Внематочная беременность

При внематочной беременности зародыш быстро внедряется в слизистую маточной трубы, разрушая увеличенные и полнокровные трубные сосуды.

По мере увеличения срока беременности сегмент пораженной трубы растягивается и кровь из эрозированных сосудов расслаивает ее стенку. Возможно возникновение влагалищного кровотечения или кровомазания, поскольку для поддержания нормального состояния эндометрия гормонов беременности недостаточно. Кроме того, кровь из трубы может проникать в матку, брюшную полость.

Самые распространенные исходы внематочной беременности:

• — разрыв трубы с внутрибрюшным кровотечением;
• — рассасывание зиготы в результате ограниченного кровоснабжения;
• — трубный аборт в брюшную полость.

Симптомы

Классическая триада симптомов внематочной беременности: задержка очередной менструации, влагалищное кровотечение, боль в низу живота. Существует несколько вариантов клинической картины:

• — острый разрыв маточной трубы;
• — вероятная эктопическая беременность при наличии клинических признаков;
• — возможная эктопическая беременность.

Каждый из вариантов рассмотрен ниже.

Острый разрыв маточной трубы

Самые распространенные симптомы разрыва маточной трубы: внутрибрюшное кровотечение с сильной болью внизу живота и головокружением. Женщина может жаловаться на боль в плече на стороне разрыва, вызванную раздражением диафрагмального нерва в связи с затеканием крови в верхний отдел живота. Могут возникать признаки гемодинамической нестабильности, включающие тахикардию, потоотделение, гипотензию и потерю сознания. Живот растянут и очень болезнен при пальпации. Симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины положительны. Как правило, отмечают болезненность при смещении матки. Последняя немного увеличена и имеет шаровидную форму. Диагностика облегчается положительным результатом теста на беременность.

Такой вариант развития событий требует экстренной операции. Часто в других обследованиях нет необходимости, но при УЗИ обнаруживают отсутствие плодного яйца в матке, значительное количество жидкости в дугласовом пространстве. Очень важно своевременно установить венозные катетеры большого диаметра и начать инфузионную терапию на восстановление объема жидкости. Переливание — существенная часть лечения, но оно не должно задерживать хирургическое вмешательство (обычно лапаротомию, но при стабильной гемодинамике — лапароскопию).

Вероятная внематочная беременность

При поступлении женщины с болью внизу живота и влагалищным кровотечением или кровомазанием с аменореей или без нее необходимо быстро уточнить наличие беременности. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом и внематочной беременностью. Тогда у пациентки будут и другие клинические симптомы: болезненность живота и придатков при пальпации, а также боль при смещении матки. Диагноз эктопической беременности подтверждают отсутствием плода в матке при УЗИ и достаточно высокой концентрацией ХГЧ для визуализации нормальной маточной беременности. Во время УЗИ обнаруживают свободную жидкость в дугласе. В редких случаях при эктопической беременности в придатках определяют симптом двойного кольца, но часто визуализируют кисту желтого тела. Органосохраняющие операции с сохранением маточной трубы рекомендуют женщинам, желающим сохранить фертильность.

Возможная внематочная беременность

Возможная эктопическая беременность — самый частый вариант клинической картины. Ее симптомы настолько слабые и неспецифичные, что для подтверждения диагноза требуется несколько посещений врача.

В большинстве случаев возникает боль в нижних частях живота, хотя она может быть не очень сильной. Около 75-90% женщин указывают на аменорею или нарушения предшествующего менструального цикла. Патологическое влагалищное кровотечение случается больше чем у половины пациенток, причем его выраженность варьирует от кровомазания до нормальной менструации. Оно возникает в результате аномально низкой продукции ХГЧ эктопической тканью трофобласта. Дифференциальная диагностика внематочной беременности с ранним угрожающим или спонтанным абортом может быть затруднена.

Температура, как правило, не повышается, а пальпируемое образование придатков при влагалищном обследовании обнаруживают менее чем в половине случаев. Часто оно расположено в придатках на другой стороне и представлено желтым телом яичника.

Матка мягкая, нормального размера или немного увеличена. При УЗИ в ее полости определяют утолщение эндометрия — реакцию Ариас-Стелла, представленную гистологическими изменениями эпителия при стимуляции ХГЧ. В дугласовом пространстве в результате незначительного кровотечения в живот может присутствовать небольшое количество жидкости. Непосредственная визуализация эктопической беременности возможна редко.

Дифференциальная диагностика

Симптомы многих гинекологических и негинекологических заболеваний подобны таковым при внематочной беременности.

Дифдиагностика внематочной беременности

Гинекологические заболевания

• Угрожающий или неполный аборт.
• Разрыв кисты.
• Острое воспаление тазовых органов.
• Перекрут придатков.
• Дегенерирующая лейомиома (особенно при беременности)

Негинекологические заболевания

• Острый аппендицит.
• Пиелонефрит.
• Панкреатит

Диагностические тесты при внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности на раннем сроке облегчается количественным определением ХГЧ и трансвагинальным УЗИ. Часто выполняют выскабливание полости матки в амбулаторных условиях.

Быстрое деление оплодотворенной яйцеклетки сопровождается синтезом ХГЧ еще до беременности, но этот гормон можно определить в крови матери начиная с момента имплантации. Чувствительность современных методов определения ХГЧ позволяет подтвердить беременность до задержки месячных.

Для точной диагностики внематочной беременности надо знать динамику увеличения концентрации ХГЧ. В I триместре нормальной беременности увеличение содержания ХГЧ носит характер экспоненциальной нелинейной кривой. После имплантации концентрация ХГЧ удваивается каждые 1,2 дня, а через 2 мес после последних месячных — каждые 3,5 дня. Правильная скорость увеличения содержания ХГЧ в крови матери указывает на нормальное развитие беременности. В первые недели нормальной беременности более чем в 66% случаев отмечают удвоение концентрации ХГЧ каждые 48 ч. Тем не менее существует диапазон значений, и нижняя граница увеличения содержания ХГЧ при нормальной беременности через два дня составляет 53%. Если повышение не превышает 53%, проводят дифференциальную диагностику с патологической маточной или эктопической беременностью.

При спонтанном выкидыше минимальное снижение содержания ХГЧ через два дня составляет 21-35%,поэтому при уменьшении менее чем на 20% вероятна эктопическая беременность. Снижение небольших концентраций ХГЧ (менее 500 мМЕ/мл) в крови происходит медленнее, чем высоких.

Существует множество методов измерения концентрации ХГЧ, большинство из которых основаны на определении не менее двух участков связывания антител. Необходимо отметить, что рекомендуют сравнить показатели, полученные в одной и той же лаборатории. Технически правильно называть этот тест определением ХГЧ, но во многих медицинских учреждениях серийное измерение концентрации называют определением b-ХГЧ, несмотря на обнаружение всей молекулы.

Если динамическое определение ХГЧ не дает точных результатов, рекомендуют дополнительное исследование. Трансвагинальное УЗИ при эктопической беременности позволяет обнаружить отсутствие маточной беременности при высокой концентрации ХГЧ. Хотя иногда при нормальной беременности ХГЧ снижен, любую маточную беременность диагностируют по достижению концентрацией ХГЧ так называемой дискриминаторной зоны. Дискриминаторная зона (ДЗ) — такой титр ХГЧ, при котором во время трансвагинального УЗИ будет достоверно видно плодное яйцо при нормальной беременности. ДЗ различается в разных медицинских учреждениях, но в среднем при одноплодной беременности она равна 1500-2000, а при многоплодной — 3000 мМЕ/мл.

Для внематочной беременности характерно патологическое повышение содержания ХГЧ более 2000 мМЕ/мл, не сопровождающееся обнаружением плодного яйца при УЗИ. При концентрации ХГЧ ниже ДЗ можно выполнить аспирацию эндометрия с ручным опорожнением полости матки. Если это не привело к значительным изменениям содержания гормона, а при срочном гистологическом исследовании продукты зачатия не найдены, вероятно, у пациентки внематочная беременность.

При нормальной беременности концентрация прогестерона превышает 25 нг/мл, а при патологической — ниже 5 нг/мл. Значение определения этого гормона при эктопической беременности ограничено, поскольку для получения результата анализа требуется не менее суток и, как правило, при этом состоянии диапазон значений попадает в «серую зону» (5-25 нг/мл).

Лечение

Лечение внематочной беременности зависит от стабильности состояния пациентки, оснащенности лечебного учреждения и желания женщины сохранить фертильность.

Хирургическое лечение

При нестабильных гемодинамических показателях предпочтительнее лапаротомия, поскольку она позволяет быстро достичь источника кровотечения. Кроме того, ее рекомендуют при ожидаемой неудаче лапароскопии, т.е. при выраженном спаечном процессе вследствие предшествующих операций, инфекционных заболеваний или эндометриоза. Стабильное состояние пациентки — показание к лапароскопии (при технической возможности), поскольку тогда сокращаются длительность госпитализации, интенсивность послеоперационной боли и период восстановления. Кроме того, такая операция позволяет сократить расходы на лечение. Если во время вмешательства выясняется, что лапароскопия невозможна, всегда можно приступить к лапаротомии.

Независимо от способа хирургического вмешательства объем операции при внематочной беременности на маточной трубе зависит от характера ее повреждения и желания пациентки сохранить фертильность. Варианты операции: сальпингэктомия, частичная сальпингэктомия, сальпинготомия и сальпингостомия.

Сальпингэктомию (удаление всей маточной трубы) выполняют при значительном повреждении маточной трубы, когда после удаления нежизнеспособных тканей останется менее 6 см функционирующей трубы, или если пациентка ранее перенесла стерилизацию и не настроена на сохранение фертильности. Частичную сальпингэктомию выполняют только когда имплантация плодного яйца произошла в середине ампулярной части трубы. В дальнейшем возможно соединение оставшихся участков. Сальпинготомию и сальпингостомию выполняют для определения локализации эктопической беременности и инъекции вазоконстрикторов под место имплантации до его иссечения. В первом случае разрез ушивают, а во втором — оставляют открытым. Разрез ведут по оси трубы вдоль противобрыжеечного края над местом имплантации. Продукты зачатия удаляют при аккуратном рассечении тканей или гидропрепаровке (инъекции жидкости для разделения тканей). Гемостаза достигают осторожным применением коагулятора. Трубу и таз обильно промывают. По данным большинства исследований, при сальпингостомии (оставлении неушитого разреза) получают лучшие отдаленные функциональные результаты, чем при сальпинготомии.

Риск оставления трофобластической ткани при этих операциях составляет 10-20%. При невыполнении резекции пораженного участка трубы на 3-й и 7-й день после операции необходимо определить концентрацию ХГЧ для того, чтобы удостовериться, что в ней не произошла повторная инвазия гормонпродуцирующих клеток. Если при повторном определении содержания ХГЧ нет его соответствующего снижения, можно начать лечение метотрексатом. Наибольший риск неполного удаления трофобластической ткани отмечен при выдавливании эктопической беременности через фимбриальный конец. Этого нельзя делать, даже если кажется, что беременность этим способом прерывается спонтанно. Призначительном повреждении трубы или высокой вероятности задержки продуктов зачатия лучше выполнить сальпингэктомию.

Лечение внематочной беременности без операции

Терапевтическое лечение метотрексатом

В большинстве случаев женщин с прогрессирующей эктопической беременностью на раннем сроке можно лечить амбулаторно без применения хирургических методов. Обычно используют метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, ингибирующий синтез ДНК и размножение клеток. Принимая во внимание побочные эффекты метотрексата и вероятный разрыв трубы, для такого лечения требуется тщательный отбор пациенток.

Критерии консервативного лечения внематочной беременности метотрексатом

Абсолютные показания

• Гемодинамическая стабильность без активного кровотечения или признаков гемоперитонеума.
• Установление диагноза без выполнения лапароскопии.
• Желание пациентки сохранить фертильность.
• Общая анестезия (значительный риск).
• Возможность пациентки находиться под наблюдением.
• Отсутствие противопоказаний к введению метотрексата

Относительные показания

• Неразорвавшееся образование с наибольшим диаметром (до 3,5 см)
• Отсутствие сердечной деятельности зародыша
• Пациентки, у которых концентрация ХГЧ не превышает предустановленных значений (6000-15 000 мМЕ/мл)

Абсолютные противопоказания

• Грудное вскармливание.
• Очевидные или лабораторные признаки иммунодефицита.
• Алкоголизм, алкогольное поражение или другие хронические заболевания печени.
• Имеющиеся изменения крови и костного мозга: гипоплазия, лейкопения, тромбоцитопения или выраженная анемия.
• Аллергическая реакция на метотрексат.
• Острое заболевание легких.
• Пептическая язва.
• Дисфункция печени, почек или системы крови

Относительные противопоказания

• Диаметр плодного яйца больше 3,5 см.
• Сердцебиение эмбриона

Метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2, которую можно разделить на две (по половине дозы в каждую ягодицу). Затем пациентка должна прийти на прием на 4-й и 7-й день для определения концентрации ХГЧ. Если его содержание снизилось не меньше чем на 15%, определение этого гормона проводят каждые 7 дней и снижение концентрации должно составлять те же 15%, пока гормон не исчезнет из крови (обычно менее 5 мМЕ/мл). При обнаружении плато или очень медленном снижении концентрации ХГЧ и наличии всех остальных критериев снова назначают метотрексат, разделив дозу на два введения. Возникновение клинических признаков и увеличение содержания ХГЧ во время лечения — показания к хирургическому вмешательству при внематочной беременности. В некоторых центрах для улучшения результатов лечения используют многократное введение метотрексата. Однократное и многократное введение препарата приводит к одинаковым результатам, но в последнем случае для повышения переносимости и во избежание развития выраженных побочных эффектов, связанных с дефицитом фолата, требуется введение кальция фолината.

После инъекции и во время лечения пациентки должны избегать приема витаминов, содержащих фолат, нестероидных противовоспалительных препаратов и алкогольных напитков. Им следует воздержаться от сексуальных контактов. На время лечения и в течение не меньше 3 мес после снижения концентрации ХГЧ необходимо использовать эффективные методы контрацепции.

Другие консервативные способы

При диагностике внематочной беременности во время лапароскопии в амниотический мешок можно ввести метотрексат, ПГ или гиперосмолярный раствор декстрозы. Эту методику называют сальпингоцентезом. Цель его проведения — устранение эктопической беременности без выполнения других вмешательств. Введение препаратов можно провести и без лапароскопии, используя трасвагинальный доступ под ультразвуковым контролем. Потенциальное преимущество этой методики — однократная инъекция, значительно снижающая вероятность развития системных побочных эффектов. Информации об отдаленном влиянии этого метода на репродуктивную функцию еще нет, поэтому его считают экспериментальным.

Выжидательная тактика

При стабильном состоянии, неясном диагнозе эктопической беременности или спонтанном исчезновении симптомов у отдельных пациенток можно применить выжидательную тактику лечения. Проводят тщательное наблюдение с серийным определением концентрации ХГЧ. При его содержании не более 1000 мМЕ/мл в 80% случаев эктопической беременности спонтанного разрыва или профузного кровотечения не бывает, а симптомы исчезают самостоятельно. К сожалению, в 20% случаев возникают непредсказуемые тяжелые осложнения внематочной беременности.

Выжидательную тактику рекомендуют адекватно настроенным пациенткам, не имеющим выраженных клинических симптомов, при концентрации ХГЧ, практически исключающей возможность разрыва (менее 200 мМЕ/мл).

Важные замечания

Всем резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho. Для полного восстановления маточной трубы и выведения остатков метотрексата после эктопической беременности требуется не менее 3 мес, поэтому в течение этого срока необходимо избегать зачатия. Подбирают высокоэффективный метод контрацепции.

Лечение редких вариантов внематочной беременности

Яичниковая эктопическая беременность сопровождается такими же клиническими признаками, что и трубная. Лечение состоит в устранении внематочной беременности и сохранении максимального объема здоровой ткани яичника. Если сохранение яичника невозможно (обычно при профузном кровотечении), рекомендуют оофорэктомию. На раннем сроке эктопической беременности возможно успешное лечение метотрексатом.

Пациентки с шеечной внематочной беременностью обычно поступают в стационар с профузным влагалищным кровотечением, и попытки прерывания беременности часто оказываются неудачными. При отсутствии активного кровотечения возможны введение метотрексата и артериальная эмболизация.

Альтернативный способ — аспирация шеечной эктопической беременности через иглу для аспирации ооцитов. Показания к гистерэктомии: эктопическая шеечная беременность при невозможности использования нехирургических методов и активное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению. Всем пациенткам с шеечной эктопической беременностью до хирургического вмешательства необходимо определить группу крови и подобрать препараты крови для переливания.

Имплантация плодного яйца в животе (например, в сальнике, кишечнике, париетальной или висцеральной брюшине) происходит редко, но если это случается, беременность может быть доношенной до срока. В таких случаях при лапаротомии основные технические трудности состоят в отделении плаценты. Жизненно важные органы могут быть полностью или частично покрыты плотно приросшей плацентой, и любая попытка отделения вызывает массивное кровотечение. При поражении кишечника может потребоваться частичная резекция кишки. В большинстве случаев лучше не трогать плаценту (особенно во II или III триместре беременности),надеясь на ее спонтанное рассасывание. Для ускорения и усиления этого процесса можно вводить метотрексат.

Влияние внематочной беременности на рождение детей

Внематочная беременность увеличивает риск возникновения подобного состояния и нарушений фертильности в будущем. По данным одного из исследований, частота возникновения беременности после консервативного или оперативного лечения эктопической беременности превышает 80%, а средний промежуток времени до момента зачатия составляет 9-12 мес, причем фертильность после выжидательной тактики и хирургического лечения одинакова. Эктопическая беременность увеличивает риск развития подобного состояния в будущем в 7-13 раз. Это значит, что в 50-80% следующая беременность будет маточной и в 10-25% — эктопической. Всех пациенток с внематочной беременностью следует информировать об увеличенном риске ее возникновения в дальнейшем.