Паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа у мужчин это наиболее частая форма грыж (75%), в 2/3 случаев косая, в 1/3 случаев прямая. Частота заболевания: 2%, в 15-25% случаев она двухсторонняя.

Классификация

Прямая грыжа (медиальная): место выхода лежит медиальнее Vasa epigastrica (Fossa inquinalis medialis, треугольник Хесельбаха), грыжевой мешок проникает через Fascia transversalis и лежит в наружном паховом канале (не соединяется с семенным канатиком), приобретенная, чаще у мужчин

Непрямая грыжа (латеральная): выходит через внутреннее паховое кольцо (Anulus inguinalis profundus, лежит латерапьнее Vasa epigastrica) через паховый канал к наружному паховому кольцу (Angulus inguinalis superficialis). Грыжевой мешок окружен волокнами М. cremaster и может спускаться до мошонки и возникает вследствие нарушения облитерации Processus vaginalis peritonei после спускания яичка (врожденная) или вследствие расширения внутреннего пахового кольца и выпячивания брюшины в паховый канал (приобретенная).

Симптомы

• боли в паховой области
• выраженность симптоматики не соответствует величине грыжи

Признаки грыжи у мужчин по стадиям

Hernia incipiens: выпячивание грыжевого мешка в паховый канал. Клинически жалобы в паховой области, чаще отсутствие выпячивания, применяется ожидательная тактика лечения

Hernia compléta: выход грыжевого мешка из наружного пахового кольца

Hernia scrotalis: проникновение грыжевого мешка в мошонку

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование: выпячивание в паховой области. Пальпация: введение пальца через мошонку при нахождении пациента в положении стоя показывает симптом кашлевого толчка.

Диф. диагностика:

• растяжение мышц-аддукторов бедра: болезненность при пальпации сухожилий мышц-аддукторов в области лобка, особенно у спортсменов (движения с разведением ног при игре в футбол)
• лимфомы паховой области: неопластические, воспалительные
• спускающиеся абсцессы, аневризма
• бедренная грыжа
• варикоцеле, липомы, опухоли яичка

Лечение

Оперативное лечение паховой грыжи у мужчин показано после постановки диагноза вследствие опасности ущемления.

Анестезия в 90% случаев региональная, возможна также спинальная анестезия или интубационный наркоз, особенно при эндоскопическом методе лечения.

Ход операции при паховой грыже у мужчин: проводят разрез в паховой области, рассечение наружного апоневроза, выделение и мобилизация семенного канатика, выделение грыжевого мешка, вскрытие его и вправление содержимого, иссечение и ушивание грыжевого мешка. Закрытие грыжевых ворот делают по принципу усиление задней стенки пахового канала. В конце операции ушивание раны. Сразу после операции паховой грыжи у мужчин необходимо легкое потягивание за яичко для вправления мобилизированного семенного канатика.

Способы пластики паховой грыжи у мужчин:

По Bassini: подшивание М. obliquus internus и М. transversus abdominis под семенным канатиком к внутренней поверхности паховой связки первым или последним швом к Tuberculum pubicum. Важно, чтобы семенной канатик не ущемлялся в месте своего выхода. Семенной канатик укрывается наружным апоневрозом или перемещается подкожно (перед наружным апоневрозом)

По Shouldice (метод выбора): рассечение и удвоение Fascia transversalis с непрерывным швом + подшивание М. obliquus internus и М. transversus abdominis к паховой связке (как по Бассини) по Lotheisen/McVay: подшивание М. obliquus internus и Fascia transversalis к связке Cooper (Lig. pubicum superius).

Пo Halsted-Ferguson: подшивание M. obliquus internus над семенным канатиком к паховой связке (семенной канатик лежит под М. obliquus int.).

У мальчиков семенной канатик не перемещается вследствие опасности атрофии яичка. Проводится резекция грыжевого мешка, пластика по Halsted-Ferguson и ушивание наружного апоневроза.

У мужчин пожилого возраста Ultima ratio после множественных рецидивов — санация при помощи фуникуло- и орхэктомии.

В послеоперационном периоде при грыже у мужчин: помещение маленького катетера в паховую область, через который 3 раза в день вводится анестетик; облегчает мобилизацию пациента (удаление на 3 день). Швы удаляются на 10 день. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели. В течение 10 недель нельзя поднимать тяжести. При скоплении жидкости в паховой области – пункция.

При рецидивирующих грыжах у мужчин проводится операция по Lichtenstein или Stoppa — имплантация предбрюшинной сетки из полипропилена (размером 10 х 15 см), укрепляющей брюшную стенку Сетка Marsilene лежит на мышечной фасции [операция по Lichtenstein] или между мышечной фасцией и брюшиной [операция по Стоппа]. Доступ обычный или внебрюшинный, эндоскопическии или лапароскопический + внутриоперационная профилактика антибиотиками.

Лапароскопическое закрытие грыжи: с помощью шва или скобок изнутри + имплантация сетки PTFE (Gore-Tex) над грыжевыми воротами (метод и его полезность спорны, так как является внутрибрюшинным вмешательством).

Осложнения паховой грыжи у мужчин

ущемление и некроз кишечника, каловые камни, воспаление

рецидивы грыжи

операционные осложнения:

• ранение Ductus deferens, тогда нужна адаптация на кетгутовой шине
• ранение или ущемление Vasa spermatica (чаще всего в узком наружном паховом кольце), возникает отек яичка вследствие нарушения оттока, в неблагоприятных случаях — ишемический орхит с некрозом или атрофией яичка. В таком случае нужна своевременная ревизия раны.
• ранение паховых нервов вызывает нарушение чувствительности, боли в паху
• ранение или ущемление V. femoralis с тромбозом или эмболией
• ранение кишечника и мочевого пузыря (особенно при скользящих грыжах) с перитонитом, раневой инфекцией

Прогноз: летальность: 0,01-1%, рецидив грыжи у мужчин есть в 2-10% случаев (меньше всего после пластики по Shouldice).