Трансплантация печени показана в таких случаях:
- доброкачественные процессы: хронический гепатит, постгепатический цирроз, первичный и вторичный билиарный цирроз, первично склерозирующий холангит, острая фульминантная печеночная недостаточность (фульминантный гепатит, интоксикация парацетамолом, отравление бледной поганкой, алкогольный гепатит (при абсолютно доказанной абстиненции в течение минимум 6 месяцев), травма, синдром Bud-Chiari, атрезия желчного протока (маленькие дети), поликистозная дегенерация печени, синдром Кароли (кистозное расширение желчных ходов), Morbus Wilson, семейная амилоидная полиневропатия.
- злокачественные процессы: рак печени, опухоль Klatskin (опухоль желчного протока)
Приближают время трансплантации: билирубин > 7 mg/dl. сниженная синтетическая способность печени (< 50%), начинающаяся энцефалопатия как следствие цирроза, не поддающийся терапии асцит, рецидивирующие кровотечения из варикозных вен пищевода, нарушение функции почек. Трансплантацию необходимо осуществить до длительного увеличения билирубина > 7 mg/dl, до снижения альбумина < 1,8 g/dl, перед возникновении необратимой энцефалопатии, некоррегируемых нарушений свертывания, деструкции костной ткани.
Возрастной пик пересадок: 1/2-3 год жизни и 45-65 года жизни. До 1994 года во всем мире было проведено 25.000 трансплантаций. Первую трансплантацию печени выполнил Starzl в 1963 году. Трансплантация печени стоит около 120.000 евро, столько же стоит послеоперационное лечение.
Противопоказания:
- алкоголизм
- злокачественные опухоли/метастазы за пределами печени
- тяжелые кардиопульмональные или почечные заболевания шунт справа налево сепсис за пределами печени
Ход операции
Операция на доноре: забор органа (чаще нескольких органов): печень с V. cava, A. Hepatica, V portae и Duct. Choledochus. Перфузия донорского органа холодным раствором University of Wisconsin позволяет на сегодня сохранять печень до 10-12 часов (транспортировка и подготовка к операции).
Операция на реципиенте: эксплантация больной печени с соответствующим сегментом V. Cava (по величине соответствующему донорскому). Имплантация донорской печени: ортотопная трансплантация является на сегодняшний день методом выбора, имплантация печени с сегментом V. Cava на место собственной печени. Анастомозы: на V. Cava inferior краниально и каудально, A. hepatica, V. Portae (конец в конец). Ductus choledocus (конец в бок и наложение т-образного дренажа на 6 недель).
Гетеротопная трансплантация — интраабдоминальная или подпеченочная трансплантация печени.
Частичная трансплантация печени (от живого донора) показана при атрезии желчного протока. Резекция Lobus sinisterу одного из родителей и имплантация ребенку (оставшаяся часть печени у родителя восстанавливается до прежних размеров и пересаженная ребенку часть печени растет соответственно росту ребенка).
Новый метод пересадки: временная трансплантация печени. Показание: острая фульминантная печеночная недостаточность. Трансплантируется часть донорской печени после регенерации собственной печени производится эксплантация донорской.
Дальнейшая терапия после пересадки:
Суппрессия иммунитета с помощью циклоспорина А (Sandimmun) + метил-преднизолон, при необходимости — азатиоприн (Imurek), при реакции отторжения дополнительно: моноклональные антитела ОКТЗ или FK 506 (Tacrolimus, Prograf продукт грибка Streptomyces Tsukubamensis).
Проходят апробацию концентрация антилимфоцитов, химерные анти-СД4 моноклональные антитела, иммуномодулятор ВТ 563 (анти-интерлейкин2-рецепторные антитела).
При хроническом гепатите: гипериммуноглобулин в течение 3-12 месяцев, при необходимости – пожизненно.
Профилактика антибиотиками и вирусостатиками (Aciclovir, Zovirax) в послеоперационном периоде при необходимости противогрибковая профилактика.
Прогноз
Доброкачественные процессы: однолетняя выживаемость около 80%, 5-летняя около 50%. При злокачественных процессах: однолетняя выживаемость около 50%, 5-летняя только 10%. Послеоперационная летальность (в течение 3 месяцев после операции) составляет около 10%.
Осложнения трансплантации
- значительные технические проблемы при операции: в среднем необходимо 10 консервов крови, несмотря на облигатное применение Cellsaver. Во время операции используется биологический насос (так как, V. Cava исключается из кровообращения) — доставляет кровь из нижних отделов организма и из портального кровообращения к сердцу.
- несостоятельность анастомозов (сосуды или желчный проток)
- нарушения свертывания крови, тромбоз V. portae
- послеоперационное нарушение функции трансплантата, ретрансплантация необходима в 20% случаев
- Реакция отторжения — острая (с 4-го по 14-ый день), хроническая (vanishing bile duct syndrome) — необходима ретрансплантация
- инфекции как последствие супрессии иммунитета, сепсис (летальность 50%)
- рецидив опухоли (при злокачественной индикации)
- послеоперационные грыжи (возникают часто из-за необходимости большого поперечного разреза в эпигастрии + срединный разрез для имплантации)
- возникновение или обострение воспалительных заболеваний кишечника вследствие супрессии иммунитета, реинфекция трансплантата вирусом гепатита