В течение 4—8-й недели гестации образуются четыре пары жаберных дуг и расположенных между ними щелей и карманов. Врожденные боковые кисты шеи и свищи представляют собой остатки этих эмбриональных структур, не подвергшихся полному обратному развитию. Проведение операции при боковой кисте шеи требует знания эмбриологии.
Эмбриология, симптомы, диагностика
Из первой дуги, щели и кармана образуются нижняя и верхняя челюсти, наружное ухо, частично евстахиева труба и барабанная полость. Аномалии первого жаберного кармана редки. Наружное отверстие свищей обычно расположено ниже дуги нижней челюсти. Свищи могут пересекать околоушную железу и проходить в тесной близости к лицевому нерву в наружном слуховом канале. Кисты локализуются спереди или сзади от уха или в подчелюстной области. Их необходимо дифференцировать с предушными кистами и свищами, которые представляют собой эктодермальные остатки аберрантного развития слуховых бугорков, обычно двусторонние и локализуются кпереди от козелка. Синусы заканчиваются слепо вблизи от наружного слухового прохода.
Наиболее часто боковые кисты шеи и свищи являются дериватами второго жаберного кармана, из которого формируются миндаликовая ямка и миндалины. Наружное отверстие свища может быть расположено в любом месте вдоль средней и нижней трети переднего края кивательной мышцы. Свищ пенетрирует подкожную мышцу и идет параллельно общей сонной артерии, «пересекая» ее бифуркацию, и наиболее часто открывается в задней миндаликовой ямке. Из свища может выделяться чистая слюна. Киста, являясь остатком второго жаберного кармана, представляет собой мягкое наощупь образование, расположенное глубоко, под верхней третью m. stemocleidomastoideus. Именно глубина расположения позволяет отдифференцировать жаберную кисту от кистозной гигромы, которая располагается под кожей.
Из третьей дуги формируются нижние паращитовидные и вилочковая железы, в то время как четвертая дуга мигрирует далее вниз и из нее развиваются верхние паращитовидные железы. Свищи третьей дуги открываются наружу в той же зоне, где и свищи, возникающие из второй дуги, но идут вверх позади сонной артерии к грушевидному карману (recessus piriformis). Кистозные остатки могут сдавить трахею и вызвать стридор. Свищи и кисты четвертой жаберной дуги и щели чрезвычайно редки. Остатки как третьей, так и четвертой дуги, обычно проявляются в виде воспалительного образования на боковой поверхности шеи, чаще слева. Киста может вызывать ложное впечатление об остром тиреоидите. Компьютерная томография (КТ) шеи помогает в диагностике. В фазе острого гнойного воспаления давление снаружи на это образование может приводить к видимому ларингоскопически выделению гноя в грушевидный карман.
Кисты встречаются в основном у подростков и взрослых пациентов, в то время как свищи обычно диагностируются в грудном и раннем детском возрасте. Наличие клинических проявлений (не имеет значения, в каком возрасте) должно быть показанием к операции при боковой кисте шеи до того, как разовьются осложнения, чаще всего воспалительного характера.
Ход операции
Положение ребенка на операционном столе на спине. После интубации и введения в наркоз голову поворачивают набок, под плечи помешают валик. Через свищ вводят красящее вещество (метиленовый синий), чтобы облегчить выделение свища. Некоторые хирурги пользуются введением в свищ зонда (используемого для введения в слезные протоки), что также помогает выделять свищевой ход.
При наличии кисты разрез производят над ней вдоль линий Лангера. При наличии свища производят разрез, окаймляющий его наружное отверстие. Непосредственно под кожей на свищ накладывают шов-держалку для облегчения манипуляций при дальнейшем выделении.
Подкожные ткани и мышцу разделяют до тех пор, пока не достигнут хода свища, который легко можно пропальпировать, осторожно подтягивая за нить-держалку. Мобилизацию свища производят в краниальном направлении максимально высоко. Операцию обычно можно сделать из одного окаймляющего отверстие свища разреза, если постоянно подтягивать за свищ и если при этом анестезиолог пальцем надавливает на миндаликовую ямку. Выделение затем продолжают через бифуркацию сонной артерии к миндаликовой ямке, стараясь держаться максимально близко к свищу, чтобы избежать повреждения артерий или подъязычного нерва. Непосредственно у миндаликовой ямки свищ перевязывают рассасывающейся нитью 5/0 и отсекают.
У старших детей для полного иссечения всего хода может понадобиться второй поперечный разрез на 4-5 см выше первого. Оба разреза по окончании операции ушивают отдельными рассасывающими подкожными (5/0) и субэпидермальными (6/0) швами.
При операции по поводу дериватов первого жаберного кармана делают окаймляющий разрез вокруг отверстия свища. Осторожно выделяют подкожную часть хода, который перевязывают лигатурой-держалкой. Эту нить используют для тракции за свищ, что облегчает последующее его выделение в глубине по направлению к слуховому каналу. В связи с интимной близостью хода к околоушной железе и лицевому нерву выделение необходимо проводить максимально близко к самому протоку. По этой же причине электрокоагуляцию следует использовать только в виде исключения и только биполярную. Для идентификации тонких нервных волокон можно использовать нейрохирургический стимулятор нерва. Свищ лигируют рассасывающейся нитью 5/0 непосредственно у слухового канала и отсекают. Рану ушивают рассасывающимися швами 5/0 на подкожные ткани, а затем субэпидермальными 6/0.
Заключение
Если возникают рецидивы, то это обычно связано с пролиферацией остатков эпителия кист или свищей. Поэтому операция при боковой кисте шеи должна быть произведена сразу, как только поставлен диагноз. При воспалении этих образований проводят лечение антибиотиками до стихания воспаления, однако при абсцедировании показаны разрез и дренирование. Повторные воспаления крайне затрудняют последующее вмешательство. Операция при боковой кисте шеи после перенесенной инфекции дериватов первого жаберного кармана связана с очень высоким риском повреждения лицевого нерва. Для того чтобы избежать повреждения жизненно важных сосудистых и нервных структур, необходимо проводить выделение, держась максимально близко к свищевому ходу.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
После операции боковой кисты шеи отек между ухом и швом не проходит, нижняя часть щеки нечувствительна. Что делать?
С чувствительностью наверно уже ничего не сделаешь, скорее всего во время операции пересекли нерв. А по поводу отека сложно сказать. Уточните хотя бы сколько времени прошло после операции.