Преждевременное половое созревание у девочек

Преждевременное половое созревание у девочек характеризуется развитием какого-либо вторичного полового признака в возрасте, который на 2,5 стандартных отклонения ниже ожидаемого возраста наступления периода полового развития.

В Европе этот возраст составляет 8 лет для девочек и 9 — для мальчиков. Частота обнаружения преждевременного полового развития составляет 1:10 000, и примерно в 5 раз чаще его регистрируют у девочек. В 75% случаев причина преждевременного полового созревания у девочек идиопатическая (неясной этиологии). Обязательным считают проведение полного обследования, позволяющего исключить серьезное заболевание и остановку возможного преждевременного созревания кости, способного повлиять на нормальный, соответствующий стандартам рост.

Раннее развитие половых признаков может привести к психосоциальным проблемам у детей. Такие девочки выше своих сверстниц, но в конечном итоге ниже должного роста взрослого человека, что связано с ранним закрытием у них эпифизов длинных трубчатых костей.

Преждевременное половое созревание у девочек делят на две основные подгруппы: гетеросексуальное (с развитием вторичных половых признаков, противоположных соответствующим фенотипическому полу) и изосексуальное (с развитием признаков, соответствующих фенотипическому полу больного) преждевременное половое созревание.

Классификация преждевременного полового созревания у девочек

Гетеросексуальное

• Неопластическая вирилизация: овариальная; адреналовая.
• Врожденная адреналовая гиперплазия (адреногенитальный синдром).
• Экзогенное влияние андрогенов.

Изосексуальное

• Неполное изосексуальное преждевременное половое созревание.
• Преждевременное телархе.
• Преждевременное адренархе.
• Преждевременное пубархе.
• Полное изосексуальное преждевременное развитие.
• Истинное изосексуальное преждевременное развитие.
• Конституциональное (идиопатическое). Органическое поражение мозга – (Опухоли ЦНС. Травмы головы. Гидроцефалия. Инфекционное поражение ЦНС (абсцесс, энцефалит, менингит))

Псевдоизосексуальное преждевременное половое развитие — (Опухоли яичников. Опухоли надпочечников. Экзогенное влияние эстрогенов. Прогрессирующий гипотиреоз. Синдром МакКьюна-Олбрайта. Синдром Пейтца-Егерса)

Выборочные лабораторные исследования, применяемые для диагностики женского преждевременного полового созревания

Лучевые методы исследований

Периодический рост костей (изосексуальное преждевременное созревание). МРТ или КТ головного мозга с достаточной визуализацией гипоталамической области и турецкого седла (истинное изосексуальное созревание). МРТ, КТ или УЗИ брюшной и тазовой полости или надпочечников (гетеросексуальное преждевременное созревание, псевдоизосексуальное преждевременное созревание).

Лабораторные исследования

Лютропин и ФСГ. ДГЭАС, тестостерон (гетеросексуальное преждевременное созревание). 17-ОН прогестерон, 11-деоксикортизол (подозрение на врожденную гиперплазию надпочечников, приводящую к гетеросексуальному преждевременному созреванию). Исследование щитовидной железы — ТТГ, свободный Т4 (изосексуальное преждевременное созревание). Стимуляция ГнРГ. Тест: определяют концентрацию лютропина после внутривенного введения ГнРГ в дозе 100 мг (для дифференциальной диагностики гонадотропинзависимого и гонадотропиннезависимого изосексуального слишком раннего развития).

Гетеросексуальное преждевременное половое созревание

Такое преждевременное половое созревание у девочек регистрируют при вирилизирующих опухолях, ВГН или под действием экзогенных андрогенов.

Андрогенсекретирующие опухоли у женщин локализуются в яичниках (обычно происходят из клеток Сертоли-Лейдига) или надпочечниках, и крайне редко их обнаруживают в детстве. Для диагностики применяют физикальное обследование брюшной полости и радиологическое исследование. Лечение — хирургическое удаление.

ВГН возникает в результате дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы, что приводит к чрезмерной продукции андрогенов. Более тяжелые формы заболевания являются причиной рождения девочек-гермафродитов. При отсутствии лечения отмечают прогрессирование вирилизации в детском возрасте, низкий рост у взрослых. Лечение состоит в заместительной терапии кортизолом и другими сходными по строению глюкокортикоидами, а также хирургической коррекции любых анатомических аномалий в течение нескольких первых лет жизни. Менее тяжелые формы заболевания считают неклассическими (например, развивающаяся позже гиперплазия надпочечников). Они могут быть причиной преждевременного пубархе и вызывать нарушения у взрослых, подобные СПКЯ.

Изосексуальное преждевременное половое развитие

При таком преждевременном половом созревании у девочек отмечают раннее развитие вторичных половых признаков, увеличение концентрации половых гормонов.

Это связывают с преждевременной активацией нормальных процессов пубертатного развития с участием гипофизарно-гонадной системы. Подобное нарушение называют истинным изосексуальным преждевременныме половым созреванием. Состояние, при котором высвобождение эстрогенов не зависит от гипоталамо-гипофизарной системы (при эстрогенпродуцирующих опухолях), называют псевдоизосексуальным слишком ранним созреванием.

Истинное преждевременное половое развитие

Истинное преждевременное развитие у девочек в 75% случаев имеет конституциональный характер. Это состояние можно диагностировать с помощью введения экзогенного ГнРГ (ГнРГ-стимуляционного теста). Результирующее повышение концентрации лютропина эквивалентного тому, которое обнаруживают у старших девочек с нормальным пубертатным развитием. Приблизительно у 10% девочек с истинным слишком ранним созреванием причиной заболевания являются расстройства ЦНС. К ним относят опухоли, обструктивные поражения (гидроцефалию), гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез), инфекционные процессы (менингит, энцефалит или абсцесс мозга), нейрофиброматоз и травмы головы. Указанные состояния препятствуют нормальному подавлению высвобождения ГнРГ гипоталамусом. У детей со слишком ранним созреванием на фоне органического поражения мозга до наступления слишком раннего созревания часто возникают неврологические симптомы. Диагностика истинного преждевременного созревания должна включать МРТ для исключения органического поражения мозга.

Псевдоизосексуальное преждевременное половое созревание

Псевдоизосексуальное преждевременное половое созревание у девочек отмечают при повышении концентрации эстрогенов, приводящем к развитию вторичных половых признаков при отсутствии активации гипофизарной системы. У таких девочек стимуляционный тест с ГнРГ не вызывает изменений содержания гонадотропинов, характерных для периода полового созревания. Причины этого состояния: опухоли и кисты яичников, применение эстрогенных препаратов, синдром МакКьюна-Олбрайта, тяжелый продолжительный гипотиреоз и синдром Пейтца-Егерса. Примечательно, что при устранении первоначальной причины возникновения псевдоизосексуального преждевременного полового созревания развитие некоторых девочек идет по типу истинного преждевременного развития.

Некоторые опухоли яичников можно пропальпировать при физикальном обследовании. Как правило, они односторонние. Для диагностики других заболеваний может потребоваться применение лучевых методов исследования. Лечение хирургическое.

Синдром МакКьюна-Олбрайта (множественная фиброзная остеодисплазия) обнаруживают в 5% случаев женского преждевременного полового развития. Он характерен преждевременным половым созреванием, множественными кистозными дефектами костей, легко приводящими к переломам, гиперпигментацией кожи (пятнами цвета кофе с нечеткой границей, чаще всего возникающими на лице, шее, плечах и спине) и надпочечниковым гиперкортицизмом. При этом синдроме также могут развиться гипертиреоз и акромегалия. Патофизиологическая основа заболевания — возникновение постзиготной соматической мутации, в результате которой вовлеченные в процесс ткани функционируют независимо от гормонов, в норме стимулирующих их.

Предполагают, что длительный гипотиреоз приводит к повышению высвобождения гонадотропина в ответ на постоянно повышенную секрецию ТРГ. Также возможно сопутствующее повышение концентрации пролактина с развитием галактореи. Иногда могут возникать кисты яичника и задержка костного возраста. Это единственная форма преждевременного полового созревания у девочек, сопровождающаяся задержкой костного возраста. Лечение состоит в назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Синдром Пейтца-Егерса связан с редкой опухолью полового тяжа и кольцевидных канальцев, которая может секретировать эстрогены. Поскольку этот синдром, характеризующийся полипозом ЖКТ и пигментацией кожи и слизистых, сочетается с гранулезо-текаклеточной опухолью, детей с подобным заболеванием следует обследовать в целях обнаружения опухолей половых желез.

Неполное изосексуальное преждевременное половое созревание у девочек характеризуется ранней манифестацией одного вторичного полового признака. Возможно возникновение преждевременного телархе, характеризующегося одноили двусторонним развитием молочных желез до достижения возраста 4 лет (самостоятельно исчезает за несколько месяцев и, вероятно, вызвано вторичной кратковременной секрецией эстрадиолов), преждевременного адренархе, характеризующегося появлением только подмышечных волос до достижения 7 лет (результат преждевременной секреции андрогенов надпочечниками) и преждевременного пубархе, характеризующегося ростом лишь лобковых волос у девочек до 8 лет.

Как правило, преждевременные телархе и адренархе связаны с соответствующим половым созреванием,хотя они могут быть вызваны развитием неклассической гиперплазии надпочечников, возможно, с СПКЯ. Лечения эти состояния не требуют. Оба состояния более распространены у девочек. Диагностировать неполное слишком раннее половое развитие на основе единственного исследования невозможно. Именно поэтому для исключения истинного преждевременного развития требуется динамическое наблюдение за костным возрастом.

Лечение истинного преждевременного полового развития

Доказано, что около 75% случаев преждевременного полового созревания у девочек имеют конституциональное или идиопатическое происхождение. Таких пациенток считают кандидатами на лечение агонистами ГнРГ (например, леупролидом). Лечение направлено на предотвращение дальнейшего высвобождения половых гормонов и торможение закрытия эпифизов. При отсутствии лечения менее 50% девочек с идиопатическим преждевременным половым развитием во взрослом возрасте достигнут роста 152 см.

Агонисты ГнРГ — наиболее эффективные средства лечения идиопатического преждевременного созревания. Их длительное применение подавляет высвобождение лютропина и ФСГ гипофизом, что приводит к снижению концентрации гонадотропина до показателя, соответствующего препубертатному периоду, и угнетению секреции половых гормонов. Доказано, что нормальное высвобождение гонадотропина, продукция половых гормонов и половое созревание возобновляются в течение 3-12 мес после лечения агонистами ГнРГ.

Возраст установления диагноза и время начала лечения оказывают большое влияние на окончательный рост девочек с ГнРГ-зависимым слишком ранним развитием. Конечный рост увеличивается на 2-4%, если лечение агонистами ГнРГ начинают до 6 лет. Напротив, диагностика и лечение в возрасте старше 6 лет на рост взрослого человека, как правило, не влияют.

Большинство девочек с преждевременным половым развитием имеют незначительные психологические проблемы, но для них очень важна эмоциональная поддержка. Ожидания членов семьи и учителей должны быть основаны на хронологическом возрасте ребенка, определяющем его психосоциальное развитие, а не на существующих вторичных половых признаках.