Заворот кишок составляет треть всех форм кишечной непроходимости, наиболее часто страдают тонкая и сигмовидная кишки.
Причины заворота кишок
В развитии заворота кишок почти всегда имеются предрасполагающие и вызывающие причины. К первым относятся: значительная длина брыжейки при относительной узости ее корня, спайки и сращения, новообразования, аскаридоз, пороки развития ЖКТ. К вызывающим причинам относятся: резкое повышение внутрибрюшного давления, повышение перистальтики кишечника, переполнение его обильным приемом грубой пищи, в особенности принятой на «голодный желудок».
Клиника, диагностика и лечение заворотов кишок в значительной степени зависят от того, какой отдел ЖКТ подвергся завороту, от степени и размеров кишки ущемленной заворотом и от срока, прошедшего с момента возникновения до обследования или до операции.
Заворот тонкой кишки
Причины возникновения заворота бывают: врожденные и приобретенные, предрасполагающие и вызывающие. Предрасполагают — рубцовые сужения корня брыжейки, спайки и сращения, новообразования, кистозные опухоли, пороки развития желудочно-кишечного тракта. Повышение внутрибрюшного давления, переполнение кишечника содержимым у проголодавшихся лиц, усиление перистальтики кишечника при наличии вышеуказанного предрасположения вызывают заворот.
Необходимым условием для развития заворота кишок является резкое запустевание кишечника с последующим приемом объемистой и тяжелой пищи.
Заворот тонкой кишки в 4 раза чаще бывает у мужчин, чаще у лиц среднего и пожилого возраста. До 20-летнего возраста он встречается сравнительно редко.
Наибольшее количество наблюдений приходится на летние и осенние месяцы. Клиническая картина зависит от уровня препятствия в кишечнике, степени заворота и вовлеченного участка брыжейки.
Заворот кишок обычно развивается внезапно через 2—4 часа после приема большого количества неудобоваримой пищи или вслед за внезапным повышением внутрибрюшного давления. Жалобы обычные.
Особой зависимости послеоперационной летальности от величины заворота отметить не удается. По-видимому вследствие того, что при заворотах на 360 и больше градусов больные из-за интенсивных болей сравнительно рано доставляются в стационары и подвергаются срочному вмешательству.
Некроз кишки отмечается в 16,5%; здесь основным методом лечения является резекция омертвевшей кишки; летальность при этом достигает 50%.
При завороте кишок без явлений некроза применяется главным образом раскручивание и рассечение спаек.
Заворот сигмовидной кишки
Эта форма непроходимости составляет большую часть всех заворотов кишок. Причины столь частого заворота сигмы объясняются анатомо-физиологическими особенностями этого участка и его брыжейки. Большая длина сигмовидной кишки, ширина ее брыжейки и узость корня ведут к сближению крайних точек сигмы и облегчают образование заворота. Расстояние между ножками сигмы колеблется в пределах от 6 до 20 см.
Предрасполагающими моментами к развитию заворота кишок являются:
- положение, форма и размеры кишки
- хронические кишечные стазы
- повышенная перистальтика
Возникновение заворота облегчают: многопетлистость сигмы, ограниченное расширение ее, дивертикулы, изменения со стороны просвета кишки в виде спирального закручивания и образования шпор, в особенности у места фиксированных точек ее. Фиксация сигмовидной кишки воспалительными сращениями к париетальной брюшине или к другим органам помогает развитию заворота.
Заворот сигмы встречается втрое чаще у мужчин. В возрасте 20—45 лет это соотношение становится равным 1:1, а в 60—70 лет — 5:1. Таким образом, это заболевание преимущественно пожилого возраста.
Клиническая картина заворота сигмовидной кишки зависит от:
- степени заворота
- времени от начала заболевания до момента обследования
- возраста больного
- от характера применявшихся терапевтических мероприятий.
Диагностика заворота сигмы обычно не представляет больших трудностей. В анамнезе часто удается выявить указания на хронический запор и рецидивирующую непроходимость кишечника; у 20%. больных имеется указание, что они в прошлом находились уже в больнице по поводу заворота сигмовидной кишки.
Рецидив заворота сигмы является одним из основных показаний для резекции даже жизнеспособной кишки.
Рецидив заворота кишок может развиваться и через много лет и через несколько дней. Примерно у половины всех больных заворот развивается внезапно, а в другой части — постепенно. Чем больше будет скручена (ущемлена) брыжейка, тем острее будет протекать заболевание. Степень заворота сигмы у больных бывает: на 90° — у 0,7%, на 180°—38,4%, 270° —10,1%, 360°—45,6%, 540° —3,1% и на 720° — у 2,1%. Заворот сигмы больше, чем на 360°, встречается всего в 5,2%, а основное количество приходится на 180—360 градусов. Половина больных с таким заворотом поступает в стационар в срок до 24 часов после начала заболевания, остальные, у которых явления нарастают медленнее, поступают значительно позже, даже через 5 и больше суток после начала заболевания. Заворот в большинстве случаев развивается во второй половине ночи и во второй половине дня. По-видимому, к этому времени сигмовидная кишка максимально переполняется каловыми массами и газами, предрасполагающими при сближенных ножках сигмы к завороту.
По клиническому течению завороты сигмовидной кишки можно делить на три формы:
- острую
- подострую
- рецидивирующую.
При первой форме явления начинаются внезапно с резких, чаще приступообразных, болей, рвоты, задержки стула, неотхождения газов. При ущемлении (скручивании) брыжейки часто появляются учащение пульса, бледность покровов, одышка. При подострой форме жалобы сводятся в основном к приступообразным болям со значительными светлыми промежутками, к задержке стула и неотхождению газов. Явления шока отсутствуют. Рецидивирующая форма может протекать по типу острой и подострой. Рвота при завороте кишок бывает у четверти всех больных.
Особо следует отметить встречающуюся при завороте кишок упорную икоту. Икота начинается после начала заболевания и продолжается 2—3 дня после устранения непроходимости.
Из данных объективного обследования следует указать на неравномерное вздутие живота, видимую перистальтику, отсутствие перитонеальных явлений. Резистентная сигмовидная кишка и часть толстой кишки выше препятствия почти всегда рельефно выражены и видны на брюшной стенке. Заворот кишок у пожилых лиц часто сопровождается одышкой сердцебиением, дизурическими явлениями.
Важное значение имеет симптом Обуховской больницы и симптом наполнения прямой кишки водой. При завороте сигмы в прямую кишку можно ввести 0,5 л воды, а лишь у единичных больных не больше 1 л.
Все методы хирургического лечения заворота кишок делятся на две группы:
- устранение непроходимости
- устранение непроходимости с предупреждением рецидива.
К первой группе относятся: раскручивание, раскручивание с последующим наложением противоестественного заднего прохода, раскручивание с наложением соустия между коленами сигмы, раскручивание и резекция нежизнеспособной сигмовидной кишки, раскручивание и выведение в рану нежизнеспособной петли.
Ко второй группе относятся:
- раскручивание и фиксация кишки
- раскручивание и укорочение брыжейки
- раскручивание, укорочение брыжейки и анастомоз между коленами
- раскручивание и резекция жизнеспособной кишки.
Все способы, за исключением выведения в рану некротически изменной сигмовидной кишки, имеют свои положительные и отрицательные стороны. Операция же выведения в рану омертвевшей петли должна быть устранена из хирургической практики, она должна оставаться только печальным воспоминанием прошлой хирургической несостоятельности.
Простое раскручивание является наиболее легкой операцией, но она обладает значительными недостатками, ибо не устраняет предшествовавших завороту условий, которые вновь могут привести к рецидиву заворота. Дополнение этой простой операции укорочением брыжейки по Гаген-Торну улучшает отдаленные результаты.
Для уменьшения или ликвидации подвижности сигмы предложено много способов ее фиксации. Послеоперационная летальность при фиксационных методах высока — она составляет 22,2%.
Все вышеизложенные методы могут быть применены только при жизнеспособной кишке.
При некрозе кишки, если больной в состоянии перенести лапаротомию, должен существовать только один метод — резекция с наложением противоестественного заднего прохода.
Результаты лечения были бы несомненно лучшими, если бы резекция в таких случаях заканчивалась бы наложением противоестественного заднего прохода, а не восстановлением проходимости кишечника.
Резекция сигмы производится как при некрозе, так при жизнеспособной кишке с целью предотвращения рецидива заворота. Следует различать резекцию первичную и вторичную, одномоментную и двухмоментную, внутрибрюшинную и внебрюшинную (эвагинацию), с наложением и без наложения противоестественного заднего прохода и с восстановлением проходимости кишки.
Впервые резекцию жизнеспособной сигмовидной кишки по поводу заворота произвел в 1885 г. польский хирург Обалинский, а спустя два года — В. Г. Цеге-фон-Мантейфель.
Эвагинация (И. И. Греков, 1910) состоит в том, что освобожденная от брыжейки жизнеспособная или омертвевшая сигмовидная кишка привязывается к зонду, введенному в прямую кишку, и инвагинируется в последнюю. В дальнейшем кишка отторгается и выходит наружу. Серосерозные швы, наложенные на границе инвагинации, фиксируют культю сигмы к прямой кишке.
Сейчас эта операция при завороте кишок применяется редко, так как технически она более сложна и летальность при ней высока.
В 1923 г. И. И. Греков предложил двухмоментную резекцию сигмы. Эта операция вошла в литературу под названием «Греков II».
По сообщениям ряда хирургов, оказалось, что летальность от такой операции значительно выше, чем при одномоментной первичной резекции сигмы. Вместе с тем операция «Греков II» значительно травматичнее одномоментной резекции. При ней, в лучшем случае, больной подвергается операции три раза. Больные переносят ее тяжелее, чем одномоментную резекцию, которую легко произвести под защитой полного обезболивания, противошоковых мероприятий и безукоризненной асептики. Для улучшения результатов в брюшную полость к области анастомоза рекомендуется вводить капиллярный дренаж из мочеточникового катетера или хлорвинила. Через него можно создавать необходимую местную концентрацию антибиотиков в области анастомоза. Однако опыт ряда хирургов указывает и на хорошие исходы операции «Греков II» при малой летальности. После одномоментной резекции сигмовидной кишки самым слабым и опасным местом является шов в районе pars nuda, т. е. участка кишки, лишенного брюшины. Вот почему этот участок следует расположить внебрюшинно и тогда при расхождении этих швов образуется внебрюшинный каловый свищ, быстро заживающий самостоятельно. После резекции в забрюшинное пространство вводят тампон и дренаж. Такая техника гарантирует почти 100% выздоровление.
Многомоментная резекция, как и выведение сигмы и отграничение ее тампонами, должны быть оставлены. При наличии показаний и условий при жизнеспособной петле правильнее производить одномоментную резекцию. При некрозе сигмовидной кишки должна производиться одномоментная резекция петли с наложением на приводящее колено противоестественного заднего прохода.
Необходимо помнить, что оперативное вмешательство при завороте кишок есть неотложное пособие, направленное в первую очередь на спасение жизни, а затем на предотвращение рецидива. Радикальные мероприятия, предупреждающие возможность рецидива, допустимы при хорошем состоянии больного, при повторных приступах непроходимости, при достаточной подготовленности хирурга.