Успех хирургического лечения зависит от длительности процесса, характера конкурирующих, сопутствующих заболеваний и их осложнений. Все эти факторы приводят к изменениям физического состояния больного и таким образом увеличивают риск развития осложнений. Операционный риск зависит также от величины хирургического стресса, в том числе и от объема хирургического вмешательства.
Для оценки изменений физического состояния пациента, тяжести и риска оперативного вмешательства перед операцией в нашей стране чаще всего используют шкалы, разработанные В.А. Гологорским и Американской ассоциацией анестезиологов.
Динамическая оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода лечения при заболеваниях ЖП и желчевыводящих путей связаны как с сопутствующими заболеваниями, которые в ряде случаев могут носить характер конкурирующих, так и с симптомами основного заболевания и могут быть произведены с помощью системы APACHE II в баллах.
Динамическая оценка полиорганной недостаточности/дисфункции может быть произведена с помощью соответствующих шкал SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) или MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) и др. Для оценки расстройств центральной нервной системы целесообразно пользоваться шкалой Глазго.
Значительными факторами риска являются врожденные и приобретенные сопутствующие заболевания: пороки сердечно-сосудистой системы, предшествующие операции на сердце, на аорте и ее ветвях, предшествующие или острые флебиты, восходящие тромбофлебиты поверхностных вен, тромбофлебиты глубоких вен, эпизоды тромбоэмболии легочных артерий и кава-фильтры, установленные для ее профилактики; предшествующие хронические заболевания легких хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, муковисцидоз, хронические интерстициальные заболевания и др., а также острые пневмонии, бронхиты и т.д., компенсированный и декомпенсированный сахарный диабет, ожирение, нарушения питания; гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода, МЖ, холангит, печеночно-почечная недостаточность. Тяжесть состояния больного зависит также от продолжительности основного заболевания и глубины вызванного им повреждения органов и систем.
Больные, страдающие хроническими заболеваниями ЖП и желчевыводящих путей
Важным обстоятельством является наличие у пациента явлений, сопутствующих болевому приступу (рвота, озноб, желтуха, диарея и др.).Если развивается острый деструктивный холецистит, то почти всегда имеется время для того, чтобы провести полноценное обследование и максимально снизить факторы риска развития осложнений перед плановой операцией. При этом следует по возможности избегать тех методов обследования и лечения, которые могут привести к развитию острого холецистита и панкреатита.
Больные, имеющие не очень высокий уровень факторов риска, на период обследования нуждаются в соответствующей коррекции режима питания, а в ряде случаев и в назначении клинического питания нутритивной поддержке (см. ниже). Необходимы также некоторые ограничения в физической нагрузке.
Лечение сопутствующих заболеваний. Факторы риска обезболивания и хирургического вмешательства значительно увеличиваются, если у пациентов имеются выраженные изменения в печени, желчных путях, ПЖ, выраженная печеночная недостаточность различного генеза, желтуха, а также выраженные расстройства гомеостаза за счет поражения других органов и систем. Это полностью относится к таким сопутствующим заболеваниям, как хроническая коронарная недостаточность, артериальная гипертония, ожирение, заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.), почечная и печеночная недостаточность, диабет, нарушение функции желез внутренней секреции (надпочечники, щитовидная железа, ПЖ и др.). Основные усилия в лечении сопутствующих заболеваний должны быть направлены на устранение обратимых изменений. Большая часть мероприятий, относящихся к предоперационной подготовке, может быть с успехом проведена в условиях поликлиники или терапевтического стационара.
При хронических гастритах, язвенной болезни часто имеется поражение печени и желчевыводящих путей. В то же время холецистит может способствовать возникновению язвенной болезни. Связующим звеном между ДПК и ЖВП является БСДПК. Воспалительные изменения, отечность, нарушение функции сфинктера могут возникать как при воспалительных явлениях в желчевыводящих путях, так и в связи с изменениями в ДПК (дуодениты, язвенная болезнь).
Тесная функциональная взаимосвязь желчевыводящих путей и органов ЖКТ предопределяет проведение в предоперационном периоде противовоспалительных и противоязвенных мероприятий, которые должны быть продолжены и в послеоперационном периоде. В равной степени необходима нормализация деятельности ЖКТ (воспалительные процессы, эрозивно-язвенные изменения, запоры, диарея), что позволит уменьшить риск углубления дисфункции органов ЖКТ в послеоперационном периоде.
Лечебное питаниеОколо 30-50 % больных хирургических и терапевтических стационаров находятся в состоянии недоедания. При недоедании снижаются защитные силы организма, нарушаются функция эпителиального барьера кожи и слизистых мембран, функция Т-клеток, синтез иммуноглобулинов, ухудшается бактерицидная и фунгицидная функция лейкоцитов. Увеличивается риск развития раневой инфекции, ухудшаются сроки заживления. Это в полной мере относится и к больным хроническим холециститом, что заставляет наряду с основным фоновым питанием (стол № 5 по Певзнеру) проводить полноценное сбалансированное клиническое питание (нутритивную поддержу), в которое должны быть включены поливитамины, микроэлементы и т.д. Нормализация нарушений питания в ряде случаев может быть достигнута при использовании смесей для энтерального и парентерального введения.
Антибактериальная терапия. Пациенты, которые на момент обследования не имеют клинических проявлений инфицирования желчевыводящих путей, не нуждаются в лечении антибиотиками, тем более что многие антибиотики, такие как стрептомицин, аминогликозиды и др., являются антидотами эндогенного гепарина, т.е. являются акцепторами отрицательных ионов, что объясняет их неполную эффективность и осложнения при их применении. Следует иметь в виду, что влияние современных антибиотиков на электрообмен практически не изучено. Однако можно предположить, что те антибиотики, которые вызывают различные осложнения (аллергические, лекарственные пурпуры и др.), скорее всего являются акцепторами отрицательных ионов и не должны использоваться.
Операции на желчевыводящих путях относятся к 3-му классу оперативных вмешательств в зависимости от риска развития инфекционных послеоперационных осложнений, т.е. являются «загрязненными», имеющими высокий риск инфекционного обсеменения.В связи с этим все больные, которым предстоят операции на желчевыводящих путях нуждаются в профилактическом применении антибиотиков. Антибактериальная профилактика начинается за 2-3 ч до операции, если используют внутримышечное введение препарата, при внутривенном способе введения за 30-40 мин до операции. Важно подчеркнуть, что максимальная концентрация антибактериального препарата в тканях должна быть достигнута в момент операции. В ряде случаев бывает достаточно одной инъекции антибиотика, но иногда следует продлить их профилактическое введение (1-3 раза).
При хирургическом лечении острого холецистита, холангита, других инфекционных заболеваний, а также при желтухе, обусловленной этими процессами, в послеоперационном периоде антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, т.е. показано продолжение антибактериальной терапии.
1 -й класс «чистые» операции, 2-й класс «условно чистые» операции, 3-й класс «загрязненные», или контаминированные, т.е. имеющие высокий риск инфицирования, 4-й класс «грязные», инфицированные операции.
Известно, что в последние годы наиболее распространенными «виновниками» инфекционных осложнений являются грамотрицательные возбудители: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, клостридиальная и неклостридиальная флора, Pseudomonas aeruginosa. При выборе препаратов для антибиотикопрофилактики не следует применять мощные препараты последних поколений. Достаточно использование цефалоспоринов 1-2 поколения, амоксиклава и др. Антибактериальная терапия при наружных желчных свищах также имеет свои особенности. Полные свищи, исходящие из протоков, дренирующие билиарную систему без задержки желчи, очищают желчные пути от проникающих микробов и протекают, как правило, без холангитов. В этом случае антибактериальная терапия не требуется.
При неполных свищах, осложненных холемией и холангитом, желчь скапливается в полостях, содержимое которых инфицируется. Необходимо многократное промывание таких полостей растворами новокаина и антисептиков, антибактериальная терапия при этом становится обязательной. Сложность подбора антибиотиков у этих пациентов, как до операции, так и после нее, обусловлена длительностью течения заболевания и предшествующей антибактериальной терапией. Необходимо как можно в более короткие сроки изучить флору, инфицирующую желчь, и подобрать антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотикам (желательно применение таких антибиотиков, которые выделяются с желчью).
Для лечения анемии у больных с заболеваниями печени и ЖВП вряд ли целесообразно широкое использование препаратов крови. Лечебные мероприятия скорее всего следует направить на стимуляцию гемопоэза, которую необходимо продолжить и после операции. Показано применение препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12) других витаминов и т.д., а также полученных с помощью генной инженерии гемопоэтических факторов, стимулирующих рост и дифференцировку клеток крови. Это эритроцитарные факторы (эритропоэтин), лейкоцитарные факторы, тромбоцитарные, рекомбинантный фактор стволовых клеток человека и др.
Однако полностью отказаться от использования препаратов крови пока еще не представляется возможным. При снижении альбумина крови ниже критического уровня 2,2 г/л приходится прибегать к переливанию плазмы крови и альбумина. Параллельно с этим необходимо наладить адекватное (парентеральное или энтеральное) клиническое питание больных. При достижении уровня альбумина выше 2,5 г/л целесообразно отказаться от дальнейшего лечения препаратами крови и сосредоточиться на клиническом питании.
Больные, страдающие острыми заболеваниями ЖП и ЖВП
БОЛЬ и обезболивание при остром приступе. В 90% случаев холецистит начинается вне стационара с появления болей в животе, которые обус-ловлены обтурацией конкрементами желчных протоков или их спазмом.
В типичных случаях боль появляется в правом подреберье и сопровождается напряжением мышц в этой области (у части больных здесь пальпируется уплотнение), повышением температуры и ознобом. Однако острую боль в различных отделах живота могут вызывать и другие заболевания органов брюшной полости. Чаще всего боль является следствием воспаления брюшины, растяжения органов брюшной полости, висцеральной ишемии. С другой стороны, боли, возникающие при остром инфаркте миокарда, пневмонии нижней доли правого легкого, перикардите, могут имитировать клинику острого холецистита. В связи с этим в предоперационном периоде до полного уточнения диагноза следует ограничить использование нар-котических анальгетиков и седативных препаратов.
Отсутствие выраженного болевого синдрома не является, к сожалению, гарантией отсутствия значительных изменений в ЖП при остром холецистите. Так, у больных диабетом и нарушениями иммунной системы гангрена ЖП (см. раздел I руководства) и даже его перфорация может не сопровождаться значительной болью. Возникновение приступа боли в правом подреберье свидетельствует об остром неблагополучии в гепатобилиарной системе (это справедливо и в полной мере относится к послеоперационному периоду). Сама боль становится дополнительным фактором риска, в том числе развития острого холецистита. Поэтому у всех больных хроническим холециститом необходимо в срочном порядке устранить этот ведущий клинический синдром независимо оттого, вызвана ли боль перемещением камня или дискинетическими явлениями.
Все действия в этом плане носят экстренный характер. В зависимости от тяжести приступа, а также сопровождающих его обстоятельств (тошнота, рвота и т.д.) лечение носит характер постепенного расширения лечебных мероприятий. Общие принципы обезболивания описаны, мы коснемся только некоторых аспектов. Использование нитроглицерина под язык самый простейший способ лечения таких больных пока идет дифференциальный поиск причин появления боли. Нитроглицерина в дальнейшем можно вводить внутривенно (капельно или с помощью автоматических шприцев инфузоматов).
Необходимы аспирация содержимого и промывание желудка. Лучше это делать через назогастральный зонд, который не следует удалять до решения вопроса о восстановлении эвакуации жидкости из желудка.
В зависимости от тяжести и продолжительности приступа медикаментозные средства могут быть введены подкожно, внутримышечно, внутривенно и ректально. Ректальный способ введения препаратов по эффекту и скорости действия часто приближается к внутривенному введению препаратов. Хороший эффект может быть получен при использовании антихолинергичесиких препаратов (атропин, платифиллин, бускопан) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин). Продолжает оставаться актуальным внутривенное болюсное или капельное введение новокаина.
Нередко хороший обезболивающий эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты при внутримышечном (кетонал, кеторолак и др.) и при внутривенном (перфалган парацетамол) введении.
В более тяжелых случаях следует прибегать к использованию агонистов опиоидных рецепторов (морфин, фентанил, трамадол) и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (пентазоцин, бупренорфин, буторфанол и др.). Эти препараты можно вводить подкожно, внутримышечно и внутривенно. Сочетание этих анальгетиков с антигистаминными препаратами или транквилизаторами способствует усилению эффекта. Для аналгезии в случае выраженного болевого синдрома может быть использовано и эпидуральное введение современных местных анестетиков маркаина (бупивакаина), лидокаина, роливакаина и др., тем более что эпидуральная аналгезия в дальнейшем может быть использована в качестве компонента общего обезболивания и в раннем послеоперационном периоде, также как все остальные препараты.
Желтуха. Практически все, что связано с обменом веществ, прямо или косвенно находится под контролем печени. При заболеваниях печени и ЖВП нарушаются не только все известные обменные процессы: белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние, но и функция печени как хранилища гликогена, многих витаминов, железа, меди, микроэлементов и т.д.. Детоксикационная функция печени, относящаяся к веществам эндогенного происхождения, попадающим в организм извне, втом числе и лекарственным препаратам, которые разрушаются в печени, не только нарушается, но и часто извращается. Хирургическое вмешательство само по себе является стрессом. При неизмененном уровне компенсаторных механизмов реакция на хирургическое воздействие носит нормальный (стресснормальный) характер, т.е. не приводящий к появлению патологических проявлений. Эти изменения могут быть корригированы самим больным. В том же случае, если компенсаторные возможности снижены, не говоря уж о том, что они находятся на грани декомпенсации, операция и общее обезболивание (введение инородных для организма препаратов) вызывают дистрессорную реакцию (стресспатологическую), т.е. ту, которая ни при каких обстоятельствах не может быть компенсирована чрезмерным напряжением (сниженных или отсутствующих) собственных механизмов.
Нарушение функции печени происходит прежде всего при ухудшении печеночного кровотока. Кровотечения, ТГС, гиповолемия, секвестрация крови и жидкости лежат в основе расстройств перфузии и микроциркуляции. Кроме того, уменьшение печеночного кровотока может развиваться во время анестезии и операции. МЖ развивается либо остро в результате обтурации ЖВП за счет смещения конкрементов, находящихся в ОЖП, либо нарастает постепенно за счет отека и стенозирования ОПП и ОЖП. При этом отток желчи значительно затрудняется или становится полностью невозможным. После острой полной закупорки желчных путей желтуха появляется довольно быстро (через 24-48 ч) от момента появления болевого синдрома или сотрясающего озноба.
При постепенной закупорке печеночных протоков опухолью желтуха развивается медленно, постепенно и напрямую не связана с возникновением боли (безболевая форма). МЖ как следствие сдавления протока извне (опухолями головки ПЖ, первичными опухолями печени, метастазами, эхинококковыми кистами печени и т.д.) также развивается постепенно, а боли неопределенного характера могут появиться до желтухи, что встречается редко, но обычно уже на фоне выраженной холемии.
Онкологическое заболевание это болезнь старости. Для лиц старше 60 лет общим является снижение иммунологической защиты, адаптационных возможностей, уменьшение и извращение компенсаторных реакций. Появление желтухи значительно усиливает и ускоряет эти негативные явления. По мнению многих специалистов в этой области, само появление выраженной желтухи ухудшает прогноз хирургического лечения в несколько раз.
При желтухе усиливаются дистрофические процессы, связанные с нарушением перфузии печени и как следствие этого гипоксии. В основе непосредственного повреждения клеток лежит обратимая на начальных этапах заболевания и необратимая по мере его прогрессирования коагуляция биологических коллоидов. Кроме того, отмечается нарушение пространственно динамической структуры движущейся крови. Такие же процессы происходят и в интерстиции печени, результатом чего являются тяжелые нарушения углеводного, жирового и белкового обмена с последующей дистрофией, жировой инфильтрацией, некрозом и аутолизом печеночных клеток.
Нарушение процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины приводит к накоплению в сыворотке аминокислот, аммиака, развитию тяжелого метаболического ацидоза. На этом фоне усиливается токсическое влияние на другие органы и системы, углубляя явления полиорганной дисфункции (недостаточности), включая центральную нервную систему. Последнее обстоятельство лежит в основе нарастающей энцефалопатии с нарушениями состояния сознания, вплоть до развития печеночной комы.
При тяжелых расстройствах гомеостаза риск выполнения традиционного хирургического вмешательства и общего обезболивания начинает превосходить предполагаемую от них пользу (польза-риск операции).
Экстренное хирургическое вмешательство в этих случаях возможно только пожизненным показаниям, например при перитоните, когда совершенно очевидно, что без операции летальный исход неизбежен, а хирургическое вмешательство дает, может быть, призрачный шанс на выздоровление. Выполнение такого вмешательства возможно только при решении ряда административных вопросов, а также по настоятельной просьбе информированного пациента и его информированных доверительных лиц (с оформлением письменных документов в установленном порядке).
Во всех остальных случаях необходима соответствующая предоперационная подготовка. Прежде всего следует попытаться выполнить экстренную декомпрессию ЖВП с помощью ряда миниинвазивных хирургических мероприятий чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) под контролем УЗИ, рентгенотелевидения или папиллотомии во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) и др. (см. соответствующие разделы руководства). Нередко, выполняя миниинвазивные вмешательства, удается разрешить клинические проявления заболевания (удалив камень или пересекая дистальную стриктуру ОЖП). Таким образом, проведенная декомпрессия переходит в окончательный этап вмешательства. Накопленный клинический опыт убедительно свидетельствует о том, что без ликвидации желчной гипертензии эффективность поликомпонентной консервативной терапии (например, системная антибиотикотерапия гнойного холангита) практически бесполезна.
Часто упоминаемые в последнее время способы афферентной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, дискретный плазмаферез), а также ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы, инфузия ксеноперфузата, инфузия озонированных растворов, эндолимфатическая антибиотикотерапия, внутримышечное введение иммуноглобулинов вряд ли могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств их эффективности. Однако использование плазмафереза при высоком уровне холемии может быть полезным.
Деятельность органов ЖКТ. Частыми симптомами, сопровождающими различные заболевания ЖВП, являются тошнота и многократная рвота. Тем не менее эти симптомы, не являющиеся специфическими для этой группы болезней, вносят свой вклад в нарушения гомеостаза. Кроме того, почти у всех больных, как до операции, так и в послеоперационном периоде, отмечаются явления динамической кишечной непроходимости, а точнее, пареза ЖКТ. Перистальтика полностью не исчезает, но ослабевает. В связи с этим происходят острая секвестрация изотонической жидкости, содержащей и калий, и натрий, в органах ЖКТ, а также соответствующие изменения гемодинамики, вплотьдо развития шока. Восстановить нормальный пассаж жидкости по ЖКТ, как правило, удается на фоне восстановления потерь жидкости и уровня калия в сыворотке крови. Лечение зависит от состояния почечной функции, а также от тяжести нарушений гемодинамики. При хорошей функции почек вводят глюкозу в сочетании с солевыми растворами с дополнительным введением солей калия. При необходимости можно вводить и гипертонические растворы. При нарушениях гемодинамики прежде всего необходимо корригировать метаболический ацидоз и стабилизировать гемодинамические показатели. Комбинация кристаллоидных препаратов с коллоидными становится обязательной. Показана стимуляция диуреза.
Органная недостаточность. Диагноз органной недостаточности может быть поставлен в том случае, если на протяжении 24 ч зарегистрировано патологическое отклонение хотя бы одного показателя для каждой системы.
1. Сердечно-сосудистая система: пульс 54 уд/мин, систолическое АД-60 мм рт. ст.; желудочковая тахикардия и фибрилляция.
2. Легкие: частота дыханий 5 или 40 в минуту, рС02 -50 мм рт. ст., р02 350 мм рт. ст., необходимость в создании положительного давления в конце выдоха при спонтанном дыхании и искусственной вентиляции легких.
3. Почки: снижение диуреза до 470 мл/сут или 160 мл/8 ч, увеличение азота мочевины крови до 100 мг% (36 ммоль/л), креатинина сыворотки до 3,5 мг% (310 мкмоль/л).
4. Кровь: лейкоциты 100 мкл, тромбоциты 20 000 мкл, гематокритное число 20%.
5. Неврологический статус: снижение уровня сознания до 6 баллов по шкале Glasgo (без седативной терапии).
6. Печень: увеличение уровня общего билирубина до 6 мг%, протромбинового времени на 4 с выше контрольного.