Пункционно-дренажный метод в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы возникают у 11 — 18 % боль­ных, перенесших деструктивный панкреатит, при этом у 8 — 15 % больных в течение 1 — 2 месяцев наступает спонтанный регресс кист до полного исчез­новения. Более длительное наблюдение за пациентами нецелесообразно ввиду опасности развития тяжелых осложнений: нагноение содержимого кисты, ее перфорация в прилежащие полые органы или в свободную брюшную полость, кровотечение в просвет кисты или в желудочно-кишечный тракт, малигнизация. Большие по объему кисты могут выз­вать непроходимость в результате сдавления желудочно-кишечного тракта, асцит, сердечно-легочную недостаточность.

Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, раз­личные по объему резекции железы с кистой, наложение внутрен­них анастомозов между стенкой кисты и верхними отделами желу­дочно-кишечного тракта, наружное дренирование. Следует отметить, что открытые методы лечения сопровождаются высокой летальнос­тью, рядом тяжелых послеоперационных осложнений, требуют дли­тельного пребывания в стационаре.

При недостаточно сформированной стенке кисты, ее нагноении, выраженном воспалительном процессе вмешательство, как прави­ло, сводится к наружному дренированию. В таких ситуациях преимущества применения малоинвазивных вме­шательств очевидны. К ним, в частности, можно отнести эндоско­пическое дренирование псевдокист в просвет желудка или двенад­цатиперстной кишки. Однако осложнения при эндоскопическом наложении цистоэнтеро- и цистогастростом достигают 30 %, а перфорации стенки кисты и кровотечения в просвет анастомоза — до 13 % с летальностью 6,5 %. Рецидивы псевдокист при использовании этих мето­дов наблюдаются у 12 — 23 % больных.

Техническая трудность эндоскопического наложения цистогастро- и цистоеюностом, требующая большого опыта и тщательного от­бора пациентов, позволяет, исполь­зовать данный метод лишь в немногих специализированных центрах.

Возможно также транспапиллярное дренирование псевдокпст, связанных с вирсуиговым протоком. Эндоскопичес­кие вмешательства в виде транспапнллярного дренирования, цис- тогастро- и цистодуоденостомин технически выполнимы у 92 % боль­ных и успешны в отношении излечения от кисты у 62 % больных.

В литературе имеются отдельные сообщения о применении лапа­роскопических вмешательств в лечении псевдокист. Небольшой клинический опыт не позволяет в настоящее время дать аргументированную оценку этому методу в лечении панкреа­тических псевдокист, большинство же хирургов отдают предпочте­ние чрескожному наружному дренированию псевдокист поджелу­дочной железы под контролем УЗИ и КТ.

При сроках существования псевдокисты до 6 недель, когда стенки ее еще недостаточно сформированы, чрескожное наружное дрениро­вание применяют для профилактики развития осложнений или для лечения у же развившихся осложнений, в том числе нагноений или кровотечения в просвет кисты. При более поздних сроках существования псевдокисты пункционно-дренажные методы лечения применяют при нагноении кисты или развитии других осложнений в качестве подготовки к оперативному лечению. Такими осложнениями могут быть сдавление желчных протоков, желудка и других соседних органов и структур. Возможно также ис­пользование этого метода для выработки оптимальной тактики лече­ния псевдокист. В частности, при выявлении связи кисты с протока­ми поджелудочной железы показано оперативное лечение. Если псев­докиста не сообщается с панкреатическими протоками, ее дренирова­ние, в определенных ситуациях, само может стать оптимальным ме­тодом лечения.

Осложнения при применении чрескожного наружного дрениро­вания псевдокист поджелудочной железы в виде острого панкреа­тита, вторичного инфицирования кисты, наружных панкреатичес­ких свищей, кровотечения в просвет органа, а также септические осложнения наблюдаются у 8 — 25 %. Описаны единичные летальные исходы от сепсиса, острого панкреатита, инфаркта миокарда.

Частота рецидивов псевдокист при применении данного метода, по сведениям различных авторов, колеблется от л до 22 % и зависит от сроков наблюдения, рецидивов обострения панкреатита, примене­ния склерозирующей терапии и во время дренирования. При пункционно-аспирационном лечении псевдокист вероятность возникновения рецидива зна­чительно выше, чем при длительном наружном дренировании.

Пункционно-дренажным методом пролечено 32 больных с осложненными исевдокистами поджелудочной железы. Характер манипуляций определялся локализацией и раз­мерами кист.

Поводом к госпитализации явились следующие осложнения: нагноение кист — 23 больных, кровотечение в просвет кисты — 2, кро­вотечение в желудочно-кишечный тракт — 1, частичная кишечная непроходимость 2, механически желтуха — 3 и у 1 больного на­блюдалось одномоментно два осложнения: механическая желтуха и частичная кишечная непроходимость. Характер жалоб и симптома­тика зависели от вида осложнения и размеров кист. Пять больных госпитализированы на фоне острого панкреатита, что обусловило соответствующую клиническую картину.

По данным КТ и УЗИ, процесс локализовался в теле поджелу­дочной железы у 9 больных, в хвосте у 10, в головке у 5 и у 8 боль­ных четко определить локализацию псевдокисты было сложно из- за ее больших размеров. Одиночные кисты были у 29 больных, две и более у 3. Объем жидкостных образований варьировал от 20 до 2800 мл (в среднем — 335 мл).

Пункционно-дренажные вмешательства выполнялись через пе­реднюю брюшную стенку в месте наиболее близкого прилегания кисты к ней, с учетом расположения желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Перед вмешательствами под КТ предварительно контрастировались per os желудок и двенадцатиперстная кишка. Содержимое кист направлялось на цитологическое исследование, производился посев на флору и чувствительность к антибиотикам, определялся уровень амилазы.

Контрольное УЗИ выполнялось наследующий день, затем через каждые 5—7 суток. Полость кисты промывалась 0,5 % раствором диоксидина, при наличии патологической микрофлоры антибиоти­ком, в зависимости от чувствительности. Па 7—10 сутки выполня­лась фистулография через катетер 60 % растворим триомбраста. Введение контраста осуществлялось до тугого заполнении кисты и появления контраста из парадренажного канала. При отсутствии связи полости кисты с вирсунговым протоком после прекращения гнойного отделяемого, а в ряде случаев и отхождения секвестров, на фоне нормализации общего состояния и лабораторных анализов, выполнялось склерозирование кист введением 96 % этилового спир­та Введение осуществлялось до заполнения кистозной полости, что сопровождалось чувством распирания или появлением склерозанта из парадренажного канала. После первого сеанса склерозирования на следующие сутки больные выписывались па амбулаторное лече­ние с явкой для контроля и склерозирования через 7-10 дней.

Дренирование прекращалось после полного исчезновения парадренажной полости по данным фистулографии.

При локализации кисты небольших размеров в головке подже­лудочной железы желательно использовать пункционный метод лечения. При этом игла чаще всего проходит через пилорический или антральный отдел желудка. Дренирование целесообразно осу­ществлять только пациентам со значительными размерами псевдо- кист, прилежащих непосредственно к брюшной стенке.

Пункционным методом пролечено 3 больных с нагноившимися кистами в головке поджелудочной железы. Размер кист варьировал от 3,4 до 4,7 см в диаметре. После аспирации содержимого кисты ее полость промывали 0,5 % раствором диоксидина. Повторять аспирационную санацию 1 больному пришлось дважды, другому триж­ды и у третьего больного исчезновения кисты не получено, т.к. кис­тозная полость на следующий день определялась в том же объеме, что свидетельствовало о связи полости кисты с вирсунговым прото­ком. Следует отметить, что у этого больного путем чрескожных пун­кций был купирован гнойный процесс. Последующее РХПГ подтвер­дило наличие связи кисты с главным панкреатическим протоком.

Дренирование панкреатических псевдокист, локализующихся в головке железы, выполнено 2 пациентам со значительными разме­рами кист. В обоих случаях после склерозирования полости были ликвидированы.

Псевдокисты значительных размеров, локализующиеся в облас­ти тела и хвоста поджелудочной железы, как правило, не вызывают затруднений при их дренировании и, примыкая к передней брюш­ной стенке, не представляют опасности в плане повреждения внут­ренних органов.

У двух больных были обнаружены по 2 псевдокисты в теле подже­лудочной железы. В одном случае была выявлена связь между киста­ми и их удалось устранить при наружном дренировании одной из них. Второй больной излечен дренированием одной из кист и 3-х крат­ными пункциями другой.

Дренируя гигантские нагноившиеся псевдокисты, мы предпола­гали, что это вмешательство в большинстве случаев будет лишь пер­вым этапом лечения, позволяющим снять явления интоксикации и подготовить больного к полостному вмешательству. Опыт доказы­вает возможность излечения таких пациентов чрескожным дрени­рованием. Наличие секвестров в полости кисты не является про­тивопоказанием к использованию данного метода лечения.

Больной П. Госпитализирован с жалобами на прогрессирующее увеличение живота, ноющие боли в левом подреберье, слабость, суб­фебрилитет но вечерам. Считает себя больным около 1 месяца, когда впервые заметил увеличение живота, появились расстройства стула.

В ноябре 1996 г. перенес острый панкреатит. При осмотре обраща­ло внимание резкое увеличение и асимметрия живота за счет паль­пируемого образования плотно- эластической консистенции, с ровной поверхностью, малопод­вижного, занимающего левое под­реберье и распространяющееся ниже пупка. При УЗИ выявлена гигантская киста тела и хвоста поджелудочной железы с секвест­рами 35 х 30 см.

Больному под контролем УЗИ выполнено наружное чрес­кожное дренирование кисты тро­акар-катетером «Ingгam»20 СЬ. При этом получено 2500 мл мутнова­того геморрагического содержимого с хлопьями фибрина и секвест­рами. По данным цитологического исследования злокачественных клеток не получено, выявлены скопления макрофагов с гемосидерином и измененные эритроциты. При бактериологическом исследова­нии роста патогенной микрофлоры не получено. Содержание амила­зы в экссудате — 320 Е/л. Полость активно промывалась 0,5 % раство­ром диоксидина, отходили секвестры. Состояние больного улучши­лось. явления интоксикации купировались, температура нормализо­валась На фистулограммах через 10 дней определялось обширное полостное образование с наличием крупных секвестров.

По мере отхождеиия секвестров содержимое приобретало серозный характер полость уменьшалась в объеме. В дальнейшем боль­ному проводилась склерозирующая терапия. Дренирование продолжа­лось более 4 месяцев до полного ис­чезновения кисты. При контрольном УЗИ через 1 месяц после удаления дренажа полостных образований в проекции хвоста и тела поджелудочной железы не оп­ределяется, жалоб больной не предъявляет. Последнее обследова­ние через 6 мес. после прекращения Дренирования. Жалоб не предъяв­ляет, по данным УЗИ полостных образований не выявляется.

В начале нашей работы у двух Пациентов при УЗИ и КТ было обнаружено попадание контраста при фистулографии в желудок, что вызвало серьезные опасения. Однако течение лечеб­ного процесса у них не имело отличии от остальных пациентов с чрескожным дренированием. О безопасности данного метода дре­нирования панкреатических псевдокист свидетельствуют данные ряда авторов. В дальнейшем мы использовали чресжелудочное дренирование сознательно еще у 5 пациентов в тех си­туациях, когда иной путь проведения троакар-катетера представ­лялся опасным из-за вероятности повреждения тонкой или тол­стой кишок.

Осложнений в этой группе больных не было. Единственной осо­бенностью было появление чувства жжения в эпигастрии при вве­дении склерозанта, что свидетельствовало о заполнении полости кисты и попадании спирта в желудок. Это являлось сигналом к пре­кращению введения спирта.

Несмотря на значительные сроки чрезжелудочного дрениро­вания (от 19 до 23 суток), после удаления катетера слизистый свищ закрывайся самостоятельно на 4 — 7 сутки. При выполненной в эти сроки ЭГДС, в 3 наблюдени­ях следов травмы стенки желудка не было обнаружено, в 4 — по зад­ней стенке желудка были выявле­ны поверхностные эрозивно-яз­венные очаги от 0,2 до 0,4 см в ди­аметре, полностью эпителизировавшиеся в течение 1 — 10 суток.

Связь псевдокист с вирсугновым протоком была выявлена по дан­ным фистулографии у 3 больных. Мы разделяем общее мнение, что склерозирующая терапия в такой ситуации больным противоноказана. Однако у двух больных декомпрессия кисты и спадение ее стенок, по-видимому, способство­вали закрытию этой фистулы. При контрольной фистулограмме у наших больных через 15 и 17 дней после дренирования я контраст заполняя кистозную полость, не попадал в панкреатический проток, а изливался наружу. Это позволило проводить пациентам склерозирующее лечение, осложнений не отмечалось.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 16 до 62 суток (в среднем 31,4 ± 14,2 суток) и зависела от размеров кисты и характера содержимого. Сроки дренирования псевдокист варьировали от 19 до 73 суток (в среднем 32,7 ± 17,3 суток).

Осложнения в ходе дренирования были отмечены у трех боль­ных (9,8 %). В двух наблюдениях имело место преждевременное отхождение дренажа из полости кисты, при этом в одном случае был использован дренаж без фиксирующей манжетки, в другом манжет­ка была повреждена при проведении троакар-катетера. В последнем случае повторное дренирование оказалось эффективным. У одного больного в ходе дренирования псевдокисты хвоста поджелудочной железы отмечалось осложнение в виде наружного парадренажного толстокишечного свища. После подтягивания дренажа свищ закрыл­ся самостоятельно на 6 сутки.

У 3 больных (9,8 %) добиться санации нагноившихся псевдокист не удалось, и больные были оперированы. В одном наблюдении от­мечалось преждевременное отхождение дренажа без фиксирующей манжетки, у двух больных наличие плотных крупных секвестров не позволило добиться положительного эффекта.

Нами проанализированы результаты лечения чрескожным дре­нированием 27 больных с осложненными псевдокистами в сроки от 5 месяцев до 4 лет. Рецидивы кист обнаружены у 1 больных (12,5 %).

В двух наблюдениях появлению псевдокист предшествовали ре­цидивы панкреатита, что позволяет говорить об истинном рецидиве с определенной осторожностью. У двух других больных наблюдался постепенный рост остаточной полости. Один из них оперирован, другой находится под наблюдением. При контрольных УЗИ киста не увеличивается, размеры полости 2,5 х 3,1 см, симптоматики нет. Мы считаем, что у этих больных дренаж был удален преждевременно.

В целом мы считаем, что пункционно-дренажные вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ, являются эффективным и безопасным методом лечения осложненных панкреатических псевдокист.

Из книги: А.Д. Тимошин «Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии»