Тесная связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой была очевидной давно, но убедительно доказана лишь в последние десятилетия.
По сути, это и стало основным толчком для разработки программы ВОЗ ARIA, появившейся в 2001 году. Сходство между ринитом и астмой подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических, клинических исследований.
Почему астма и ринит часто сочетаются?
Сходство анатомического строения предрасполагает к развитию единой болезни. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. В собственном слое располагаются железы, сосуды, нервы и клеточные элементы, в частности фибробласты. Эпителиальные клетки являются активными участниками аллергического воспаления в слизистой и носа, и бронхов. Клетки эпителия секретируют эндотелин, хемоаттрактанты и молекулы межклеточной адгезии, привлекающие эозинофилы, тучные клетки, базофилы и Т-лимфоциты, присутствие которых вызывает воспаление слизистой носа и бронхов, бронхоконстрикцию, пролиферацию гладких мышц и фибробластов.
Много общего в строении автономной нервной системы. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой носа и бронхов, и их действие может приводить как к развитию ринита (экстравазация плазмы), и астмы. Еще одним нейротрансмиттером является окись азота, продуцируемая в основном эпителием околоносовых пазух. Продукция окиси азота значительно возрастает при астме, именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль при сочетании ринита и астмы.
Аллергический ринит диагностируется у 80% больных астмой, астмой страдают 40% пациентов с ринитом. Анкетирование населения, проведенное во Франции, установило, что астма выявляется у 13,4% больных с симптомами круглогодичного ринита, в то время как у лиц без проявлений ринита этот показатель составляет лишь 3,8%. Ринит есть фактором риска бронхиальной астмы и предшествует ей в 32% случаев. Анализ результатов обследования населения в различных странах Европейского Союза доказал, что круглогодичный ринит является независимым фактором развития астмы даже при отсутствии признаков атопии.
Стадии аллергического воспаления при астме и рините
Фундаментальные исследования в молекулярной и клеточной биологии дают основания предположить, что в основе патогенеза обеих болезней лежит единый процесс аллергического воспаления слизистой верхних и нижних дыхательных путей. И при рините, и при астме воспалительный процесс проходит одни и те же патогенетические стадии.
Иммунологическая стадия, во время которой под воздействием аллергена из наивных Th0 клеток образуются Т-хелперы 2-го типа — Th2, которые продуцируют цитокины, вызывающие активацию эозинофилов.
Патохимическая стадия, когда после взаимодействия с аллергеном посредством специфического IgE базофилы слизистой дыхательных путей секретируют медиаторы аллергии. В результате возникают симптомы ранней аллергической реакции: зуд, чихание, выделения из носа, приступообразный кашель, бронхоспазм.
Патофизиологическая стадия соответствует поздней фазе IgE-зависимой реакции и развивается спустя 4-6 часов.
При сочетании астмы и ринита выраженность носовых симптомов прямо пропорциональна тяжести проявлений астмы, и чаще требуется назначение антиастматических препаратов. Проявления ринита и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами, при воздействии одинаковых триггерных факторов.
У части больных ринитом, даже без сопутствующей астмы, выявляются неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка (ECP) в мокроте. При сезонном и круглогодичном рините, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой бронхов. С другой стороны, эозинофилия слизистой носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся ринитом. Топическая эндобронхиальная провокация аллергеном повышает содержание эозинофилов в крови и вызывает развитие воспаления слизистой носа у пациентов с ринитом.
Единство астмы и ринита
Единство патогенетических механизмов ринита и астмы косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные препараты оказывают лечебный эффект на симптомы астмы и на симптомы ринита. Рациональное медикаментозное и хирургическое лечение ринита может позитивно сказываться на течении астмы. Например, после 6- недельного курса лечения лоратадином и псевдоэфедрином у больных сезонным ринитом и астмой наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и ринита, и астмы, сопровождавшееся повышением показателей пикфлоуметрии и снижением потребности в ингаляциях р-адреномиметиков короткого действия. Назначение интраназального беклометазона дипропионатаи флютиказона пропионата больным сезонным ринитом и бронхиальной астмой снижает гиперреактивность бронхов, а также количество эозинофилов в периферической крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в сезон появления пыльцы растений.
Ринит и астма фактически есть проявлениями одной болезни на разных этажах дыхательных путей. Различия между этими заболеваниями объясняются не принципиальной разницей в патогенезе, а только отличиями в анатомическом строении: наличием кавернозной ткани в слизистой носа и гладкой мускулатуры в бронхах. Различаются и морфологические проявления эозинофильного воспаления на разных этажах. Так, у одного и того же пациента с атопией, воспалительный процесс в бронхиальном дереве обычно проявляется так называемым ремоделированием, то есть интенсивным слущиванием эпителия, утолщением базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры, а для слизистой полости носа более характерны изменения в стенках посткапиллярных венул. В силу анатомических особенностей воспалительный экссудат и секрет желез значительно легче удаляются из полости носа, чем из нижних дыхательных путей. Поэтому образование слизистых пробок в большей степени вызывает обструкцию бронхов, но не затруднение носового дыхания. Напротив, в околоносовых пазухах при наличии аллергического процесса происходит накопление очень вязкого экссудата, который не может быть механически удален, например, при высмаркивании, и постепенно заполняет весь просвет пазухи.
Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей. В бронхиальном дереве преобладает холинергическая нервная система, именно она играет ведущую роль в развитии бронхоконстрикции. Поскольку α-адренергические рецепторы располагаются преимущественно в стенках сосудов, α-адреномиметики оказывают выраженный сосудосуживающий эффект в полости носа, но мало эффективны при бронхиальной обструкции. Напротив, β-агонисты, действующие в основном на гладкую мускулатуру, являются одним из основных средств базисной терапии астмы, но никак не действуют на заложенность носа.
Лечение больных ринитом и астмой должно планироваться с учетом наличия патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей.
Связь ринита с синуситом
Теоретически отек слизистой оболочки, вызванный воздействием аллергена, может вызывать нарушение аэрации и оттока секрета из околоносовых пазух и приводить к синуситу. Вероятно, в процессе воздухообмена аллергены могут попадать в околоносовые пазухи и вызывать там отек слизистой и аллергическое воспаление. Такие заключения выглядят весьма логичными, но они не всегда подтверждаются на практике и в научных исследованиях.
Некоторые наблюдения не находят связи между усилением симптомов аллергического ринита в сезон пыления растений, изменением проходимости отверстий околоносовых пазух и заболеваемостью гнойным синуситом. Синусит одинаково часто развивается у лиц, страдающих аллергическим ринитом, и у не имеющих этого заболевания, а изменения на компьютерных томограммах у больных хроническим синуситом, сочетающимся с аллергическим ринитом, и без него существенно не отличаются друг от друга.
Эксперименты показывают, что после инстилляции аллергена в полость носа развивается отек слизистой оболочки околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта, но, с другой стороны, меченная изотопом пыльца, ингалируемая в полость носа, не попадает в околоносовые пазухи.
В течение длительного периода времени аллергия считалась если не главным моментом в этиологии полипозного риносинусита, то, по крайней мере, фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания. Рассматривалась связь между полипозным риносинуситом и различными вариантами аллергии, в частности с бактериальной сенсибилизацией. Действительно, кажется очевидным, что аллергия, вызывая выраженный и достаточно продолжительный отек в носу, может приводить к формированию полипов в узких полостях решетчатого лабиринта. Гистологические находки в ткани полипов и слизистой носа при аллергическом рините похожи: для обоих заболеваний характерны тканевой отек, клеточная инфильтрация, представленная преимущественно эозинофилами. «Полипы — визитная карточка аллергии», — долгое время провозглашалось с высоких трибун, и различные методы лечения аллергических заболеваний, такие как специфическая иммунотерапия и антигистаминные препараты, применялись с целью уменьшения и предупреждения роста полипов.
Однако этиологическую роль IgE-зависимой аллергии в развитии носовых полипов до сих пор не удалось достоверно доказать. Напротив, целый ряд наблюдений показал обратное.
Таким образом, хотя воздействие аллергена в полости носа создает определенные предпосылки для развития острого или хронического (в том числе эозинофильного) воспаления в околоносовых пазухах, наличие прямой причинной связи между ринитом, с одной стороны, и острым и хроническим бактериальным синуситом и полипозным риносинуситом, с другой, пока не подтверждено на доказательном уровне.