Подготовке к операции зоба у особо тяжелых больных следует уделить самое серьезное внимание, считаясь с противопоказаниями к операции и выбирая наиболее благоприятный момент для ее производства.
Временные противопоказания могут быть при тиреотоксическом кризе или при коме, при острых инфекционных процессах (ангина, грипп), хотя под защитой антибиотиков можно при необходимости оперировать больных с хроническим тонзиллитом. Если же с операцией на щитовидной железе целесообразнее выждать, то при показаниях к тонзиллэктомии можно начать с этой операции. Иногда следует предварительно провести лечение таких сопутствующих заболеваний, как энцефалит и туберкулез; повысить питание больных. После подготовительного лечения нужно повторить анализы для операции. Если они улучшились – можно оперировать. Операция может быть необходимой у беременных (дает большие шансы на сохранение беременности), у детей (даже в 3—6 лет) и у стариков.
При условии соответствующей предоперационной подготовки хирургическое лечение осуществимо у самых тяжелых больных, но допускать развития такой тяжелой стадии болезни не следует. Операцию нужно производить не позднее начальных признаков развития третьей стадии заболевания и лучше всего при переходе второй стадии в третью. Консервативное лечение часто играет роль предоперационной подготовки и успех хирургического лечения в основном зависит от способа операции и правильности ее выполнения.
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение. Вопрос о предоперационной подготовке больных токсическим зобом занял особенно большое место, когда Питтег впервые предложил для этой цели большие дозы йода. Уже тогда было известно, что при «простом зобе» послеоперационный период протекает несравненно легче, чем при токсическом (обострения тиреотоксикоза и других осложнениях). Послеоперационные тиреотоксические кризы представляли главную опасность, особенно у больных с лимфатическим статусом. Поэтому возможность уменьшить тиреотоксикоз перед операцией с помощью раствора Люголя, применяемого в течение 10—15 дней перед операцией, была широко использована. Подготовку йодистыми препаратами (растворами йода и йодистого калия, пилюлями Шерешевского) применяют и сейчас. Так, например, некоторые врачи назначают по 15 капель люголевского раствора в течение 2 недель, затем по 30 капель 3 дня, по 45 капель в течение последующих 2 дней и 100 капель в день операции (одновременно в течение 12 дней дают тио-урацил).
Стремление превратить в процессе предоперационной подготовки токсический зоб в эутиреоидный привело к широкому распространению терапии активными тиреостатическими средствами (6-метилтиоурацил и производные меркаптоимидазола). Метилтиоурацил назначают в относительно больших дозах 10—20 дней. Применяют и пропилтпоурацил, тапазол и мерказолил в сочетании с йодистыми препаратами. В результате послеоперационная смертность снизилась весьма значительно и послеоперационные кризы стали наблюдаться реже. Однако и эти препараты не всегда достаточно эффективны, а усиление кровоточивости при операции и возможные осложнения (лейкопения, гидремия тканей, струмогенный эффект, аллергия) снижают их ценность при предоперационной подготовке. Кроме того, после предельной резекции щитовидной железы создаются условия для развития послеоперационного гипотиреоза вследствие повреждающего действия этих препаратов на ее ткань и ухудшения течения раневого процесса (гематомы, вялое заживление раны). Вместе с тем при современной методике операции (по Николаеву) опасность послеоперационного тиреотоксикоза почти исключается. Поэтому к применению указанных препаратов приходится прибегать очень редко — при крайне тяжелом тиреотоксикозе.
Гораздо важнее подготовить больного так, чтобы значительно улучшить его состояние иными путями, повысив энергетические ресурсы организма, поднять общее питание, уменьшить висцеропатические последствия тиреотоксикоза и по возможности устранить часто наблюдающиеся явления гипокортицизма.
В основу предоперационной подготовки должен быть положен не органолокалистический принцип, в соответствии с которым основное значение придается воздействию на щитовидную железу, а принцип комплексного воздействия на организм больного, на все те органы, функция которых нарушена, и на те компенсаторные механизмы, которые приходят в действие в ответ на операцию и, наконец, на те условия, от которых значительно зависит ряд возможных осложнений в послеоперационном периоде. Этот профилактический принцип имеет весьма важное значение для успеха хирургического лечения больных диффузным зобом. Поэтому тяжелобольных со значительными изменениями внутренних органов (сердце, печень), наклонностью к ацидозу, с тимико-лимфатическим состоянием и у больных, отличающихся резко выраженной нервной возбудимостью и двигательным беспокойством, подготовка к операции имеет важнейшее значение. Часто при равных условиях от питания, поведения больного и правильного дыхания зависит жизнь оперируемого.