Существует четыре периода родов, каждый из которых рассматривают в отдельности. По актуальности эти периоды служат этапами прогрессирования родов, родоразрешения и послеродового периода.
Первый период родов продолжается от начала истинных родов до полного открытия шейки, второй — от полного открытия шейки до рождения ребенка, третий — от рождения ребенка до рождения плаценты, а четвертый — от рождения плаценты до стабилизации состояния пациентки (обычно примерно в течение 6 ч после родов).
Первый период родов
Первый период родов состоит из двух фаз: латентной, во время которой происходят сглаживание и раннее открытие шейки, и активной, при которой совершается более быстрое раскрытие шейки матки. Хотя размягчение шейки матки и раннее сглаживание могут произойти до родов, в первом периоде родов вся шейка сдвигается к нижнему сегменту матки.
Длительность первого периода родов может варьировать. У первородящих он более длинный, чем у повторнородящих. Поскольку латентная фаза может значительно перекрываться подготовительной фазой родов, ее длительность очень изменчива. На нее также могут влиять такие факторы, как седативное состояние и стресс. Активная фаза первого периода родов начинается после начала регулярных схваток и раскрытия шейки на 3-4 см. Минимальное раскрытие шейки в активной фазе первого периода родов примерно одинаково у перво- и повторнородящих: 1 и 1,2 см/ч соответственно. Если прогрессия происходит медленнее, следует провести диагностику дисфункции матки, неправильного положения плода или несоответствия головки плода тазу.
Оценка прогресса. В первом периоде прогресс родов оценивают по сглаживанию шейки, раскрытию шейки и продвижению головки плода. Клинический тип маточных сокращений нельзя считать полноценным показателем прогресса. После завершения раскрытия шейки начинается второй период родов. После этого для оценки прогресса родов доступно только определение продвижения, сгибания и поворота предлежащей части.
Клиническое ведение первого периода
В первом периоде родов в клиническом ведении пациентки следует выполнить определенные шаги.
Положение матери. Мать может ходить, но только при периодическом мониторинге состояния плода и уверенности в том, что у пациенток с разрывом оболочек вставилась предлежащая часть. Если женщина лежит в кровати, ей следует принять положение, промежуточное между положением лежа на спине и на боку. Это позволяет обеспечить перфузию маточно-плацентарного комплекса.
Назначение жидкостей. Вследствие ослабления эвакуации пищи из желудка во время родов лучше избегать употребления жидкости внутрь. Тем не менее голодание у беременных приводит к более быстрому развитию кетоза. Катетеризацию вены иглой 16-18-го калибра рекомендуют проводить в активной фазе родов. Недавно было показано, что введение 10% раствора декстрозы в дозе 125 мл/ч на изотоническом растворе хлорида натрияпо сравнению с инфузией 5% раствора декстрозы на изотоническом растворе или только последнего приводит к значительному укорочению продолжительности родов. Следовательно, внутривенный катетер используют для гидратации пациентки кристаллоидами, обеспечения ее энергией в родах, назначения окситоцина после рождения плаценты и лечения любых экстренных ситуаций.
Исследования. Каждой женщине, поступившей в родах, следует определить концентрацию гемоглобина или гематокрит, а также провести пробы на индивидуальную и групповую совместимость. Определять группу крови, резус-фактор и проводить скрининг антител следует, если они неизвестны. Также необходимо знать, присутствует ли в крови матери вирус гепатита В. О положительном результате следует предупредить педиатра. Кроме того, необходимо выполнить исследование мочи на белок и глюкозу.
Мониторинг состояния матери. Пульс, артериальное давление и температуру матери необходимо измерять каждые 1-2 ч при нормальных родах, еще чаще — по показаниям. Следует тщательно контролировать водный баланс, особенно диурез и потребление жидкости.
Обезболивание. В первом периоде родов женщина нуждается в полноценном обезболивании.
Мониторинг состояния плода. ЧССП оценивают аускультацией стетоскопом «De Lee», внешним мониторингом с применением допплеровского оборудования или внутренним мониторингом с помощью электрода, установленного на волосистой части головы плода. При неосложненной беременности в продолжительном электронном мониторинге плода необходимости нет, так как по данным исследований, периодическое выслушивание сердцебиения плода, выполняемое медицинской сестрой, приводит к получению сопоставимых результатов. У пациенток без статистически значимых акушерских факторов риска каждые 30 мин в активной фазе первого периода родов и по крайней мере каждые 15 мин во втором периоде родов надо выслушивать сердцебиение плода или оценивать запись на электронном мониторе. У пациенток с акушерскими факторами риска по крайней мере каждые 15 мин в активной фазе первого периода родов (сразу после схватки) и минимум каждые 5 мин во втором периоде необходимо выслушивать сердцебиение плода или оценивать запись на электронном мониторе.
Сократительная деятельность матки. Сократительную деятельность матки следует контролировать каждые 30 мин по частоте, длительности, интенсивности схваток. При беременности высокого риска ее мониторируют постоянно наряду с сердцебиением плода. Этого достигают, используя электронную или наружную токодинамометрию, а также внутренний катетер давления в амниотической полости. Последнее особенно ценно в случае стимуляции родов окситоцином.
Влагалищное исследование в первом периоде родов. Во время латентной фазы (особенно после разрыва оболочек) для снижения риска возникновения внутриутробной инфекции влагалищное исследование следует проводить реже. В активной фазе для определения прогрессии родов шейку матки оценивают каждые 2 ч. Следует описать ее сглаживание и раскрытие, положение и вид предлежащей части, а также существование конфигурации или родовой опухоли при затылочном предлежании.
Амниотомия. Искусственный разрыв плодных оболочек может предоставить информацию об объеме амниотической жидкости и наличии или отсутствии мекония. Кроме того, он может вызвать усиление сократительной деятельности. Амниотомия способствует повышению риска развития хориоамнионита при увеличении продолжительности родов и прижатию или выпадению пуповины, если предлежащая часть не вставилась.
Второй период родов
В начале второго периода родов у женщины возникает желание тужиться при каждой схватке. Брюшное давление в сочетании с сокращением матки способствует рождению плода. В этом периоде для оценки прогрессии родов следует тщательно контролировать продвижение плода. Его определяют по опусканию предлежащей части в родовом канале.
При головном предлежании может измениться форма головы плода, что затрудняет оценку его продвижения. Конфигурация — изменение взаимоотношения костей черепа плода по отношению друг к другу в результате их сдавления костным тазом матери. При нормальных условиях для рождения требуется некоторая конфигурация. При несоответствии головки плода тазу она будет более резкой. Родовая опухоль — ограниченный отек волосистой части головки плода, вызванный давлением шейки матки на ее предлежащую часть. Развитие конфигурации и родовой опухоли может создать неправильное впечатление о продвижении плода.
Второй период обычно продолжается от 30 мин до 3 ч у первородящих и от 5 до 30 мин — у повторнородящих.
Биомеханизм родов. Возможность адаптации к тазу матери создается шестью этапами движения ребенка: продвижением, сгибанием, внутренним поворотом, разгибанием, наружным поворотом и изгнанием.
Продвижение обусловлено силой маточных сокращений, силами потуживания матери (пробой Вальсальвы) и, если она стоит, силой тяжести.
Сгибание. Частичное сгибание до родов связано с естественным мышечным тонусом плода. Во время продвижения резистентность шейки матки, стенок таза, тазового дна вызывает дальнейшее сгибание шейного отдела позвоночника и подбородок ребенка прижимается к груди. При переднем виде затылочного предлежания эффект сгибания заключается в изменении предлежащего размера от прямого до меньшего малого косого. При заднем виде затылочного предлежания полного сгибания может и не произойти, что приводит к большему предлежащему размеру и может способствовать удлинению родов.
Внутренний поворот. При переднем виде затылочного предлежания головка плода, входящая в таз в поперечном или косом размере, поворачивается так, что затылок обращен кпереди относительно лобкового симфиза. Внутренний поворот, вероятно, связан с тем, что головка плода встречается с мышцами тазового дна. Обычно он не заканчивается, пока предлежащая часть не достигнет уровня седалищных остей (положение 0) и, следовательно, пока не вставится. При заднем виде затылочного предлежания головка плода может повернуться кзади, так что затылок поворачивается в сторону кривизны крестца.
Разгибание. Согнутая головка при переднем виде затылочного предлежания продолжает опускаться в таз. Поскольку отверстие влагалища направлено вверх и вперед, разгибание должно произойти до того, как головка сможет пройти его, а так как она продолжает свое продвижение, за врезыванием в промежность следует прорезывание. Прорезывание происходит, когда наибольший размер головки плода окружает влагалищное кольцо. Макушка достигает положения +5. Для снижения резистентности промежности выполняют ее разрез -эпизиотомию, хотя в настоящее время существует тактика рождения плода без ее проведения. Головка рождается быстрым разгибанием после того, как затылок, верхнепередняя часть головки, нос, рот и подбородок пройдут через промежность.
При заднем виде затылочного предлежания головка рождается при сочетании сгибания и разгибания. Во время прорезывания задние кости таза и мышцы содействуют дальнейшему сгибанию. Лоб, верхнепередняя часть головки и затылок рождаются, когда подбородок плода приближается к груди. Затылок отстает, а после того как головка разогнется, рождаются нос, рот и подбородок.
Наружный поворот. При любом предлежании рожденная головка во время вставления возвращается в исходное положение, чтобы установиться на одном уровне с шеей и плечами плода. Может произойти ее дальнейший поворот, так как плечи претерпевают внутренний поворот для выравнивания в прямом размере таза.
Изгнание. После дальнейшего наружного поворота головки под лонным сочленением рождается переднее плечико, а через сухожильный центр промежности — заднее плечико и тело ребенка.
Клиническое ведение второго периода родов
Положение матери. Кроме положения лежа на спине, мать для осуществления эффективных потуг может принимать любое удобное положение.
Потуги. С каждой потугой следует стимулировать женщину задерживать дыхание и тужиться с изгоняющими усилиями. Это особенно важно для пациенток, которым выполнено регионарное обезболивание, потому что их рефлекторные ощущения могут нарушаться.
Мониторинг плода. Во втором периоде родов у пациенток с акушерскими факторами риска следует постоянно продолжать контролировать или оценивать каждые 5 мин сердцебиение плода. Децелерации сердечных сокращений плода (вследствие сдавления головы или пуповины), восстанавливающиеся после сокращения матки, в норме могут произойти в этом периоде родов.
Влагалищное исследование. Во втором периоде родов прогресс отмечают примерно каждые 30 мин. Особое внимание уделяют продвижению и сгибанию предлежащей части, степени внутреннего поворота и развитию конфигурации или родовой опухоли. Во втором периоде родов сокращенную шейку матки больше не пальпируют.
Рождение плода. Когда приближается рождение плода, пациентка обычно принимает литотомическое положение. Кожу нижней части живота, вульвы, ануса и верхней части бедер женщины обрабатывают антисептическим раствором. Неосложненные роды (особенно у повторнородящих) можно проводить в положении лежа на спине с согнутыми бедрами. Положение на левом боку используют у пациенток с деформациями тазобедренного или коленного сустава, не позволяющими выполнить полноценное сгибание, или у женщин с тромбозом поверхностных или глубоких вен одной из нижних конечностей.
Эпизиотомию для предотвращения разрывов можно провести, когда промежность сглаживается прорезывающейся головкой. Эпизиотомия может способствовать увеличению частоты разрывов промежности с вовлечением сфинктера заднего прохода (третья степень) или слизистой оболочки прямой кишки (четвертая степень). Хотя более обширные разрывы можно восстановить хирургическим путем, в редких случаях после родов через естественные пути возможно развитие осложнений в виде недержания газов или кала.
Для ускорения рождения головки плода можно выполнить прием Ритгена. Правой рукой с салфеткой осуществляют давление вверх через растянутый сухожильный центр промежности, в первую очередь, на надорбитальные края и подбородок. Давление вверх, увеличивающее разгибание головки и предотвращающее обратный ход между потугами, противопоставляют давлению вниз на затылок левой рукой. Во время проведения в Швеции рандомизированного исследования (2008) была установлена равная эффективность применения простого ручного пособия для промежности.
После рождения головки воздухоносные пути ребенка очищают от крови и амниотической жидкости, используя баллонный аспиратор. Сначала очищают ротовую полость, а затем ноздри. Аспирацию из ноздрей не выполняют при РДС плода или проникновении в воды мекония, так как это может привести к одышке и заглатыванию содержимого глотки. Вторую салфетку используют для удаления секрета с лица и головки.
После очистки воздухоносных путей указательным пальцем проверяют, существует ли обвитие пуповины вокруг шеи. При положительном результате осмотра пуповину можно насадить на головку новорожденного. Если пуповина слишком тугая, ее можно разрезать между двумя зажимами.
После рождения головки плечи опускаются, поворачиваются в прямой размер таза и рождаются.Рождению переднего плечика способствует слабая тракция вниз за головку, повернутую кнаружи. При применении чрезмерной силы возможно повреждение плечевого сплетения. Заднее плечико рождается при поднятии головки. В заключение тело ребенка медленно выводят путем тракции за плечики.
Если ребенка после рождения расположить ниже входа во влагалище матери, кровь будет поступать от плаценты к новорожденному. Обычно на пуповину накладывают зажимы и перерезают ее в течение 15-20 с. Отсроченное наложение зажимов может привести к гипербилирубинемии новорожденных, так как из плаценты к новорожденному поступает дополнительная кровь. Затем ребенка помещают на столик под нагревательный прибор для младенцев.
Третий период родов
Сразу после рождения ребенка шейку матки и влагалище осматривают в целях обнаружения разрывов и, при необходимости, проведения хирургического восстановления.
Рождение плаценты. Отделение плаценты происходит в течение 2-10 мин после окончания второго периода родов. Надавливать на матку для ускорения этого процесса не рекомендуют, так как это может повысить вероятность проникновения плодовых клеток в материнский кровоток.
Признаки отделения плаценты:
- — кровянистые выделения из влагалища;
- — удлинение пуповинного канатика, находящегося вне влагалища;
- — подъем вверх дна матки;
- — матка становится плотной и шаровидной.
Только при обнаружении этих признаков ассистент может потянуть за пуповину. При слабой тракции и сдавлении области между симфизом и дном матки, предотвращающим опускание последней в таз, рождается плацента.
После рождения плаценты следует уделить внимание любому маточному кровотечению, которое может исходить из места имплантации плаценты. Маточные сокращения, уменьшающие его, можно ускорить с помощью массажа матки и применения окситоцина. После рождения ребенка рутинным считают добавление во внутривенную инфузию окситоцина в дозе 20 ЕД. Отделившуюся плаценту осматривают, чтобы удостовериться в ее полном удалении и определить аномалии строения. Пациенткам с риском возникновения послеродового кровотечения (например, вследствие анемии, длительной стимуляции родов окситоцином, многоплодной беременности или многоводия) могут потребоваться ручное отделение плаценты, ручное исследование матки или применение обоих методов.
Разрывы промежности. Выделяют несколько степеней разрывов промежности с эпизиотомией или без нее.
- I — разрыв с вовлечением слизистой влагалища или кожи промежности.
- II — разрыв, распространяющийся на подэпителиальные ткани влагалища или промежности, с вовлечением мышц сухожильного центра промежности или без него.
- III — разрыв с вовлечением сфинктера заднего прохода.
- IV — разрыв с вовлечением слизистой оболочки прямой кишки.
После эпизиотомии следует восстановить целостность промежности. Для этого используют рассасывающиеся швы (00) и проводят ректальное исследование, позволяющее удостовериться, что швы не проникают через слизистую оболочку прямой кишки.
Четвертый период родов
В течение часа сразу после родов пациентка нуждается в тщательном наблюдении. Необходим контроль артериального давления, пульса и объема потери крови из матки. В это время, как правило, происходит послеродовое кровотечение, связанное с расслаблением матки, задержкой остатков плаценты или невосстановленными разрывами. Скрытое кровотечение (например, образование гематомы во влагалище) может манифестировать тазовую боль. Учащение пульса, часто не соответствующее снижению артериального давления, указывает на гиповолемию.