псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз, ли­нейный псориаз. Тяжелые формы псориаза у детей требу­ют госпитализации. У детей старше 3 лет встреча­ется, преимущественно, каплевидный псориаз. Для него характерно взрывообразное обильное высы­пание мелких овальных или круглых элементов, идентичных более крупным псориатическим бляш­кам, преимущественно на туловищше, лице, проксимальном отделе конечностей. Забо­леванию нередко предшествует стрептококковая инфекция, поэтому необходимы посев мазка из глотки и определение титра антистрептококковых антител. Высыпаниям каплевидного псориаза у детей могут также предшество­вать перианальный стрептококковый дерматит, вирусная инфекция, солнечный ожог, отмена кортикостероидной терапии. Псориатические высыпания у лиц с наследственным пред­расположением индуцируются Т-лимфоцитами СД4 предварительно активированными стрепто­кокковыми пирогенными экзотоксинами, действу­ющими как суперантигены. Очаг стрептококковой инфекции локализуется в глотке или на коже. Не­которые активированные стрептококковыми су­перантигенами Т-лимфоциты распознают в коже стрептококковый белок М и дают перекрестную реакцию с аномальным кератином, гомологичным этому белку. Аутореактвные Т-лимфоциты форми­руют и поддерживают псориатические высыпания. Эти высыпания необходимо дифференцировать с вирусными экзантемами и каплевидным парапсо­риазом.

Диагностика

Диагноз опирается на клиниче­скую картину. Дифференциальный диагноз вклю­чает синдром Рейтера, для которого, в отличие от псориаза у детей, характерны поражение слизистых оболо­чек и красный волосяной отрубевидный лишай. Со­мнения разрешает биопсия нелеченного элемента, выявляющая гистологическую картину псориаза у детей.

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от возраста больного, типа, локализации и распро­страненности высыпаний. Лечение в основном пал­лиативное. Чрезмерно активной терапии следует избегать. По возможности надо предупреждать фи­зические и химические травмы кожи, так как они способствуют возникновению свежих высыпаний (симптома Кебнера, о котором сказано выше).

Деготь используют в виде ежедневных ванн с до­бавлением дегтярных эмульсий, гелей, 1-5% мазей с сырым каменноугольный дегтем или смягчающих кремов с 5-15% его очищенных жидких фракций как единственное средство лечения псориаза у детей или в сочета­нии с УФ-лучами В либо естественным солнечным облучением. Иногда солнечный свет, наоборот, ока­зывает неблагоприятное действие, поэтому исполь­зование дегтя, обладающего фотосенсибилизирую­щим действием, в летнее время следует сокращать. Салициловую мазь (1-3%) можно использовать вместо препаратов дегтя для удаления чешуек, но при ее наложении на обширную поверхность кожи, особенно у маленьких детей, возможно токсиче­ское действие. Кортикостероидные кремы и мази на элементы высыпаний в первые недели лечения действенны, но затем их эффективность падает. К тому же местное применение кортикостероидов небезопасно. При наложении их фторированных соединений на обширную поверхность или под ок­клюзионную повязку с полиэтиленовой пленкой на длительный период развивается атрофия кожи, происходит их всасывание в кровоток с подавле­нием функции надпочечников. Менее сильные, но достаточно эффективные кортикостероидные пре­параты накладывают 1-2 раза в день. При неболь­шой поверхности высыпаний эффективен аналог витамина Д для местного применения — кальципотриен, который влияет на метаболизм кальция в 100 раз слабее, чем кальцитриол. Однако у детей применение кальципотриена не всегда возможно, так как он на месте наложения вызывает жжение и покалывание. Кроме того, его действие начинает сказываться лишь после нескольких недель при­менения. Хорошо удаляет чешуйки на голове фенол в солевом растворе с последующим мытьем дегтярным шампунем. Удалив, по возможности, чешуйки, на­кладывают раствор, лосьон или гель с кортико­стероидом. Иногда при тяжелом псориазе у детей может потребоваться системное применение кор­тикостероидов.

У взрослых при тяжелом псориазе эффектив­ны псоралены в сочетании с УФ-лучами А, но безопасность их применения у детей не изучена. Изредка при тяжелых и генерализованных фор­мах псориаза применяют метотрексат, ретиноиды внутрь (в сочетании с УФ-лучами А) или цикло­спорин. Эффективен при тяжелых формах этретинат, но он имеет период полувыведения 120 дней и оказывает выраженное побочное действие. При­менять его без консультации с дерматологом не рекомендуется. В педиатрической практике более уместен ацитретин — синтетический ретиноид с периодом полувыведения всего 2-4 дня. У груд­ных детей и при каплевидном псориазе активное лечение иногда оказывает парадоксальное дей­ствие, вызывая обострение. В подобных случаях следует придерживаться консервативной тактики. Обычно плохо поддается лечению псориатическое поражение ногтей. Благоприятное действие ока­зывают УФ-лучи В с длиной волны 308 нм с по­мощью эксимерного лазера, ингибитор ФНО инфликсимаб и ингибитор Т-лимфоцитов памяти алефацепт.

Прогноз

Прогноз при псориазе у детей наиболее благопри­ятен при ограниченных высыпаниях. Для псориаза характерно чередование ремиссий и обострений. Начавшись в подростковом возрасте стойкой ре­миссии он не дает. В качестве внекожного ослож­нения он может сопровождаться артритом.