Выпадение влагалища и матки

Выпадение влагалища может происходить без выпадения матки, но последняя никогда не опускается без верхней части влагалища.

Полное выпадение влагалища и матки (выпадение из половой щели) возникает в результате ослабления всего поддерживающего аппарата влагалища. Гипертрофия, элонгация, застойные явления и отек шейки иногда могут приводить к выпадению большого объема ткани за пределы половой щели, что иногда путают с полным пролапсом. Нередко обнаруживают выпадение сводов или выворот влагалища после гистерэктомии, что связано с недостаточностью поддержки верхней части влагалища.

Выпадение тазовых органов, как правило, приводит только к снижению качества жизни, но запущенное выпадение может осложняться обильными гнойными выделениями, декубитальной язвой, кровотечением и иногда развитием рака шейки матки.

Причины

Тазовая фасция, связки и мышцы ослабевают при чрезмерном растяжении во время беременности, родов и затрудненного влагалищного родоразрешения (особенно с применением щипцов или вакуум-экстрактора). У женщин монголоидной или негроидной расы пролапс развивается реже, чем у представительниц европеоидной расы.

Факторы, предрасполагающие к выпадению влагалища и матки: хронический кашель, асцит, подъем тяжестей или привычное напряжение при запоре. Атрофия опорных тканей при старении (особенно после менопаузы) также играет большую роль в развитии или увеличении несостоятельности тазового дна. Ятрогенные факторы: отсутствие полноценной коррекции всех дефектов поддерживающего аппарата таза во время проведения операций на органах таза(гистерэктомии).

Диагностика

Использование одноложечного зеркала облегчает влагалищное обследование. После отведения задней стенки влагалища пациентку просят потужиться. Это позволяет обнаружить смещение передней стенки влагалища, уретры, характерное для пролапса. Точно так же ретракция передней стенки вагины способствует усилению дефектов задней стенки и позволяет обнаружить энтероцеле и ректоцеле. Для обнаружения ректоцеле и его дифференциальной диагностики с энтероцеле проводят ректовагинальное обследование.

Количественная оценка и определение стадии выпадения

Для описания и определения тяжести пролапса используют классификацию выпадения тазовых органов. Выраженность выпадения измеряют и оценивают по отношению ко входу во влагалище, который служит фиксированным анатомическим ориентиром. Определяют положение шести фиксированных точек выше (отрицательное число) или ниже (положительное число) входа в вагину в сантиметрах. Плоскость на уровне входа во влагалище принимают за нулевую отметку.

Стадию выпадения тазовых органов определяют по самому выраженному пролапсу после полной оценки существующих патологических изменений. Для измерения различных точек вдоль влагалищного канала используют числовую систему, понятную всем врачам. Она позволяет более объективно оценить результаты хирургического лечения.

Лечение

Профилактические мероприятия, уменьшающие симптомы выпадения: диагностика и лечение хронических заболеваний органов дыхания и метаболических расстройств, устранение запоров и коррекция интраабдоминальных патологических изменений, вызывающих повторное повышение внутрибрюшного давления, назначение эстрогенов женщинам в постменопаузе. Отсутствие диагностики и лечения выраженных дефектов поддерживающего аппарата во время гинекологических операций приводит к прогрессированию существующего пролапса, развитию недержания или задержки мочи и инфекции мочевыводящих путей.

Методы лечения выпадения влагалища и матки делятся на безоперационные и оперативные.

Консервативное лечение

Упражнения при выпадении влагалища и матки для повышения тонуса мышц тазового дна дают эффект только в начальной стадии заболевания. Маточные кольца, применяемые для коррекции выпадения матки и влагалища, поддерживают влагалище. Их используют при противопоказаниях к оперативному лечению, отказе от операции, при беременности, в послеродовом периоде. Кроме того, они способствуют заживлению декубитальных язв перед операцией по поводу выпадения влагалища и матки.

Маточные кольца подбирают по типу и размеру. Каждые 6-12 недель их необходимо удалять, очищать и вновь устанавливать. Следует учитывать, что они могут вызывать раздражение и изъязвление влагалища. Игнорирование этих правил приводит к серьезным последствиям: образованию свища, ущемлению, кровотечению и инфицированию.

Хирургическое лечение

Основные цели хирургического лечения выпадения вагины: уменьшение выраженности клинических симптомов, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и висцеральной функции. Кроме того, требуется длительное сохранение результатов операции, а также при необходимости сохранение способности к сексуальной жизни.

Коррекция пролапса влагалища

Передняя кольпорафия устраняет выпадение передней стенки влагалища, поддерживает уретру. Во время операции создают пликацию лобково-шеечной фасции для укрепления мочевого пузыря.

Если пролапс передней стенки влагалища сопровождается утратой поддержки боковой стенки влагалища, его считают паравагинальным дефектом. Восстановление паравагинальных дефектов затрагивает залобковое пространство. Для повторного двустороннего прикрепления передне-верхних влагалищных борозд к сухожильной дуге фасции (белой линии), идущей от седалищной ости до нижнего края лонной кости, используют отдельные нерассасывающиеся швы. При недержании мочи применяют дополнительные поддерживающие меры для суспензии шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры.

Задняя кольпорафия устраняет пролапс задней стенки влагалища, аналогична передней кольпорафии. После обнаружения отдельных разрывов внутритазовой фасции и сближения этой плотной ткани во время ректального исследования можно выполнить сайт-специфичное восстановление задней стенки. При растяжении сухожильного центра промежности выполняют перинеорафию.

Современные модификации этих операций основаны на использовании нерассасывающихся швов или добавлении трансплантатов для увеличения продолжительности восстановления. Для этого применяют мини-инвазивный доступ.

Устранение пролапса вершины влагалища. При наличии матки для облегчения доступа к поддерживающему аппарату вершины влагалища можно выполнить гистерэктомию, но это необязательное условие, и при желании орган сохраняют. Восстановление апикальных дефектов требует промежностного доступа для устранения энтероцеле. После обнаружения последнего его содержимое оттесняют, шейку перитонеального мешка перевязывают и дефект восстанавливают путем сближения крестцово-маточных связок и пучков мышцы, поднимающей задний проход. Это позволяет обеспечить непрерывность внутритазовой фасции.

Суспензию сводов влагалища (кольпопексию) при апикальном пролапсе выполняют для надежной фиксации его вершины. Операцию выполняют с помощью влагалищного или абдоминального доступа путем подвешивания сводов влагалища к крестцу, крестцово-маточным связкам, другим плотным точкам фиксации.

Оперативное ушивание влагалища. Женщинам с выраженным выпадением влагалища и матки, не желающим вести половую жизнь, рекомендуют менее инвазивные методы лечения. Кольпоклейзис по LeFort включает сшивание передней и задней стенки влагалища после их частичного обнажения. Матку не удаляют, она поддерживается за счет ушитой части влагалища. При постгистерэктомическом пролапсе полный кольпоклейзис включает тотальную облитерацию влагалища. Эти операции предназначены для пожилых женщин, которые вряд ли перенесут инвазивные восстановительные хирургические вмешательства.