У взрослых случаются травмы шейного отдела позвоночника на всех уровнях. Чаще всего они обусловлены падением или мотоциклетной травмой, при которых непосредственное воздействие на голову приводит к сгибанию, разгибанию, смещению в сторону или ротации шейного отдела.
Травмы шейного отдела позвоночника на уровне первого позвонка
Вывихи в атланто-окципитальном сочленении обусловлены перерастяжением, переразгибанием или передаточными воздействиями. Основным стабилизатором атланто-окципитального сочленения является покровная мембрана, разрываемая в результате травмы. Зависимо от направления смещения I позвонка по отношению к затылочной кости различают передний и задний вывих. Наиболее часто встречаются передние вывихи. Среди сопутствующих повреждений могут быть ранения подбородка, разрывы задней части глотки и переломы нижней челюсти. Достаточно часто наблюдаются и обычно приводят к смерти пациента повреждения черепно-мозговых нервов, разрывы позвоночной артерии, а также повреждения первых трех шейных спинномозговых корешков.
При переломах I позвонка также могут происходить переломы мыщелков затылочной кости. Они возникают вследствие компрессии или бокового смещения. При этом происходит перелом мыщелка или отрыв крыловидной связки. Часто при переломах мыщелков затылочной кости возникают параличи черепно-мозговых нервов.
Переломы I шейного позвонка возникают за счет сочетанного воздействия на атлант как осевой нагрузки, так и усилия сгибания или разгибания. Выделяют переломы передней и задней дужки атланта, а также комбинированные переломы передней и задней дужек (взрывные переломы или переломы Джефферсона). И хотя переломы атланта обычно не сопровождаются повреждениями нервов, 50% из них сочетаются с переломами других шейных позвонков. Наиболее часто наблюдает сочетание перелома зубовидного отростка осевого позвонка и задней дужки. Переломы поперечных отростков и нижнего бугорка CI являются отрывными.
Травмы шейного отдела позвоночника на уровне второго позвонка
Травматическая нестабильность CI-CII встречается редко, но может сочетаться с повреждением, вызванным чрезмерным сгибанием. Разрыв поперечной связки ведет к подвывиху на уровне CI-CII. В норме промежуток между атлантом и зубом составляет менее 3 мм. Если этот промежуток составляет 3-5 мм, то имеется разрыв поперечной связки. Если же промежуток между атлантом и зубом превышает 5 мм, то это свидетельствует также и о разрыве крыловидной связки. И хотя вывих обычно фатален, также может наблюдаться весь спектр неврологических расстройств. Ротационный подвывих и вывих в атлантоаксиальном суставе возникает при сочетанном воздействии сгибания или разгибания с ротацией. В этом случае обычно возникают кривошея и боль в шее, а неврологические расстройства редки. При переломах CII могут наблюдаться повреждения зубовидного отростка, тела позвонка, боковых масс или перешейка. Переломы зубовидного отростка являются результатом воздействия сгибающих, разгибающих или ротационных нагрузок. По классификации Андерсона и Алонсо выделяют три типа указанных переломов. 1-й тип (самый редкий) характеризуется отрывом зуба. Наиболее распространенный 2-й тип переломов характеризуется переломом основания зуба на уровне его соединения с телом CII, и степень смещения считается высокой, если диастаз между отломками составляет 5 мм или они смещены под углом 11 градусов. При 3-м типе отмечается плоскость перелома проходит через тело CII. Переломы суставных поверхностей CII являются компрессионными и редко сопровождаются неврологическими расстройствами. Переломы перешейка CII или так называемые переломы «палача» ведут к травматическому спондилолистезу осевого позвонка. Эти переломы возникают под влиянием сгибательных или разгибательных нагрузок, а также под влиянием осевых нагрузок или являются следствием переразгибания и растяжения. Они часто возникают при автомобильных авариях, падении или повешении. Им сопутствуют переломы других шейных позвонков, разрывы CI-CII межпозвонковых дисков, одно или двусторонние вывихи CI-CII, а также повреждения позвоночных артерий и черепно-мозговых нервов. При отсутствии вывихов повреждения спинного мозга возникают редко.
Травмы шейного отдела позвоночника на уровне третьего позвонка и ниже
Переломы CIII-CVII чаще являются следствием тупой травмы, автомобильных аварий, ныряний и падений. Согласно классификации Аллена и Фергюсона эти переломы группируются по механизму их возникновения. Наиболее часто их относят к компрессионным и сгибательным.
Компрессионно-сгибательные травмы шейного отдела позвоночника, расположенные ниже II шейного позвонка, приводят к прогрессирующей неспособности задних отделов позвоночника выдерживать растяжение, а передних — компрессию. Эти повреждения являются следствием переломов концевых пластинок позвонков и ведут к полному вывиху и раздроблению тел позвонков, а также к слабости заднего связочного аппарата. В результате вертикальных компрессионных повреждений возникают разрывы концевых пластинок тел позвонков. Менее тяжелые повреждения не сопровождаются значительными смещениями позвонков. Однако при более значительных воздействиях костные фрагменты могут сместиться в сторону спинномозгового канала и повредить спинной мозг. Наиболее часто указанные повреждения отмечают на уровне CVI-CVII.
Субаксиальные травмы шейного отдела позвоночника вследствие растяжения возникают под действием сгибания или разгибания. Одновременное растягивание и сгибание приводит к повреждению заднего связочного аппарата. В результате возможны одно- и двусторонние вывихи, подвывихи — со смещением суставных поверхностей по вертикали. При прогрессирующем смещении тела верхнего позвонка кпереди возможно сужение позвоночного канала и повреждение спинного мозга. Повреждения спинного мозга возникают при уменьшении диаметра позвоночного канала до 13 мм и менее (в сагиттальной плоскости). Растяжение и одновременное разгибание приводят к повреждению переднего связочного аппарата или переломам передней части тел позвонков, отчего расширяется передний межпозвонковый промежуток. По мере прогрессирования изменений происходит повреждение заднего связочного аппарата, что приводит к смещению тела вышележащего позвонка кзади.
Субаксиальные боковые сгибательные травмы шейного отдела позвоночника обусловлены односторонним асимметричным приложением силы со стороны головы. При этом на стороне воздействия возникает повреждение дужки позвонка, а на противоположной — повреждение связок. На стороне поврежденных связок возможно смещение как дужки позвонка, так и его суставных поверхностей.
Отрывные переломы остистых отростков (так называемые утиные переломы) являются сгибательными и возникают на уровне CII -TI позвонков. Наиболее часто перелом возникает на уровне CVII, но также часто поражаются CVI и TI.
Диагностика травмы шейного отдела позвоночника
Повреждения позвоночника следует подозревать после падения с высоты, автомобильной аварии или другой тяжелой травмы. Первая медицинская помощь должна быть оказана на месте происшествия. Она заключается в иммобилизации позвоночника и транспортировке пострадавшего в травматологический стационар. При необходимости должны проводиться соответствующие реанимационные мероприятия и интенсивная терапия для поддержание основных жизненных функций пострадавшего. Указанные мероприятия описаны в руководствах Американской хирургической ассоциации.
Анамнез и объективное исследование. После проведения необходимой интенсивной терапии и стабилизации состояния пациента следует собрать детальный анамнез и провести объективное исследование. При наличии повреждений лица, головы, шеи и живота возрастает вероятность сопутствующей травмы позвоночника. Исследование позвоночника включает его пальпацию, при которой можно выявить локальную болезненность, асимметрию или патологическую подвижность остистых отростков. Следует провести тщательное неврологическое обследование пациента, включающее исследование чувствительности, двигательных функций и рефлексов. Для оценки выраженности спинального шока следует исследовать тонус сфинктера заднего прохода и чувствительность в перианальной области. Сохранность при первичном осмотре луковично-перепончатого (луковично-пещеристого) рефлекса свидетельствует об отсутствии спинального шока и о том, что неврологическая симптоматика вызвана повреждением спинного мозга. Отсутствие указанного рефлекса свидетельствует о наличии спинального шока. Восстановление луковично-перепончатого рефлекса, наблюдаемое обычно через 24-48 ч, свидетельствует, что спинальный шок разрешился и неврологический дефицит обусловлен структурными изменениями спинного мозга.
Повреждения спинного мозга могут сопровождаться тотальным или частичным неврологическим дефицитом. Тотальный неврологический дефицит характеризуется отсутствием чувствительности и двигательной активности ниже уровня повреждения. При частичном неврологическом дефиците ниже места повреждения отдельные спинальные функции сохранены.
Выделяют четыре типа частичного неврологического дефицита.
- Наиболее частое центральное повреждение спинного мозга приводит к параличу рук и ног, а также к нарушению функций кишечника и мочевого пузыря. Восстановление функций более выражено в области нижних конечностей по сравнению с верхними.
- Передний спинальный синдром характеризуется сохранностью глубокой чувствительности и проприоцепции, но потерей двигательной активности и поверхностной чувствительности. Моторная функция практически не восстанавливается.
- Задний спинальный синдром характеризуется сохранением моторной функции и чувствительности, но потерей проприоцепции, глубокой баро- и болевой чувствительности.
- Синдром Броун-Секара — одностороннее повреждение спинного мозга, приводящее к потере двигательной активности с противоположной стороны, а также к потере кожной температурной чувствительности.
Изобразительные методы исследования. В отделении неотложной помощи необходимо выполнить рентген при травме шейного отдела позвоночника с включением уровня CVII-TI. После стабилизации состояния больного необходимо выполнить полное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, включая рентгенографию в переднебоковой проекции, а также проекцию, позволяющую оценить состояние зуба осевого позвонка. Изучая рентгенограммы, следует оценить кости и мягкие ткани на предмет аномалий, а также правильность расположения позвонков. В норме у взрослых расстояние от базиона (самой нижней точки переднего края большого затылочного отверстия) до зуба составляет 4 мм. Увеличение расстояния свидетельствует о вывихе в атланто-окципитальном суставе. При увеличении расстояния между атлантом и зубом, выявляемого при исследовании рентгенограммы боковой проекции шейного отдела позвоночника, надо заподозрить нестабильность на уровне CI-CII позвонков. Ротационный подвывих на уровне CI-CII следует заподозрить при асимметрии суставных поверхностей осевого позвонка, выявляемой на рентгенограмме, выполненной через открытый рот.
Для выявления и оценки характера поражения мягких тканей и спинного мозга также можно использовать МРТ и КТ при травме шейного отдела позвоночника. Некоторые пациенты не способны сообщить о появляющихся у них во время вправления вывихов шейных позвонков неврологических симптомах. Поэтому перед вправлением следует выполнять МРТ при травме шейного отдела позвоночника. Скрытые переломы шейного отдела позвоночника лучше всего выявляют при КТ-исследовании.
Лечение травмы шейного отдела позвоночника
Повреждения CI и CII шейных позвонков. Вывихи в атланто-окципитальном сочленении можно лечить либо иммобилизацией, либо путем спондилодеза затылочной кости и CII. При использовании вытяжения в петле следует избегать излишней дистракции. При стабильных переломах мыщелков затылочной кости используют иммобилизацию в воротнике Шанца, при их нестабильности — иммобилизацию в головном фиксаторе Хало. Взрывные переломы CI, а также переломы его передней дужки обычно лечат иммобилизацией в головном фиксаторе Хало, в случае хронической нестабильности и болевом синдроме показан остеосинтез CI-CII. Переломы задней дужки CI обычно являются стабильными и их можно лечить путем иммобилизации ортопедическим аппаратом. Травматическая нестабильность CI-CII часто служит показанием к заднему остеосинтезу. При вывихе или ротационном подвывихе CI-CII показана репозиция вытяжением с последующим остеосинтезом или иммобилизацией в головном фиксаторе Хало.
Лечение переломов CII определяется не только типом перелома, но и наличием сопутствующего вывиха или деформации. При переломах зуба 1-го типа показана иммобилизация ортопедическим аппаратом. При переломах 2-го типа, не сопровождающихся вывихом, также при переломах 3-го типа показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало в течение 12 нед. Если при этом между CI и CII сохраняется смещение более 5 мм либо имеется смещение под углом или несращение, то показан задний остеосинтез. При переломах перешейка CII, не сопровождающихся вывихом, показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало. При наличии вывиха и переломов со смещением под углом показана репозиция с последующей иммобилизацией в головном фиксаторе Хало. Если же возникает прогрессирующий неврологический дефицит и формирование грыжи межпозвоночного диска, то показана передняя декомпрессия и остеосинтез CII-CIII. При выраженном угловом смещении и вывихе показан задний остеосинтез CI-CII.
Повреждения CIII-CVII. При сгибательных компрессионных субаксиальных повреждениях, не сопровождающихся повреждениями среднего и заднего столбов, шейный отдел позвоночника остается стабильным, поэтому показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало в течение 8-12 нед. Однако при повреждении среднего и заднего столбов для предотвращения отсроченной деформации может потребоваться оперативное лечение. Хирургическое лечение заключается в передней корпорэктомии с корпородезом (фиксацией тел смежных позвонков). При нестабильности и смещении отломков кзади также может потребоваться задний спондилодез.
При вертикальных компрессионных субаксиальных травмах шейного отдела позвоночника и отсутствии неврологического дефицита обычно показана иммобилизация фиксатором головы Хало. Если же имеется неврологический дефицит, то показана передняя декомпрессия со спондилодезом.
При дистракционных субаксиальных повреждениях шейного отдела позвоночника тактика лечения зависит от характера травмы — сгибательное оно или разгибательное. Дистракционные сгибательные повреждения нестабильны и часто сопровождаются формированием грыж дисков. Лечение заключается в точной репозиции и заднем спондилодезе. Перед репозицией при наличии частичного неврологического дефицита и одно или двустороннего вывиха необходимо выполнить МРТ. При наличии дистракционного разгибательного повреждения и интактной задней продольной связки адекватным методом лечения будет иммобилизация фиксатором головы Хало. Если же имеется повреждение задней продольной связки, то показана передняя декомпрессия со спондилодезом шейной пластиной.
Открытая стабилизация показана при боковых сгибательных субаксиальных травмах шейного отдела позвоночника, сопровождающихся повреждением связки и нестабильностью, а также смещением дужек.