Стимуляция родовой деятельности

Стимуляцию родовой деятельности можно разделить на два вида – родовозбуждение и родостимуляция.

Родовозбуждение — применение искусственных мероприятий, в результате которых начинаются роды.

Родостимуляция — искусственная стимуляция самопроизвольно начинающихся родов.

При отсутствии естественного начала для вызывания родов можно использовать фармакологические методы стимуляции родовой деятельности. Следует учесть, что роды следует вызывать лишь после соответствующей оценки состояния матери и плода и объяснения пациентке показаний к родовозбуждению. При отсутствии медицинских показаний необходимо подтвердить зрелость плода сопоставлением с ПДР, ультразвуковыми параметрами или результатами анализа амниотической жидкости (например, соотношением лецитина и сфингомиелина).

Укорочение и размягчение шейки матки (созревание) происходит до начала самопроизвольных родов, но созревание шейки до принятия решения о родовозбуждении часто отсутствует. До настоящего времени его успешность зависит от присутствия этих необходимых изменений шейки матки.

Ускорить созревание шейки матки до актуальной индукции маточных сокращений можно с помощью некоторых механических и фармакологических методов. Возможно местное применение ПГ. Утвержденные в настоящее время фармакологические методы лечения включают введение во влагалище ПГЕ2, представленного препаратом цервидил, с использованием влагалищного шприца, который можно быстро удалить при гиперстимуляции. Для созревания шейки матки рекомендуют применение синтетического ПГЕ1 -мизопростола (в дозе 25 мг интравагинально). Хотя показано, что назначение ПГ ускоряет индукцию родов, его влияние на кесарево сечение минимально.

Другие методы для созревания шейки матки включают внутришеечное размещение катетеров или использование осмотических расширителей. Ручное отслоение плодного пузыря от нижнего сегмента матки не всегда ускоряет начало родов. Несмотря на различные мнения, искусственный разрыв оболочек можно применять для усиления активности матки, и, вероятно, он ускоряет изменение ее шейки при сочетании с введением окситоцина.

Кроме созревания шейки матки, родовозбуждение требует начала эффективных схваток. Окситоцин идентичен натуральному гипофизарному пептиду, и это единственный препарат, утвержденный для родовозбуждениия родостимуляции. Питоцин — синтетический препарат. Врач должен полностью убедиться в показаниях и противопоказаниях к применению окситоцина. Досрочное родовозбуждение рекомендуют лишь когда продолжение беременности сопровождается статистически значимым риском для плода или матери. В некоторых ситуациях рекомендуют индукцию родов в срок, как при ПРПО. Вызывание родов из соображений удобства неприемлемо, только если у пациентки в анамнезе нет стремительных родов (менее 3 ч) или если она живет очень далеко от родильного дома.

Любое состояние, которое делает нормальные роды опасными для матери или плода, служит противопоказанием к родовызыванию или родостимуляции. Наиболее распространенное противопоказание к стимуляции родовой деятельности — хирургическое вмешательство на матке в анамнезе, при котором было проведено полное пересечение стенки матки. Нижний поперечный разрез матки не считают противопоказанием к проведению родов через естественные пути (роды через естественные пути после кесарева сечения).

Досрочное родовызывание нельзя проводить без оценки зрелости легких плода. Исключением служит лишь случай, когда задержка связана с риском для матери или плода. Созревание легких плода можно ускорить посредством введения в течение 24-48 ч глюкокортикоидов.

Методика стимуляции родовой деятельности

Акушерская служба медицинского учреждения должна разрабатывать рекомендации по использованию окситоцина для родостимуляции. Оценку и план ведения необходимо отражать в истории болезни пациентки. Следует четко отмечать показания к родовозбуждению. Кроме того, с помощью тщательного гинекологического осмотра желательно оценить вероятность благополучного исхода и подсчитать баллы по шкале Бишопа, оценивающей состояние шейки матки и положение головки плода. Большое количество баллов (от 9 до 13) указывает на высокую вероятность родов через естественные пути, а низкий балл (менее 5) сопровождается сниженной вероятностью успеха (от 65 до 80%). До начала родовозбуждения следует определить группу крови пациентки и провести исследование на антитела. Образец крови необходимо сохранить в лаборатории для возможного проведения пробы на совместимость. Во время родовозбуждения проводят длительный электронный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Для контроля маточного давления желательно использовать внутренний маточный катетер.

Инфузия окситоцина

При использовании окситоцина для стимуляции родовой деятельности необходимо следовать нижеперечисленным принципам.

Окситоцин следует вводить внутривенно. Это позволяет обеспечить быстрое прекращение инфузии в случае возникновения таких осложнений, как гипертонус матки или РДС плода. Поскольку период полураспада окситоцина составляет 3-5 мин, его действие быстро прекращается (в течение 15-30 мин после отмены).

Рекомендуют разведенную инфузию, которую добавляют в основную систему для внутривенного введения. При необходимости ее можно быстро прекратить без отключения основного внутривенного доступа.

Препарат для стимуляции родовой деятельности лучше вводить с помощью инфузомата, при использовании которого можно точно отрегулировать скорость инфузии.

Родовозбуждение по специфическим показаниям не должно продолжаться более 72 ч. У пациенток с низким баллом по шкале Бишопа достаточно часто отмечают медленное прогрессирование родовозбуждения. Если шейка матки укорачивается и раскрывается, на третий день желательно выполнить амниотомию. Если прогрессия родов по истечении 12 ч после вскрытия оболочек отсутствует, можно выполнить кесарево сечение.

При возникновении родов скорость инфузии и концентрацию окситоцина снижают (особенно во втором периоде родов). Это позволяет избежать гиперстимуляции и РДС плода, которые часто развиваются после начала родов.

Существует множество режимов введения начальной и нарастающей дозы, а также временных интервалов между увеличениями доз, когда окситоцин используют для родовозбуждения и родостимуляции. Хорошо проведенные клинические исследования предполагают использование двух протоколов — как с введением низкой (1-30 МЕ/мин), так и высокой (4-40 МЕ/мин) дозы. Во многих протоколах предусмотрено применение умеренных доз окситоцина. В целом интервалы между увеличениями доз не должны быть меньше 20 мин. Это позволяет достичь плато концентрации окситоцина и предотвратить повышенный риск развития гиперстимуляции матки.

Осложнения стимуляции родовой деятельности

Применение окситоцина для родостимуляции может привести к трем основным осложнениям. Чрезмерная скорость инфузии может вызвать гиперстимуляцию и, соответственно, РДС плода в результате ишемии. В редких ситуациях может возникать тетаническое сокращение, способное привести к разрыву матки. Поскольку структура окситоцина подобна таковой антидиуретического гормона, он обладает внутренним антидиуретическим действием и усиливает реабсорбцию воды из клубочкового фильтрата. Редко (например, при введении окситоцина в течение 24 ч и более) может развиться выраженная водная интоксикация,сопровождающаяся судорогами и комой. Длительная инфузия окситоцина может привести к слабости (нереактивности) и послеродовой атонии матки (гипотонии), что способствует повышению риска развития послеродового кровотечения.