Общая подготовка к операции

Общая подготовка к операции включает в себя следующие моменты:

Диагностика заболевания по поводу которого предстоит операция:

1. Анамнез (настоящее заболевание, ранние заболевания, медикаменты, кровотечения в анамнезе) и клиническое обследование: рост, вес, артериальное давление, пульс.

2. Лабораторные исследования: картина крови, СОЭ, электролиты, показатели свертывания крови, пе­ченочные и почечные пробы, общии белок, глюкоза, ВИЧ-тест (необходимо согласие больного) исследо вание мочи, группа крови, резус-фактор если необходимо — перекрестные пробы консервантов-эри­троцитов.

3. Снимок легких в двух проекциях (у пациентов старше 30 лет или в зависимости от клиники)

4. ЭКГ (у пациентов старше 30 лет или в зависимости от клиники)

5. Ультразвук абдоминальной области — желательно.

Классификация операционных вмешательств:

—   Экстренная операция —  абсолютное показание к операции (срочная операция необходима, альтернативы нет)

—   элективная операция — относительное показание к операции (альтернатива возможна)

—    паллиативные операции  — операции продляющие жизнь, устранение определенных симптомов без устранения основной при­чины

Противопоказания к любой операции

—   отсутствие показаний или неоперабельность больного

Кроме того, существуют диагностические показания (операция для диагностики), профилактические операции (санация очага перед химиотерапией) и косметические показания.

Общие мероприятия перед операцией:

—   согласие больного на операцию после предварительного разъяснения, исключение ct> экстренные операции

—   удаление волосяного покрова в области операционного поля

—   вечером перед операцией прием пищи запрещен

—   утром перед операцией прием пищи, жидкости и курение запрещены (медикаменты, понижающие артериальное давление, или антиэпилептические препараты, должны быть приняты с одним глотком воды)

—   катетеризация мочевого пузыря

—   больные сахарным диабетом — замена таблетированных форм на инсулин,  профилактика тромбоэмболии (кроме операций на грудной клетке после операции): Heparin (3×5.000Е/2х7.500Е подкожно или низкомолекулярный гепарин подкожно, Clexane, Fraxiparin, Mono-Embolex NM) Антитромботические чулки! (в день операции).

У пациентов, принимащих Marcumar или другие кумарины, перед операцией отменяются и проводится полная гепаринизация (20-30 000 IE в день и лабораторный контроль), при экстренных операци­ях повышение протромбинового времени с помощью свежей плазмы минимум до 40%.

У больных, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, или при синдроме Willebrand-Jiirgens — антогнонизация дисфункции тромбоцитов с помощью аналога вазопреси­не Desmopressin, (Minirin парентерально) 30 мин. перед операцией

Специальные мероприятия при определенных операциях.

В зависимости от объема операции должен быть заранее приготовлен необходимый объем консервированной крови:

• Количество консервированной крови необходимо рассматривать как меры предосторожности, чаще всего нет необходимости в переливании крови. В настоящее время распространено донорство соб­ственной крови (макс. 2 литра): в 4-ой, 3-ой, 2 ой и 1 ои неделе перед запланированной операцией по 500 мл крови (консервы сохраняются до 7 недель). За 2 дня до операции донорство запрещено. С момен­та первого донорства, или лучше 1 неделю до этого, дача препаратов железа <=> 300 мг в день, например Eryfer 100 или рекомбинированный человеческий эритропоэтин;
• наложение центрального венозного катетера при всех больших операциях в области желудочно-ки­шечного тракта за 2-3 дня перед операцией и подготовка с помощью высококалорийных растворов (на­пример, 2 литра Combiplasmal в день) и человеческий альбумин (в зависимости от общего белка Зх 50 мл 20% вдень) — исследование функции легких и анализ газов крови при операциях на грудной клетке, дыхательная тренировка перед и после операции.
• очищение кишечника ретроградно с помощью нормальной или сифонной клизмы (1,5-2 литра) или ортоградно (Golytely-pacтвop для питья 3 литра при операциях на толстом кишечнике) или Cascara-Salax таблетки или порошок плюс 3 литра жидкости или сильнодействующие слабительные Prepacol и 3 литра жидкости;
• предоперационная антибиотико-профилактика при операциях на кишечнике (например, 2g Ceftria, Rocephin или Cefotaxim, Claforan + 0,5 Metronidazol, Clont), операциях на пищеводе, желудке, желчевыводящих путях (например, 2g Ceftriaxon, Rocephin), операциях на легких (например, 4г Mezlocillin), септических ранах/открытых переломах (например, 1,5 д Cefuroxim, Zinacef или 1 д Oxa­cillin, Stapenor) и при имплантации эндопротезов (суставные и сосудистые протезы) Идеальное время для профилактики — 2 часа до оперативного вмешательства.

Анестезиологические мероприятия.

Определение степени риска по ASA-классификации (American Society of Anesthesiology 1963)

ASA I нормальный, здоровый пациент

ASA II больной с легким общим заболеванием

ASA III больной с тяжелым общим заболеванием

ASA IV больной с тяжелым общим заболеванием, постоянно угрожающим жизни

 ASA V умирающий больной, плохой прогноз в течение ближайших 24 часов

Премедикация, как правило, вечером, перед операцией (например TranxilHum 50 мг) и утром (например, Promethazin, Atosil 50 мг ПЛЮС Buprenorphin, Temgesic 0,2 мг или Piritramid, Dipidorol в.м. 1-2 ампулы). Благодаря премедикации снижается потребность в наркотических веществах во время операции.

Операционные противопоказания:

*      инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев

*      декомпенсированная сердечная недостаточность

*      выраженные нарушения функции легких

*      при элективных операциях — инфекции дыхательных путей

*      относительные: ожирение при элективных операциях

РАЗЪЯСНЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Чем менее неотложна операция, тем основательнее должно быть разъяснение оперативного вмеша­тельства и соответствующая документация. При срочных операциях возможно ограничение разъясне­ния до минимума. Пациенты без сознания оперируются без соответствующего согласия. Операция без согласия пациента — наказуемое повреждение человеческого тела. Согласие больного должно быть за­документировано.

Должны быть оговорены следующие пункты:

?     вид вмешательства, разъяснение о заболевании и его значении для больного

?     альтернативные возможности (консервативное лечение)

?     возможное расширение объема операции (например, после экстирпации узла молочной железы при внутриоперационной диагностике мамма-карциномы — Ablatio mammae)

?     объяснить нормальное течение операции (например, наложение дренажей, катетеров, интенсивное отделение, инфузионная терапия, послеоперационная медикаментозная терапия)

?     при элективных операциях разъяснение возможности донорства собственной крови

?     возможности инфицирования при переливании крови (Hepatits, HIV)

?     при элективных операциях больной должен иметь достаточно времени для возможности взвесить все за и против.

Общие осложнения операций:

*      раневая инфекция

*      повреждение сосудов, кровотечения, гематомы, нарушение кровоснабжения

*      образование рубцов, келоид

*      нарушение чувствительности

*      возможность реоперации при кровотечении

*      риск рецидива

*      тромбозы, эмболии

Типичные специальные осложнения:

*      гипопаратиреоидизм при струмэктомии

*      повреждение семенного канатика при операции на паховой грыже

*      повреждение селезенки при вмешательствах на желудке

*      другие специальные осложнения

Кроме того соответствующее разъяснение должно последовать со стороны анестезиолога, что каса­ется наркоза (вечером до операции).