Преждевременное половое развитие

Половое развитие считают преждевременным, если вторичные половые признаки есть до 8-летнего возраста у девочек или 9-летнего возрас­та у мальчиков. Однако эти границы достаточно произвольны, так как возраст начала полового раз­вития в норме колеблется в широких пределах.

Преждевременное половое развитие разделя­ют на гонадотропинзависимое (называемое так­же истинным, или центральным) и гонадотропиннезависимое (периферическое, или ложное) Истинное преждевременное половое развитие изосексуально всегда. Его причиной яв­ляется слишком ранняя активация гипоталамуса, гипофиза и половых желез.

Преждевременное половое развитие встречается у девочек в 10 раз чаще, чем мальчиков и, как правило, является спорадическим, хотя бывают и семейные формы. Более 90% случаев преждевременного полового развития относят к идиопатическим, поскольку ни КТ, ни МРТ не выявляет каких-либо изменений ЦНС. С другой стороны, у 25-75% мальчиков и у некоторых девочек эти исследования обнаруживают структурные из­менения ЦНС.

Признаки преждевременного полового развития

Пубертатный пери­од может начаться в любом возрасте, и его последо­вательность обычно нормальна. У девочек вначале появляются признаки развития молочных желез. Одновременно, но чаще позднее начинается ово­лосение лобка. Затем меняется вид наружных по­ловых органов, происходит оволосение подмышек, начинаются менструации. Первые циклы обычно менее регулярны, чем при нормальном половом развитии, однако описан случай беременности у девочки даже 5,5 года.

Масса тела, рост и костный возраст у больных детей превышают норму. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременному закрытию зон роста, и окончательный рост в таких случаях оказывается меньше нормального. В отсутствие лечения окончательный рост при­мерно Уд девочек и еще большего числа мальчи­ков достигает лишь 5-го процентиля. Умственное развитие обычно соответствует хронологическому возрасту. Часто отмечаются эмоциональная неу­стойчивость и перепады настроения, но серьезные психические расстройства нехарактерны.

Можно выделить ряд типичных особенностей этого заболевания. У большинства девочек (особенно у тех, у кого по­ловое развитие начинается до 6-летнего возраста) и мальчиков оно прогрессирует быстро и поэтому в большей степени уменьшает возможность даль­нейшего роста. У некоторых девочек возможен медленно прогрессирующий вариант преждевременного полового развития с началом после 6-летнего возраста и более позднее прекращение роста. Этот вариант недавно был описан и у мальчиков, но у них он, по-видимому, встречается реже. В небольшом процен­те случаев у девочек оно самопроизвольно регресси­рует. Поэтому, прежде чем начинать лечение, не­обходимо длительно наблюдать за больными.

Лабораторные исследования

Уровень поло­вых гормонов крови как девочек, так и мальчиков обычно соответствует стадии поло­вого развития. На ранней его стадии эстрадиол у девочек, как и при нормальном половом развитии, практически не определяется. Содержание тесто­стерона у мальчиков к моменту обращения к врачу может быть повышенным, особенно в пробах кро­ви, взятых ранним утром.

В настоящее время на смену радиоиммунологическим методам определения лютеинизирующего гормона (ЛГ) приходят более чувствительные иммунометрические (иммунорадиометрические, иммунофлюорометрические и хемилюминисцентные) методы. Данные, получен­ные с их помощью, даже при однократном опре­делении, могут иметь диагностическое значение. У здоровых детей препубертатного возраста ЛГ в крови не выявляется и этими методами, но при преждевременном половом развитии ЛГ определяется у 50-70% девочек и еще большего числа мальчиков. Большее диагностическое зна­чение имеют серийные определения ЛГ в пробах крови, забираемых во время сна. При этом обна­руживается отчетливая импульсная секреция ЛГ.

Созревание костей происходит быстрее. При УЗИ таза у девочек обнаружи­вается прогрессирующее увеличение яичников, я затем и матки. КТ или МРТ, как и при нормальном половом развитии, выявляет физиологическое уве­личение гипофиза, а иногда и патологические из­менения в ЦНС.

Дифференциальная диагностика

У девочек, особенно при отсутствии лобкового оволосения, высоком уровне эстрадиола (> 30 пмоль/л) и на­чале полового развития до 6-летнего возраста, а также у всех мальчиков необходимо с помощью МРТ исключить органические причины заболе­вания. В отсутствие неврологических симптомов у детей объемные процессы в ЦНС редко бывают злокачественными и обычно не требуют срочного нейрохирургического вмешательства.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность ложного изосексуаль ного преждевременного полового развития. Его причинами у девочек могут быть опухоли яичников, автономно функционирующие кисты яичников, феминизирующие опухоли над­почечников, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта или действие экзогенных эстрогенов, а у мальчиков — врожденная гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, лейдигома, ХГ-секретирующие опухоли и семейное преждевременное по­ловое развитие.

Лечение преждевременного полового развития

Тот факт, что для нормальной се­креции гонадотропинов гипофизом требуется его импульсная, а не постоянная стимуляция ГнРГ, явился основанием для применения агонистов ГнРГ. Будучи более активными и действующими более длительно, чем сам ГнРГ, такие аналоги по­сле кратковременной стимуляции десенсибилизи­руют гонадотропные клетки гипофиза, блокируя тем самым эффект эндогенного ГнРГ и препятствуя прогрессированию преждевременного полового развития. Этот вид лечения применим практически во всех случаях данной патологии у мальчиков и у многих девочек. Однако при мед­ленном прогрессировании преждевре­менного полового развития девочек аналоги го­надотропина, по-видимому, не улучшают прогноз в отношении окончательного роста. В отдельных случаях необходима только психологическая или социальная помощь.

Средством выбора при лечении преждевременного полового созревания являются депо-препараты аналогов ГнРГ, обеспечивающие постоянную концентрацию вещества в крови в течение нескольких недель. Из таких препаратов применяют лейпрорелина ацетат, который вводят внутримышечно по 0,25-0,3 мг/кг (но не менее 7,5 мг) раз в месяц. В других странах применяют также трипторелин (декапептил) и гозерелина ацетат (золадекс). Са­мый неприятный побочный эффект — скопление стерильной жидкости в местах инъекций — раз­вивается менее чем у 5% больных, получающих препараты длительного действия. В таких случаях детей переводят на подкожные инъекции водного раствора лейпрорелина или интраназальное введе­ние нафарелина. Однако режим ежесуточных инъекций не всегда соблюда­ется, а всасывание нафарелина при его интраназальном введении непостоянно, поэтому влияние таких препаратов на окончательный рост предска­зать трудно. Проводятся клинические испытания недавно появившихся антагонистов ГнРГ.

Лечение преждевременного полового созрева­ния замедляет скорость роста больных до соответствующей возрастной норме и в еще большей степени снижает скорость созревания костей. У де­вочек с 2-3 стадией развития молочных желез они могут подвергаться обратному развитию. Однако если молочные железы находят­ся на 3-4 стадии развития, этого обычно не про­исходит, а иногда они даже увеличиваются из-за отложения жировой ткани. Железистая же ткань регрессирует. Лобковое оволосение у девочек, как правило, сохраняется или несколько усиливает­ся из-за постепенного повышения уровня надпо­чечниковых андрогенов. Менструации, если они были, прекращаются. При УЗИ таза обнаружива­ется уменьшение яичников и матки. У мальчиков уменьшаются яички, лобковое оволосение и часто­та эрекций. За исключением обратимого снижения плотности костей (клиническое значение которого неясно), никаких серьезных побочных эффектов у детей, получающих аналоги ГнРГ по поводу преждевременного полового развития, не наблюдалось.

Концентрация половых гормонов крови снижается до препубертатного уровня (у мальчиков тестостерон < 20 нг%, у девочек эстрадиол < 10 пг/мл). Содержание ЛГ и ФСГ крови, определяемое чувствительным иммунометрическим методом, падает ниже 1 мЕД /л, хотя препубертатный уровень ЛГ (< 0,1 мЕД/л) достига­ется редко. Менархе и овуляторные менструальные циклы обычно появляются спустя 6-18 мес. после прекращения лечения.

SPONSORED LINKS: