Преэклампсия

Преэклампсия — это серьезное осложнение беременности, которое все ис­следователи трактуют как нарушение адаптации женщины к беременности. В на­стоящее время распространена классификация преэклампсии согласно МКБ-10 и Клиническим протоколам акушерской и гинекологической по­мощи М3: преэклампсия беременных легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Выделяют также сочетанные преэклампсии, которые развиваются на фоне существующих экстрагенитальных заболеваний Преэклампсия, как правило, раз­вивается после 28 недель. беременности. Сочетанная преэклампсия — в более ран­ние сроки (20 недель). Сочетанная преэклампсия — это наиболее тяжелая форма осложнения. Она может привести к нарушению мозгового кровообращения, ретинопатии, почечной недостаточности.

Общеизвестно, что преэклампсия возникает лишь у беременных, этиологи­чески связана с развитием плодного яйца, имеет характерные клинические прояв­ления, вызывает нарушения развития плода, плацентарную недостаточность, не­редко осложняет течение родов. Ее симптомы, как правило, исчезают сразу или через некоторое Бремя после окончания беременности. Но встречаются случаи, когда после перенесенной тяжелой преэклампсии у женщин развиваются артериальная гипертензия, нейроциркуляторная астения или заболевания почек.

Частота преэклампсий по данным статистики достаточно высока и составляет до 16 % среди всех беременных.

Опасность преэклампсии заключается в том, что на протяжении многих лет в структуре материнской смертности она занимает одно из главных мест. Перина­тальная смертность при этом также высока и составляет около 5—6 %.

Причины

Этиология преэклампсии окончательно не выяснена. Существует множество разнообразных теорий (более 30). Наиболее обоснована теория нарушения адаптации к беременности. Большое значение также имеют иммунологические изменения, обусловленные беременностью и гиперреакцией материнского организма на антигены плода.

Возможно, именно иммунологические изменения в системе мать—плацен­та—плод являются одним из основных механизмов развития преэклампсии. В результате нейрогуморальных изменений возникает генерализованный спазм со­судов, перераспределение жидкости в организме, нарушение агрегатного состоя­ния крови.

Учитывая, что клинические проявления преэклампсии возможны и в ранние сроки беременности, особенно при сочетанной преэклампсии. Развитие этого ос­ложнения некоторые исследователи связывают с неполноцен­ной второй волной инвазии цитотрофобласта (около 16 недель беременности). В это время клетки трофобласта из межворсинчатого пространства внедряются в стенки спиральных артерий. Диаметр сосудов при этом увеличивается в несколько раз и улучшается маточно-плацентарный кровоток. В таких условиях низкого давления через ригидные сосуды кровь проходит со скоростью 700—900 мл/мин. Этот про­цесс регулируется рецепторами поверхностной адгезии. Цитокины, продуцируе­мые лимфомиелоцитам и децидуальной оболочки, способны выделять рецепторы и в сочетании с гормонами формируют связующее звено между материнско-пло­довыми иммунными взаимоотношениями, материнскими обменными процесса­ми, обеспечивающими адаптацию к беременности. Тромбоксан, выделяемый тромбоцитами матери, играет в межворсинчатом пространстве роль вазоконстриктора и коагулирующего фактора.

При преэклампсии не наблюдается перестройка спиральных артерий и пато­логические изменений гемодинамики в организме беременной приводят к нару­шению плацентарной перфузии и формированию плацентарной недостаточнос­ти, задержке внутриутробного развития плода.

В генезе 70 % случаев преэклампсии могут иметь значение и скрытые формы тромбофилии и антифосфолипидного синдрома. При этом отмечается прямая коррелятивная связь между степенью тяжести преэклампсии и уровнем антифосфолипидных антител.

Изменения в организме беременной приводят к развитию цир­куляторной, гипоксемической и тканевой гипоксии, которая, а свою очередь, способствует нарушению функций основных жизненно важных органов (мозг, печень, почки), уменьшению маточно-плацентарного кровообращения, развитию плацентарной недостаточности, которая является основной причиной нарушения состояния плода. Особенности патогенеза и определяют вышеизложенную клиническую кар­тину преэклампсии.

Факторы риска

К факторам риска преэклампсии относятся:

• — экстрагенитальная патология у беременных (заболевания почек, сердца, печени, артериальная гипертензия, нейроциркуляторная астения, сахарный диабет, хронические заболевания легких и бронхов, ожирение);
• — акушерско-гинекологические факторы: преэклампсия в прошлом, перина­тальные потери при предыдущих беременностях, возраст беременной (до 18 и свыше 30 лет); половой инфантилизм, гипотрофия плода, мно­гоплодие, многоводие, анемия беременных, изосенсибилизация по резус-фактору или АВО.

Наряду с этим в возникновении преэклампсии могут иметь значение вредные привычки (курение, употребление алкоголя), профессиональные вредности, не­сбалансированное питание, отсутствие мужа.

В условиях женской консультации врач обязан с самого начала беременности обращать внимание на наличие риска развития преэклампсии. При планирова­нии семьи следует советовать срок зачатия таким образом, чтобы развитие бере­менности приходилось на летне-осенний периоды года, так как четко прослеживается сезонность развития этого осложнения. Интенсивное наблюде­ние женщин из групп риска заключается в посещении врача женской консульта­ции в первой половине беременности раз в две недели, во второй половине — 1 раз в неделю. При наличии у женщины экстрагенитальной патологии наблюдение за беременной должно проводиться совместно с терапевтом. Желательна консульта­ция психолога. Следует устранять отрицательные эмоции в быту или на произ­водстве. Необходимо рациональное питание — полезны полноценные белки и аминокислоты (молоко, кефир, творог, отварные мясо и рыба). В связи с увеличением при беременности потребнос­ти в витаминах в 2—4 раза кроме употребления в пищу природных витаминов — овощей и фруктов — дополнительно следует принимать поливитамины для бере­менных (матерка, пренатал).

Следует обязательно проводить раннюю диагностику преэклампсии, а при появлении ее признаков обязательно госпитализировать беременную в стационар для обследования и своевременного проведения лечения.

Симптомы

Клиническую картину осложнения формируют такие признаки, как раздражи­тельность, ухудшение сна, иногда головная боль, повышение артериального дав­ления, отеки на нижних и верхних конечностях, на лице, изменения в моче (бе­лок, цилиндры, соли). Выраженность клинической картины обусловлена степе­нью тяжести преэклампсии.

Легкая преэклампсия проявляется обшей слабостью, недомоганием, ухудше­нием сна. Возможны отеки на нижних конечностях. Незначительные изменения в моче (протеинурия). Диастолическое артериальное давление — 90—99 мм рт. ст. Лабораторные показатели, мочевая кислота < 0,35 ммоль/л, мо­чевина — меньше 4,5 ммоль/л, креатинин150*109/л.

Преэклампсия средней тяжести — отеки на лице, нижних и верхних конечнос­тях. Иногда головная боль. АД — в пределах 100—109 мм рт. ст. (диастолическое). Протеинурия — 0,3—5 г в сутки.

Лабораторные показатели: мочевая кислота — 0,35—0,45 ммоль/ л, мочевина — 4,5—8,0 ммоль/л, креатинин — 75—120 мкмоль/л, тромбоциты — 80—150 • 109/л.

Тяжелая преэклампсия: головная боль, нарушение зрения (мелькание му­шек), боль в эпигастрии, значительные генерализованные отеки, гиперрефлексия, олигурия (5 г в сутки, мочевая кислота >0,45 ммоль/л; мочевина >8 ммоль/л, креати­нин >120 мкмоль/л или олигурия, тромбоциты90 мм рт. ст., протеинурия меньше 0,3 г в день. Приступ судорог (один или больше). Патологическое увеличение массы тела (более 900 г в неделю) характерно для всех случаев преэклампсии.

Прогноз и осложнения

Прогноз при преэклампсии и эклампсии всегда серьезный, поскольку сущест­вует вероятность развития целого ряда серьезных осложнений как у матери и плода.

Со стороны матери: сердечная недостаточность и отек легких, кровоизлияния в головной мозг, поражения печени, почечная недостаточ­ность, синдром ДВС, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Со стороны плода: пре­ждевременная отслойка плаценты; задержка внутриутробного развития плода; гипоксия и антенатальная ги­бель плода, асфиксия новорожденного.

Лечение

В стационаре следует проводить обследование беременных в следующем объеме; осмотр терапевта, измерение массы тела и АД, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови и анализ мочи, анализ выделений из цервикального канала, исследование глазного дна, почасовой и суточный диурез, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, коагулограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, электролиты). Наряду с этим — ЭКГ и акушерское УЗИ с допплерометрическим исследованием кровотока в сис­теме мать—плацента—плод, фетометрией для выяснения задержки развития плода, КТГ плода, вы­числение БПП.

Согласно клиническим протоколам по акушерской помощи, лечение преэклампсии зависит от срока беременности и степени тяжести заболе­вания.

При преэклампсии легкой степени тяжести в сроке беременности до 37 нед. можно наблюдать в условиях дневного стационара Беременная обучается самостоятельному мониторингу: измерение АД, контроль баланса жидкости в организме и отеков, регистрация движении плода. Лабора­торные исследования проводятся в указанном объеме.

Медикаментозная терапия не назначается. Количество принимаемой жид­кости и поваренной соли не ограничивается.

В сроке беременности больше 37 недель при появлении одного симптома преэклампсии средней тяжести показана госпитализация в отделение патоло­гии. При преэклампсии легкой степени и стабильном состоянии бе­ременной тактика ведения консервативная.

При преэклампсии средней тяжести обязательная госпитализация в сроке бе­ременности 37 недель и более в стационар 2 уровня. В сроке беременности до 37 нед. и прогрессировании преэклампсии, нарушении состояния плода госпита­лизацию следует проводить в стационар 3 уровня.

Обязателен лечебно-охранный режим: полупостельный, ограничение физи­ческих и психических перегрузок, рациональное питание, комплекс витаминов для беременных.

При диастолическом АД больше 100 мм рт. ст. назначают гипотензивные препара­ты.

В сроке беременности до 34 нед. с целью профилактики дистресс-синдрома назначается дексаметазон.

Контроль АД, состояния плода, лабораторные исследования проводятся в ди­намике при необходимости в зависимости от состояния беременной. В случае отсутствия эффекта от лечения или ухудшения состояния плода ста­вится вопрос об экстренном радоразрешении. При наличии «незрелой» шейки матки проводят подготовку к родам с использованием местно простагландина Е.

Метод родоразрешения определяется в зависимости от готовности родовых путей и состояния плода. При «незрелой» шейке матки — операция ке­сарева сечения, при готовности родовых путей — родостимуляция и естественные роды.

В случае ухудшения состояния беременной, появления признаков преэклампсии тяжелой степени тяжести, наличия нестабильных или постоянно высоких показателей АД, максимальных для преэклампсии средней тяжести, по­казано назначение магнезиальной терапии.

Раствор для поддерживающей терапии готовят так: 7—5 г су­хого магния сульфата (30 мл 25 % раствора) вводят во флакон с 220 мл изотони­ческого раствора или раствора Рингера—Локка. Получают 3,33 % раствор, который вводят внутривенно со скоростью от 1 г/час (10—11 кап/мин) до 2 г/час (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап/мин).

При проведении инфузионной терапии магния сульфатом необходимо опре­делять показатель магния и при появлении признаков токсичности препарата (снижение частоты дыхания до 14 в 1 мин, развитие агриовентрикулярной блокады, снижение коленных рефлексов) ско­рость его введения следует уменьшить. Если отсутствует возможность определе­ния уровня магния в крови, при введении препарата руководствуются этими признаками.

При появлении признаков токсичности магния сульфата вводят внутривенно 10 мл 10 % кальция глюконата. Длительность проведения магнезиаль­ной терапии определяется состоянием женщины.

При тяжелой преэклампсии госпитализация беременной показана ь отделе­ние реанимации и интенсивной терапии 3 уровня для течения и выбора метода родов в течение суток. Проводятся все необходимые исследования: кон­троль АД через каждый час, контроль сердцебиения плода ежечасно, через каж­дые 4 ч анализ мочи, катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового ди­уреза, катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, центральной вены — для контроля центрального венозного давления.

Лечение включает назначение строгого постельного режима. В сроке беременности до 34 нед. — кортикосте­роиды для профилактики дистресса плода. АД снижают до 150/90—160/100, но не ниже, так как резкое падение АД опасно для состояния матери и плода, На­значают с целью снижения АД магнезиальную терапию, лабеталол. При отсутствии лабеталола можно использовать нифедипин 5 мг под язык.

При лечении тяжелой преэклампсии используют также инфузионную тера­пию. Следует при этом осуществлять строгий контроль за объемом вводимой жидкости (30 мл/кг) и величиной диуреза (не менее 60 мл/ч). Скорость вве­дения не должна превышать 85 мл/ч. Для инфузионной терапии применяют изо­тонические солевые растворы (Рингера—Локка, изотонический натрия хлорида), при необходимости нормализации ОЦК — гидрокс и этил — крахмал 6 % или 10 % или декстраны одновременно с кристаллоидами 2:1. С целью ус­транения гипопротеинемии (белок плазмы

Роды проводят с учетом акушерской ситуации. При подготовлен­ных родовых путях — естественные роды с эпидуральной анестезией и выключением 2 периода родов (при высоком АД) с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют в слу­чае тяжелой преэклампсии, эклампсии, отсутствия эффекта от терапии, неподго­товленности родовых путей и ухудшения состояния плода.

После родов лечение преэклампсии и перенесенной эклампсии ведут в зависимости от состояния больной. Магнезиальную терапию осуществляют еще в течение не менее суток после родов. После выписки из стационара женщина подлежит наблюдению в женской консультации с участием терапевта, поскольку, согласно данным литературы, у таких родильниц нередко развиваются заболева­ния почек, артериальная гипертензия или нейроциркуляторная астения.

Профилактика

Учитывая огромную опасность преэклампсии как для матери, гак и для плода, чрезвычайно важно проводить профилактику этого серьезного осложнения, раннюю диагностику и своевременную адекватную терапию.

В широком понимании профилактика может быть первичной и вторичной. Под первичной профилактикой подразумевается сохранение здоровья и общее оздоровление девочек, девушек и женщин до беременности. Она включает свое­временную коррекцию возможных гормональных нарушений, профилактику и лечение воспалительных заболеваний еще до беременности и предотвращение непланируемой беременности.

Вторичная профилактика начинается с момента диагностики беременности. Это прежде всего раннее наблюдение врача женской консультации, выделение факторов риска развития преэклампсии, своевременная диагностика ее возник­новения, задержка прогрессирования осложнения или обратное его развитие. При отсутствии профилактики преэклампсии частота ее составляет 53%, пери­натальная заболеваемость — 53%. В то же время при проведении профилактики перинатальная заболеваемость составляет 19%.