Сердечно-сосудистая система при беременности претерпевает определенные изменения – меняется сердечный выброс, давление, меняется кровоток в органах.
Сердечный выброс
Задержка натрия и воды приводит к увеличению общего объема жидкости с 6 до 8 л, причем две трети его находится во внесосудистом пространстве. Общее накопление натрия к моменту родов в среднем составляет от 500 до 900 мЭкв. Объем циркулирующей крови повышается примерно на 40% показателя до беременности, но возможны широкие индивидуальные различия. Объем плазмы увеличивается уже с 6-й недели беременности, достигает плато к 32-34-й неделе, после чего отмечают незначительные изменения. Этот подъем в среднем достигает 50% при одноплодной беременности и 70% — при беременности двойней. Количество эритроцитов начинает увеличиваться в начале II триместра и продолжает расти в течение всей беременности. К моменту родов оно превышает на 20-35% выше такового вне беременности. Непропорциональное увеличение объема плазмы по сравнению с количеством эритроцитов приводит к гемодилюции и снижению гематокрита, что иногда называют физиологической анемией беременных. Если запасы железа достаточны, показатель гематокрита от II кIII триместру увеличивается.
Сердечный выброс увеличивается к 10-й неделе беременности и к 20-24-й неделе превышает показатель вне беременности на 40%, после чего изменяется незначительно. Его повышение, достигающее максимума, а объем циркулирующей крови продолжает расти, отражает увеличение ударного объема сердца и в меньшей степени ЧСС. При двух- и трехплодной беременности изменения сердечного выброса более выраженны, чем при одноплодной.
Сердечно-сосудистые реакции на нагрузку при беременности изменяются. При любой нагрузке потребление кислорода у беременных выше, чем у небеременных. Сердечный выброс также повышен по сравнению с таковым вне беременности, и максимальный показатель регистрируют при более низком уровне нагрузки. Неясно, приносят ли вред матери и плоду какие-либо изменения гемодинамических реакций на нагрузку, но предполагают, что сердечно-сосудистая система при беременности снижает резервы работы сердца матери и отток крови от матки может произойти во время или после нагрузки.
Внутрисосудистое давление
Систолическое давление во время беременности снижается незначительно, а диастолическое уменьшается в большей степени. Его снижение начинается в I триместре, достигает самого низкого показателя в середине беременности, возвращается к таковому вне беременности к моменту родов. Эти изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности отражают увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления, характерное для беременности. К моменту ее окончания сосудистый тонус и вместе с ним артериальное давление в норме повышаются. Нормальное умеренное увеличение артериального давления при приближении родов следует дифференцировать с артериальной гипертензией, вызванной беременностью, или преэклампсией. На центральное венозное давление изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности не влияют.
Артериальное давление, определенное с помощью манжеты сфигмоманометра, наложенной вокруг плечевой артерии, изменяется зависимо от положения тела. На позднем сроке беременности оно выше в положении сидя по сравнению с положением лежа. Когда во время беременности установлено увеличение артериального давления, желательно повторить измерение в положении пациентки лежа на боку. При этом манжету, наложенная вокруг плечевой артерии, поднимают примерно на 10 см выше уровня сердца. Это приводит к гидростатическому снижению определяемого давления, и конечный результат снижается примерно на 7 мм, чем если бы манжету располагали на уровне сердца.
Механическое влияние беременной матки на циркуляцию
При прогрессировании беременности увеличивающаяся матка меняет положение и сдавливает различные структуры брюшной полости, включая подвздошные, нижнюю полую вены и, вероятно, аорту. Положение на спине вызывает изменения сердечно-сосудистой системы при беременности — усугубляет сдавление вен, а также вызывает снижение венозного возврата и сердечного выброса. У большинства беременных компенсаторное увеличение периферического сопротивления сводит к минимуму уменьшение артериального давления. До 10% беременных испытывают статистически значимое падение артериального давления, сопровождающееся тошнотой, головокружением и даже обмороком. Течение гипотензивного синдрома,возникающего в положении лежа на спине, облегчается сменой положения на боковое. Ожидаемая барорефлекторная тахикардия, в норме возникающая при использовании других приемов, снижающих сердечный выброс и артериальное давление, не сопровождается сдавлением полой вены. Фактически брадикардия часто сопровождается этим синдромом.
Сдавление вен беременной маткой повышает давление в венах, дренирующих нижние конечности и органы малого таза, и, таким образом, способствует усилению варикозного расширения вен ног и вульвы и развитию геморроя. Повышение венозного давления — основная причина возникновения отеков нижних конечностей, характерных для беременности. Гипоальбуминемия, сопровождающая это состояние, приводит к изменению баланса другого основного фактора в уравнении Старлинга (коллоидного осмотического давления) в сторону перехода жидкости из внутрисосудистого пространства во внеклеточное. Вследствие сдавления вен кровоток в нижних конечностях значительно снижается, что предрасполагает к возникновению тромбозов. Различные симптомы сдавления полой вены немного облегчаются развитием паравертебрального коллатерального кровообращения, которое позволяет крови из нижней половины тела обходить пережатую нижнюю полую вену.
На поздних сроках беременности матка может частично сдавливать аорту и ее ветви. Считают, что этим можно объяснить регистрируемое у некоторых пациентов более низкое давление в бедренной артерии по сравнению с таковым в плечевой. Сдавление аорты может усугубиться во время сокращений матки и стать причиной развития РДС у плода, если пациентка лежит в положении на спине. Этот феномен относят к эффекту Позиера. Он возникает, когда на бедренной артерии не прощупывается пульс.
Местный кровоток
Кровоток в большинстве областей тела усиливается и достигает своего плато на относительно ранних сроках беременности. Заметные исключения отмечают в матке, почках, молочных железах и коже: их кровоснабжение повышается с увеличением гестационного срока. Усиление кровотока в почках и коже связано с выведением первыми продуктов распада и кожей — тепла. Для обоих процессов требуется скорее плазма, чем вся кровь, что приводит к непропорциональному увеличению объема плазмы по сравнению с количеством эритроцитов.
На ранних сроках почечный кровоток увеличивается на 30% по сравнению с таковым у небеременных и остается неизменным на протяжении всей беременности. Этим можно объяснить повышение клиренса креатинина и более низкую концентрацию последнего в крови. Нагрубание молочных желез начинается с ранних сроков, а на поздних ее стадиях кровоток в молочных железах усиливается в 2 раза. Кровоснабжение кожи слегка увеличивается в III триместре, достигая 12% сердечного выброса.
О распределении крови в других системах органов во время беременности информации недостаточно. Кровоток в матке повышается примерно со 100 мл/мин (2% сердечного выброса) у небеременных до 1200 мл/мин (17% сердечного выброса) к концу беременности. Кровоснабжение матки и, соответственно, перенос газов и питательных веществ к плоду очень уязвимы. Когда сердечный выброс у матери падает, кровоснабжение мозга, почек и сердца поддерживается за счет перераспределения сердечного выброса (забора крови из маточно-плацентарного кровотока). Подобным образом изменения перфузионного давления могут привести к снижению маточного кровотока. Поскольку сосуды матки во время беременности максимально расширены, в улучшении ее кровоснабжения незначительно участвуют механизмы саморегуляции.
Контроль изменений сердечно-сосудистой системы при беременности
Точные механизмы, объясняющие сердечно-сосудистые изменения при беременности, до конца не выяснены. Увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления при беременности можно объяснить реакцией кровеносной системы на наличие артериовенозного шунта, представленного маточно-плацентарным кровообращением. Увеличение сердечного выброса и маточного кровотока претерпевает различные временные изменения сердечно-сосудистой системы при беременности, но первый достигает максимума во II триместре, а последний увеличивается к родам.
Существующая гипотеза изменений сердечно-сосудистой системы при беременности свидетельствует, что повышение концентрации циркулирующих стероидных гормонов в сочетании с увеличением продукции альдостерона и сосудорасширяющих веществ, таких как ПГ, предсердный натрийуретический пептид, оксид азота и другие, способствует снижению артериального тонуса и повышению венозной емкости. Эти изменения наряду с развитием артериовенозных шунтов, вероятно, ответственны за увеличение объема крови, гипердинамическое кровообращение (интенсивный поток, низкое сопротивление) при беременности. Подобные гормональные изменения вызывают расслабление цитоскелета материнского сердца, что приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы при беременности — повышению конечного диастолического давления и ударного объема.
Кислородная емкость крови
Объем плазмы увеличивается в большей степени, чем количество эритроцитов, что снижает гематокрит. Оптимальные исходы беременности регистрируют при показателе гематокрита у матери 33-35%. При гематокрите ниже 27 или выше 39% регистрируют менее благоприятные исходы. Несмотря на относительно низкий оптимальный гематокрит, артериовенозная разница в насыщении крови кислородом при беременности ниже таковой вне беременности. Это подтверждает концепцию, что концентрация гемоглобина при беременности более чем достаточна для удовлетворения потребностей в переносе кислорода.
Во время беременности потребность в железе составляет около 1 г: 0,7 г — для матери и 0,3 г — для плаценты и плода. У большинства женщин репродуктивного возраста беременность наступает на фоне отсутствия достаточных запасов железа, необходимых для обеспечения повышенных потребностей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.