Показаниями к односторонней лапароскопической аднексэктомии являются доброкачественные опухоли яичников в репродуктивном возрасте, перекрут придатков матки при наличии некроза, эндометриоидные кисты больших размеров. При отсутствии показаний возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение лапароскопии в динамике и санации брюшной полости. Брюшную полость дренировать невозможно: 6-8 ч и к дренажной трубке «подходит» кишечник и сальник. Динамическая лапароскопия в этих случаях радикально улучшает исходы, в том числе и репродуктивные, у этой группы пациенток. Лапароскопическая аднексэктомия может быть крайне сложной, особенно у пациенток, перенесших лапаротомию и гистерэктомию лапаротомным доступом. Нам довелось оперировать пациентку, у которой менее чем через год после лапаротомной гистерэктомии без придатков была выявлена опухоль левого яичника. Во время повторной операции произошло ранение сигмовидной кишки, и от дальнейших манипуляций хирурги воздержались. На операционной лапароскопии пришлось обнажить левый параметрий, частично скелетировав крупные сосуды таза и, отведя конгломерат с опухолью к центру, пересечь воронкотазовую связку, контролируя ход мочеточника. Отделив образование от подпаянной пузырно-маточной складки, конгломерат с сигмовидной кишкой расположили по центру и, натягивая придатки в сторону брюшной стенки, поэтапно отделили опухоль от кишечника. Морфологически — простая серозная цистаденома и гидросальпинкс.
Техника традиционной неосложненной лапароскопической аднексэктомии.
Приобретя некоторый опыт, хирург сам выберет вид энергии, которой он будет пользоваться. Мы никогда не используем эндопетли, но категорических точек зрения касательно применения тех или иных видов энергии в брюшной полости («в брюшной полости нет места монополярной коагуляции») мы не придерживаемся. Выполняя лапароскопическую аднексэктомию, необходимо пересечь воронкотазовую связку, собственную связку и угол трубы. При наличии линейных сшивающих аппаратов этот этап операции можно выполнить с их применением.
Среди множества видов энергии (монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, ультразвуковой скальпель), как правило, используют тот, который доступен. Опытные хирурги, давно работающие с монополярным током, уверенно удаляют придатки диссектором в режиме «коагуляция — резка».
Этих же принципов придерживается и казанская школа эндохирургов [И.В.Федоров]. Рекомендуем, особенно начинающим, а также если рядом стенка кишки, использовать биполярную коагуляцию и ножницы. Это займет чуть больше времени, но приучит к точному (прецизионному) гемостазу, так как рассчитывать на ударный гемостаз «плюс — минус полтора метра от разреза» в случае биполярной коагуляции не приходится. Рекомендуем также мобилизовывать задний листок широкой связки матки, так как другие углы зрения при лапароскопической хирургии иногда способны «сыграть шутку» с мочеточником. Причем чем тяжелее интраоперационная ситуация, тем тщательнее мы рекомендуем следить за ходом мочеточника. Случается, например, что процесс выделения эндометриоидной кисты, «вмурованной» в задний листок широкой связки матки, оказывается сложнее ее удаления. После отсечения придатков, малый таз обязательно промывают 1,0 л физиологического раствора и контролируют гемостаз. В наложении швов необходимости нет. Двусторонняя лапароскопическая аднексэктомия как изолированная процедура, по нашему мнению, может проводиться пожилым, соматически отягощенным больным, если анестезиологи возражают против расширения объема операции.
Техника овариоэктомии предусматривает те же приемы, но с учетом сохранения трубы: пересечение яичниковой порции воронкотазовой связки, собственной связки яичника и его брыжейки (анатомическая ножка яичника).