Операция при боковой кисте шеи

В течение 4—8-й недели гестации образуются че­тыре пары жаберных дуг и расположенных между ними щелей и карманов. Врожденные боковые кисты шеи и свищи представляют собой остатки этих эмбриональных структур, не подвергшихся полному обратному развитию. Проведение операции при боковой кисте шеи требует знания эмбриологии.

Эмбриология, симптомы, диагностика

Из первой дуги, щели и кармана образуются нижняя и верхняя челюсти, наружное ухо, частично евстахиева труба и барабан­ная полость. Аномалии первого жаберного кармана редки. Наружное отверстие свищей обычно распо­ложено ниже дуги нижней челюсти. Свищи могут пересекать околоушную железу и проходить в тес­ной близости к лицевому нерву в наружном слухо­вом канале. Кисты локализуются спереди или сзади от уха или в подчелюстной области. Их необходимо дифференцировать с предушными кистами и сви­щами, которые представляют собой эктодермальные остатки аберрантного развития слуховых бугорков, обычно двусторонние и локализуются кпереди от козелка. Синусы заканчиваются слепо вблизи от наружного слухового прохода.

Наиболее часто боковые кисты шеи и свищи яв­ляются дериватами второго жаберного кармана, из которого формируются миндаликовая ямка и миндалины. Наружное отверстие свища может быть расположено в любом месте вдоль средней и ниж­ней трети переднего края кивательной мышцы. Свищ пенетрирует подкожную мышцу и идет параллельно общей сонной артерии, «пересе­кая» ее бифуркацию, и наиболее часто открывается в задней миндаликовой ямке. Из свища может выде­ляться чистая слюна. Киста, являясь остатком вто­рого жаберного кармана, представляет собой мягкое наощупь образование, расположенное глубоко, под верхней третью m. stemocleidomastoideus. Именно глубина расположения позволяет отдифференциро­вать жаберную кисту от кистозной гигромы, которая располагается под кожей.

Из третьей дуги формируются нижние паращитовидные и вилочковая железы, в то время как чет­вертая дуга мигрирует далее вниз и из нее развива­ются верхние паращитовидные железы. Свищи тре­тьей дуги открываются наружу в той же зоне, где и свищи, возникающие из второй дуги, но идут вверх позади сонной артерии к грушевидному карману (recessus piriformis). Кистозные остатки могут сда­вить трахею и вызвать стридор. Свищи и кисты чет­вертой жаберной дуги и щели чрезвычайно редки. Остатки как третьей, так и четвертой дуги, обычно проявляются в виде воспалительного образования на боковой поверхности шеи, чаще слева. Киста может вызывать ложное впечатление об остром тиреоидите. Компьютерная томография (КТ) шеи помогает в диагностике. В фазе острого гнойного воспаления давление снаружи на это образование может приводить к видимому ларингоскопически выделению гноя в грушевидный карман.

Кисты встречаются в основном у подростков и взрослых пациентов, в то время как свищи обычно диагностируются в грудном и раннем детском воз­расте. Наличие клинических проявлений (не имеет значения, в каком возрасте) должно быть показа­нием к операции при боковой кисте шеи до того, как разовьются осложнения, чаще всего воспалитель­ного характера.

Ход операции

Положение ребенка на операционном столе на спине. После интубации и введения в наркоз голову поворачивают набок, под плечи помешают валик. Через свищ вводят красящее вещество (метилено­вый синий), чтобы облегчить выделение свища. Некоторые хирурги пользуются введением в свищ зонда (используемого для введения в слезные про­токи), что также помогает выделять свищевой ход.

При наличии кисты разрез производят над ней вдоль линий Лангера. При наличии свища производят разрез, окаймляющий его наружное отверстие. Непос­редственно под кожей на свищ накладывают шов-держалку для облегчения манипуляций при даль­нейшем выделении.

Подкожные ткани и мышцу разделяют до тех пор, пока не достигнут хода свища, который лег­ко можно пропальпировать, осторожно подтягивая за нить-держалку. Мобилизацию свища производят в краниальном направлении максимально высоко. Операцию обычно можно сделать из одного окайм­ляющего отверстие свища разреза, если постоянно подтягивать за свищ и если при этом анестезиолог пальцем надавливает на миндаликовую ямку. Выде­ление затем продолжают через бифуркацию сонной артерии к миндаликовой ямке, стараясь держаться максимально близко к свищу, чтобы избежать по­вреждения артерий или подъязычного нерва. Не­посредственно у миндаликовой ямки свищ перевя­зывают рассасывающейся нитью 5/0 и отсекают.

У старших детей для полного иссечения всего хода может понадобиться второй поперечный разрез на 4-5 см выше первого. Оба разреза по окончании операции ушивают отдельными рассасывающи­ми подкожными (5/0) и субэпидермальными (6/0) швами.

При операции по поводу дериватов первого жабер­ного кармана делают окаймляющий разрез вокруг отверстия свища. Осторожно выделяют подкож­ную часть хода, который перевязывают лигатурой-держалкой. Эту нить используют для тракции за свищ, что облегчает последующее его выделение в глубине по направлению к слуховому каналу. В связи с интимной близостью хода к околоушной железе и лицевому нерву выделение необходимо проводить максимально близко к самому протоку. По этой же причине электрокоагуляцию следует использовать только в виде исключения и только биполярную. Для идентификации тонких нервных волокон мож­но использовать нейрохирургический стимулятор нерва. Свищ лигируют рассасывающейся нитью 5/0 непосредственно у слухового канала и отсекают. Рану ушивают рассасывающимися швами 5/0 на подкож­ные ткани, а затем субэпидермальными 6/0.

Заключение

Если возникают рецидивы, то это обычно связано с пролиферацией остатков эпителия кист или свищей. Поэтому операция при боковой кисте шеи должна быть произведена сразу, как только поставлен диагноз. При воспалении этих образований проводят лечение антибиотиками до стихания воспаления, однако при абсцедировании показаны разрез и дренирование. Повторные воспа­ления крайне затрудняют последующее вмешатель­ство. Операция при боковой кисте шеи после перенесенной инфекции де­риватов первого жаберного кармана связана с очень высоким риском повреждения лицевого нерва. Для того чтобы избежать повреждения жизненно важных сосудистых и нервных структур, необхо­димо проводить выделение, держась максимально близко к свищевому ходу.