Миниинвазивная эзофагэктомия

Частота аденокарциномы пищевода растет быстрее, чем частота других солидных опухолей. Хотя на пер­вом месте в мире по распространенности среди опу­холей пищевода находятся плоскоклеточные раки, в США чаще встречается именно аденокарцинома. Был зафиксирован быстрый рост частоты аденокар­циномы желудочно-пищеводного перехода, которая оказывается наиболее частым показанием к эзофагэктомии. К доброкачественной патологии, которая мо­жет потребовать эзофагэктомии, относят стриктуру пищевода после ожога щелочью, повреждение, разрыв пищевода, терминальную стадию ахалазии и другие редкие заболевания. Дисплазия Барретта высокой сте­пени — безусловное показание к резекции пищево­да, поскольку она потенциально может переродиться в инвазивный рак. Хотя распространены эндоскопиче­ские и аблятивные методы лечения дисплазии Баррет­та, возможно также и применение методов минималь­но инвазивной хирургии.

Традиционные доступы к эзофагэктомии были трехуровневыми: трансхиатальный доступ при шейной эзофагэктомии, модифицированный доступ Ivor-Lewis или техника трех разрезов. После внедрения и разви­тия в начале и середине 1990-х гг. полностью лапаро­скопической трансхиатальной эзофагэктомии к этому методу возник все более растущий интерес. Усо­вершенствование хирургической техники и возмож­ность снижения частоты послеоперационных ослож­нений привели к учащению использования лапароско­пического трансхиатального доступа в крупных цен­трах. Как комбинированный торакоскопический, так и трансхиатальный лапароскопический доступ, пропагандируемый Luketich et al., были тщательно усовершенствованы в специализированных центрах. К возможным преимуществам этих минимально инвазивных доступов относятся: отличное интраоперационное стадирование и более полная лимфаденэктомия, лучший гемостаз, более низкая заболеваемость послеоперационной пневмонией, более короткий период госпитализации и скорейшее выздоровление.

Как при лечении других онкологических заболе­ваний, максимальную пользу пациентам с заболева­ниями пищевода приносит мультидисциплинарный подход. Скоординированные усилия хирургов, га­строэнтерологов, медицинских онкологов, онкологов- радиологов и сестринского онкологического персо­нала приводят к более высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения и более благопри­ятным исходам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Важными факторами, предрасполагающими к раз­витию дисплазии и рака, считают гастроэзофагеаль- ную рефлюксную болезнь, носительство Helicobacter pylori и терапию, направленную против него, а также курение, ожирение и атипичный рефлюкс, извест­ный как ларингофарингеальный рефлюкс. К сожа­лению, большинство злокачественных опухолей пи­щевода проявляются дисфагией, распространенным местным ростом опухоли и малыми шансами на из­лечение. У некоторых пациентов с дисфагией и по­терей массы тела может встречаться такое доброка­чественное заболевание, как ахалазия, но всем этим пациентам необходимо проводить оценку слизистой оболочки с помощью эндоскопии. Дисплазия Барретта высокой степени и инвазивный рак могут быть обнаружены у пациентов с симп­томами гастроэзофагеального рефлюкса, однако эти пациенты составляют лишь небольшую часть из числа всех пациентов, у которых развивается рак. На самом деле существует реальная необходимость в улучшении техники скрининга и стратификации рисков.

После эндоскопического исследования в стандарт­ный перечень обследования пациентов с установлен­ным диагнозом рака пищевода входят КТ и эндоско­пическое ультразвуковое исследование. Доказано, что эндоскопическое УЗИ обладает большей чувствительностью при определении стадии Т, чем КТ, оно позволяет провести игольную биоп­сию подозрительных лимфатических узлов. К до­полнительным исследованиям относят позитронно- эмиссионную томографию (ПЭТ) и комбинацию ПЭТ-КТ. У пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми и легочными) предоперационное обследование должно включать сердечный стресс-тест с консультацией кардиолога. Все пациенты должны проходить тестирование функ­ций легких.

Минимально инвазивная эзофагэктомия показана при дисплазии Барретта высокой степени, инвазивном раке и терминальной стадии доброкачественных забо­леваний. У пациентов с дисплазией Барретта и раком в стадии Т шанс поражения лимфатических узлов низ­кий, и в таком случае авторы используют минимально инвазивный трансхиатальный доступ с применением инверсионной техники. У пациентов с опухолью, про­растающей в подслизистый слой или глубже, авторы используют комбинацию минимально инвазивных то­ракального и абдоминального доступов с шейным ана­стомозом. Авторы также начали выполнять минималь­но инвазивный внутригрудной анастомоз с помощью степлера для концевого анастомоза. В их практике неоадъювантная терапия не может считаться противопо­казанием для минимально инвазивной эзофагэктомии.

ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА И АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Хирургическое лечение пациентов с патологией пи­щевода, особенно имеющих онкологические и пред­раковые заболевания, должно преследовать несколько целей. Во-первых, первостепенная цель — оценка и по­лучение адекватного края резекции. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта в значи­тельной степени улучшает качество жизни пациентов, имеющих дисфагию. При использовании кишечной или желудочной интерпозиции важно попытаться сохранить функцию привратника и, таким образом, физиологическое опорожнение желудка. У пациентов с дисплазией высокой степени или инвазивным ра­ком, не выходящим за пределы слизистой оболочки, авторы используют миниинвазивную эзофагэктомию с сохранением вагусов, которая заключается в инверсии пищевода в проксимальном направлении.

Существует две анатомические особенности, кото­рые отличают хирургию пищевода от других опера­ций на органах желудочно-кишечного тракта. Пер­вая — отсутствие у пищевода серозной выстилки, что не препятствует радиальному росту опухоли. Вто­рая — наличие обширного продольно ориентирован­ного лимфатического сплетения в подслизистом слое. Кроме того, имеются прямые трансмуральные лимфатические связи между подслизистым слоем и ре­гионарными лимфатическими узлами. Эти анатомические особенности предрасполагают к раннему и быстрому распространению рака и локо-регионарному распространению на момент установ­ления диагноза. Таким образом, в попытке радикаль­но излечить больного авторы предлагают выполнять пациентам с поражением подслизистого слоя двух-полостную резекцию одним блоком, чтобы удалить все лимфатические структуры, которые могут содер­жать раковые клетки, не обнаруженные при клини­ческом стадировании. Этот подход улучшает прогноз для клиницистов, пациента и его семьи.

Расположение опухоли диктует выбор определен­ного хирургического доступа. Опухоли, локализо­ванные в проксимальной трети пищевода, требуют комбинированного торакоскопического/лапароско­пического доступа и выполнения шейного анасто­моза. В такой ситуации операцию начинают с досту­па в грудную полость для определения резектабельности. Если опухоль переходит через пищеводно-желудочный переход, начинают с лапароскопического доступа для исключения карциноматоза. Поскольку более агрессивная резекция желудка будет ограничи­вать длину трансплантата, анастомоз следует выпол­нять в грудной полости, поэтому после лапароскопии выполняют торакоскопию.

АНЕСТЕЗИЯ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Если планируют торакоскопическую мобилизацию пищевода, необходима двупросветная эндотрахеальная трубка для раздельной вентиляции легких, если же нет, достаточно будет обычной трубки. Не позднее 1 ч до нанесения кожного разреза вводят цефалоспорин I или II поколения. Анестезиолог устанавливает арте­риальный и центральный венозные катетеры. В желу­док вводят назогастральный зонд для медленной по­
стоянной аспирации. Перед наркозом устанавливают эпидуральный катетер, хотя его обычно не используют для минимально инвазивной эзофагэктомии. Прово­дят эндоскопическое исследование и бронхоскопию на операционном столе, чтобы хирург оценил точное расположение опухоли и анатомические взаимоотно­шения. Уточняют положение двухпросветной эндотра- хеальной трубки, после чего правое легкое выключают из вентиляции.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопическая мобилизация пищевода. При использовании комбинированного торакоскопического / лапароскопического доступа операцию обычно начинают с грудной клетки, если только не планируется внутригрудной анастомоз. После установки порта для камеры необ­ходимо провести внимательный осмотр соответству­ющей половины плевральной полости. Признаки инва­зии опухоли в крупные сосуды и воздухопроводящие структуры, не выявленные при предоперационном обследовании, следует считать противопоказаниями к резекции.

При внутригрудном анастомозе торакоскопическую диссекцию пищевода продолжают книзу, до диафрагмального отверстия. В этом случае торакоскопии предшествуют лапароскопия и формирование желу­дочной трубки, что описано ниже, с тем важным ис­ключением, что желудочный кондуит необходимо прикрепить к дистальной линии резекции с помощью нескольких интракорпоральных швов. Это позволя­ет подтянуть кондуит кверху, в грудную полость, для формироввания анастомоза. Проксимальный уча­сток пищевода пересекают примерно на 2-3 см выше уровня непарной вены с помощью эндоскопического степлера с вращающейся головкой. Порт, установлен­ный в восьмом межреберье, расширяют для извлече­ния удаленного пищевода, помещенного в контейнер «EndoCatch» (Auto Suture, Norwalk, CT), и введения степлера для анастомоза «конец в конец». Затем го­ловку 25-миллиметрового степлера крепят в прок­симальном участке пищевода с помощью кисетного шва. На передней стенке желудка делают гастрото- мию для введения степлера. Формируют анастомоз «конец в конец» с желудочным кондуитом, избегая линии скобок на малой кривизне. Гастротомическое отверстие закрывают с помощью эндоскопического степлера в горизонтальном направлении.

По завершении торакоскопического этапа необхо­димо внимательно осмотреть грудную полость на адек­ватность гемостаза, подтекания лимфы и на предмет повреждения мембранозного отдела трахеи (прово­дят вентиляцию правого бронха с положительным давлением, наполнив при этом область ворот легкого физиологическим раствором натрия хлорида, чтобы выявить повреждение). Легкое раздувают под торакоскопическим контролем. В передний и задний отделы грудной клетки устанавливают два плевральных дре­нажа 24 F. Если выполнялся внутригрудной анастомоз, то рядом с ним оставляют дренаж Jackson-Pratt. На все разрезы для троакаров накладывают глубокие и под­кожные швы рассасывающимися нитями.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ:ЛАПАРОСКОПИЯ

Техника выполнения трансхиатальной эзофагэктомии с инверсией. Пневмоперитонеум создают с помощью иглы Вереша, введенной через маленький супраумбиликальный разрез. Создают пневмоперитонеум с максимальным давлением 15 мм рт.ст. Перед разрезами в места уста­новки портов вводят местные анестетики. Порт для ка­меры располагают первым — для тщательного осмо­тра брюшной полости на наличие микрометастазов. Остальные порты устанавливают только после полной ревизии.

После начала диссекции необходимо оценить чрев­ные лимфоузлы на наличие метастазов. Оценка чрев­ных лимфоузлов позволяет провести раннее лигирование левых желудочных сосудов. Этот маневр теоретически позволяет кондуиту лучше при­способиться к венозному застою и сниженному арте­риальному притоку.

При диссекции большой кривизны крайне важно по­пытаться сохранить правую желудочно-сальниковую артерию и аркады между правой и левой желудочно- сальниковой артерией. Эти сосуды необхо­димо идентифицировать перед пересечением коротких желудочных сосудов. Кроме того, снижение степени травмирования дна желудка в результате осторожной работы с ним позволяет сохранить наиболее нежный отдел кондуита.

При планировании формирования шейного ана­стомоза особенно важны два приема. Во-первых, важ­но освободить большую кривизну желудка от правого отдела ободочной кишки, так как эта область — ис­точник натяжения при проведении желудка в грудную полость. Во-вторых, необходимо обеспечить адекват­ную длину желудочной трубки для шейного анастомо­за, для этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по стандартной методике Кохера.

У пациентов с дисплазией Баррета высокой степе­ни используют трансхиатальный инверсионный метод с шейным анастомозом. Вагуссохраняющая техни­ка — важное дополнение к инверсионному методу, так как позволяет сохранить физиологию желудка. Ство­лы блуждающего нерва идентифицируют и осторожно мобилизуют от дистального отдела пищевода проксимальнее желудочно-пищеводного соустья. После подведения вокруг обоих стволов сосудистых петель их осторожно отводят вправо относительно пациента. Нервы отделяют от желудка вдоль проксимальных 4 см малой кривизны. Формирование желудочного кондуи­та начинают проксимальнее погружения вагусов, рядом с привратником.

Шейный анастомоз проводят по методике, обычно применяемой при открытой эзофагэктомии. Всегда, когда это возможно, предпочитают методику с приме­нением степлера. Если эта операция невыполнима, предлагают накладывать однорядный анастомоз вручную, с помощью полидиоксаноновых лигатур.

РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИИНВАЗИВНОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИИ