Артроскопия коленного сустава

Применение современных малоинвазивных инструментальных методов исследования зна­чительно расширило возможности диагностики заболеваний и повреждений колен­ного сустава. Примером может служить внедрение артроскопии в прак­тику ортопедо-травматологических отделений. Накопление опыта диагностических артроскопий наряду с совершенствова­нием инструментария позволило проводить внутрисуставные операции на колен­ном суставе под артроскопическим контролем, которые все шире вне­дряются в клиническую практику.

История атроскопии коленного сустава

Впервые в мире артроскопию коленного сустава выполнил доктор Таккаги в 1918 году, применив для этого обычный цис­тоскоп. В дальнейшем в 1960—1970 годах метод продолжал раз­виваться, получив распространение в США, Японии, Европе. В 1962 году была выполнена первая артроскопическая резекция мениска доктором Ватанабе. В течение последних двух десяти­летий произошло значительное совершенствование оборудова­ния и хирургических технологий.

Артроскопическая хирургия имеет много преимуществ пе­ред традиционной «открытой» хирургией. Эндоскопический доступ обеспечивает хирургу возможность более детально рас­смотреть анатомию сустава, выявить патологические измене­ния внутрисуставных структур и определиться с тактикой даль­нейшего лечения. Последствия артроскопического вмешатель­ства гораздо менее болезненны для пациента и в большинстве случаев не требуют применения сильнодействующих обезболи­вающих препаратов в послеоперационном периоде. Больные буквально с первых дней после операции начинают движения оперированной конечностью. После операции у большинства больных не требуется внешней иммобилизации. Артроскопия позволяет более широко использовать местную и проводнико­вую анестезию.

Инструменты для артроскопии коленного сустава

Для проведения диагностической артроскопии коленного сустава необходимо иметь: 1) артроскоп с углом обзора 30°, ди­аметром 4 мм; 2) шахту артроскопа с 2 кранами для подачи и отведениия газа или жидкости; 3) острый и тупой обтураторы шахты артроскопа; 4) канюлю для пункции верхнего заворота с тупым и острым обтураторами; 5) магистрали для подачи и отведения жидкости; 6) крючок-пробник; 7) биопсийные щип­цы; 8) универсальную видеостойку с монитором, видеокамерой, источник холодного света со световодом; 9) артропомпу с ро­ликовым насосом или емкость для жидкости объемом 3 литра; 10) ногодержатель; 11) газовый инсуффлятор с емкостью для углекислого газа.

Артроскопия показана в том случае, если не может быть до­стоверно диагностирована причина общих симптомов на осно­вании клинических и рентгенологических исследований; если исследователь предполагает, что повреждения связаны с изме­нениями синовиальной мембраны, полулунных хрящей или кре­стообразных связок.

Показания к артроскопии коленного сустава

• когда клинические и рентгенологические данные указы­вают на наличие определенного поражения, а выраженность жалоб не оправдывает необходимости артротомии;
• если единственным симптомом является боль в коленном суставе, которая не может быть локализована, беспокоит в те­чение нескольких месяцев, а клинические данные изменчивы и неопределенны;
•  при наличии клинических данных, свидетельствующих о повреждении суставного хряща;
• острые и хронические блоки коленного сустава;
• травматические гемартрозы;
• импиджмент-синдром;
• морфологическая диагностика гонита при некоторых рев­матических болезнях (исследование состояния синовиальной мембраны и суставного хряща, визуально контролируемая био­псия измененной ткани);
• артроскопический контроль последствий хирургических вмешательств на коленном суставе;
• внутрисуставные переломы.

Обезболивание при артроскопии коленного сустава

При проведении диагностической артроскопии предпочте­ние отдается местным методам обезболивания, в частности внутрисуставной анестезии. Для ее проведения используются местные анестетики нового поколения (1% раствор лидокаина, 1% раствор маркаина, 1% раствор ксилокаина и др.) в объеме 10—40 мл. Для пролонгирования действия анестетика добавля­ется 0,1% раствор адреналина в соотношении 1:200. Необходи­мым условием развития хорошего обезболивающего эффекта является точное попадание раствора анестетика в полость ко­ленного сустава. Мягкие ткани в местах предполагаемых про­колов для введения артроскопических инструментов инфильт­рируются тем же раствором анестетика до капсулы сустава.

Диагностическую артроскопию коленного сустава можно выполнять под про­водниковой анестезией седалищного и бедренного нервов, а также под спинномозговой анестезией. В ряде случаев приме­няют методы общего обезболивания.

Техника артроскопии коленного сустава

Накануне или в день операции пациент должен принять ги­гиеническую ванну, душ. Оперируемую конечность бреют на 20 см выше и ниже колена. Артроскопия коленного сустава производится на опера­ционном столе, в положении пациента на спине. Бедро опери­руемой конечности фиксируется в ногодержателе, прикреплен­ном к столу, с разгибанием в тазобедренном суставе под углом 180°. Ножной конец операционного стола опускается для дос­тижения сгибания в коленном суставе под углом 90°, при этом голень свободно свешивается вниз. Операционное поле триж­ды обрабатывается 1% спиртовым раствором йода или другим поверхностно-активным антисептиком, стопа и голень завора­чиваются в стерильную пеленку или надевается стерильный матерчатый чулок.

Перед началом операции хирург и ассистент подключают артроскоп к видеокамере и источнику холодного света. Кабель видеокамеры и гибкий световод помещаются в стерильные ру­кава. Производится подключение системы подачи наполните­ля сустава к резервуару с жидкостью и артропомпе или к газо­вому инсуффлятору.

При проведении диагностической артроскопии коленного сустава используют следующие доступы: передне-супрамедиальный, передне-супралатеральный, передне-медиальный и передне-латеральный. Передне-супрамедиальный и передне-супралатеральный доступы соответствуют классическим точкам пункции верхнего заворо­та коленного сустава. Передне-латеральный и передне-медиаль­ный доступы производятся в точке, расположенной на вершине треугольника, образованного связкой надколенника, линией наружного или внутреннего мыщелка бедра и наружной сустав­ной щелью. В качестве наполнителя сустава используют изото­нический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка или углекислый газ. Коленный сустав наполняют жидкостью или газом через большую дренажную канюлю, введенную в сустав через верхний заворот с латеральной стороны, что предпочти­тельнее, или с медиальной стороны. Если у пациента имеется внутрисуставной перелом, то применение газа в качестве напол­нителя противопоказано ввиду угрозы воздушной эмболии. После наполнения сустава производится небольшой кожный разрез в точке передне-латерального доступа, коленный сустав разгибается до угла 180°.

Через разрез острым обтуратором, помещенным в шахту артроскопа, прокалывают только капсулу коленного сустава, затем острый обтуратор заменяют на тупой. Данную последо­вательность необходимо строго соблюдать во избежание по­вреждения суставного хряща. Вращательными движениями хи­рург прокалывает синовиальную оболочку и далее вводит шах­ту артроскопа под надколенник в полость верхнего заворота. Тупой обтуратор заменяют на артроскоп с видеокамерой, ко­ленный сустав сгибают под углом 160°.

Подача жидкости в сустав осуществляется через шахту артроскопа для постоянной ирригации осматриваемого участка и улучшения видимости. Сброс наполнителя из суставной полос­ти производится через дренажную канюлю, введенную в верх­ний заворот. Внутрисуставное давление и интенсивность про­мывания можно регулировать путем изменения высоты подъе­ма емкости с промывной жидкостью, по изменению степени напряженности мягких тканей над верхним заворотом или ав­томатически при наличии программируемой артропомпы или программируемого газового инсуффлятора. Не рекомендуется превышать показатели внутрисуставного давления более 50— 70 мм водного столба из-за возможности выхода жидкости или газа в параартикулярные мягкие ткани через проколы сустав­ной капсулы. В ходе операции необходимо постоянное проточ­ное промывание сустава для обеспечения хорошей видимости.

Осмотр коленного сустава начинают с верхнего заворота. Обращают внимание на состояние синовиальной оболочки, ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, состояние складок, наличие спаек, характер синовиальных сосочков и степень их гипотрофии или гипертрофии. После исследования верхнего заворо­та артроскоп перемещают в феморо-пателлярный отдел. Иссле­дуют состояние суставного хряща надколенника и передней поверхности бедра на наличие трещин, разволокнений, крае­вых разрастаний, некрозов. Плотность хряща определяют щу­пом, введенным в сустав через передне-медиальный доступ. В ходе осмотра феморо-пателлярного сустава необходимо визуа­лизировать и оценить состояние крыловидных складок для ис­ключения синдрома медиа-пателлярной складки. Далее иссле­дуют латеральный, медиальный и боковые карманы на нали­чие в них внутрисуставных тел, подоболочечных кровоизлия­ний, разрывов синовии в местах прикрепления боковых связок. После осмотра передне-верхних и боковых отделов коленный сустав сгибают до угла 140—150°, артроскоп переводят в меди­альную суставную щель. Исследуют медиальный мениск, сус­тавной хрящ медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости, конгруентность суставных поверхностей. Для лучшего обзора медиальной суставной щели ассистент производит на­ружное отведение голени и ее внутреннюю ротацию. Для ос­мотра задних отделов медиальной суставной щели рекоменду­ется произвести сгибание голени до угла 90—100°.

Подобным образом обследуют наружную суставную щель, но тогда угол в коленном суставе составляет 150—160° с внут­ренним приведением голени и наружной ротацией. При осмот­ре мениска необходимо проверить их мобильность артроско- пическим крючком во всех отделах, особенно в области задне­го рога, обязательно произвести исследование верхней и ниж­ней поверхностей мениска. Для осмотра межмыщелковой ямки и жирового тела сустав сгибают под углом 160°, артроскоп пе­ремещают в феморо-пателлярный отдел, а затем скользят вдоль вертикальной оси надколенника в дистальном направлении до появления ощущения «провала». Диагностика межмыщелковой ямки начинается с обследования передней крестообразной связ­ки: определяется ее выраженность, степень натяжения, состоя­ние покрывающей ее синовиальной мембраны, определяется ее целость, наличие или отсутствие разволокнений. Для обследо­вания задней крестообразной связки производят сгибание в коленном суставе под углом 90° с одновременной внутренней ротацией голени, при этом артроскоп вводят в треугольное от­верстие, образованное медиально-наружным краем передней крестообразной связки, латерально-внутренним краем латераль­ного мыщелка бедра и снизу — суставной поверхностью наруж­ного мыщелка большеберцовой кости. Переведя артроскоп из задних отделов сустава в межмыщелковую ямку и развернув оп­тику на 90°, можно рассмотреть жировую подушку и опреде­лить степень ее гипертрофии.

Выполняя диагностическую артроскопию коленного сустава, врач должен по­стоянно пользоваться артроскопическим крючком-щупом, яв­ляющимся своеобразным «заменителем» руки хирурга.

При обнаружении тех или иных патологических изменений и повреждений внутрисуставных структур возможен переход к оперативной артроскопии, если есть опыт в проведении дан­ных операций и инструментарий.

Осложнения артроскопии коленного сустава

По сравнению с открытой хирургией ко­ленного сустава частота осложнений при артроскопии доста­точно низкая. Тем не менее, важно помнить, что осложнения могут быть. Частота осложнений зависит от сложности опера­тивного вмешательства. Наиболее частыми осложнениями яв­ляются:

• осложнения анестезии;
•  диагностические ошибки;
•  внутрисуставные поломки инструментов;
•  повреждение внутрисуставного хряща хирургическими инструментами;
•   повреждение сосудов и нервов инструментами, провалив­шимися через заднюю поверхность полости сустава;
•  гемартроз;
•   тромбофлебит;
•  эмболия;
•  попадание в околосуставные ткани жидкости или газа;
•    инфекционные осложнения.