Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж

Протрузия дна желудка в средостение кпереди от пищеводно-желудочного перехода известна как параэзофагеальная грыжа. Параэзофагеальная грыжа составляет толь­ко 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но предвещает плохой прогноз при экстренном лече­нии. Наиболее серьезным, угрожающим жизни ослож­нением параэзофагеальной грыжи являются заворот или ущемление желудка. Однако плановая лапароскопическая пластика после своевременной диагностики безопасна и дает хорошие результаты.

Первое описание параэзофагеальной грыжи датируется намного поз­же, чем описание травматической диафрагмальной грыжи Ambrose Pare в 1579 г. Вероятнее всего, техни­ки аутопсии, применяемые до наступления XX в., де­лали невозможным распознавание параэзофагеальной грыжи. В 1800-х гг. Rene Laennec и Astley Cooper независимо друг от друга предположили, что органы брюшной полости могут выпячиваться в грудную полость через естественные отверстия в диафрагме. Henry Bodwitch сообщил о пер­вом известном случае параэзофагеальной грыжи во время посмертного ис­следования. В его описании пищевод опустился через диафрагму и вернулся с левой стороны через апертуру в грудную полость, где соединился с желудком.

В начале XX в. параэзофагеальная грыжа была признана самостоятель­ной нозологической единицей, это стало возможным в первую очередь с использованием рентгенографии в дополнение к истории заболевания и физикальному осмотру. Несколько врачей обобщили свой клиниче­ский опыт по диафрагмальным грыжам, выходящим через пищеводное отверстие, что привело к описанию анатомической проблемы, связанных с ней симптомов и в итоге к появлению классификации. Радиолог Мах Ritvo после обзора проведенных им исследований пищевода с барием описал патофизиологию параэзофагеальной грыжи. Он предположил, что данные грыжи возникают из-за по­вышения внутрибрюшного давления. Moore и Karklin описали важность лежачей позы и ручного давле­ния на живот во время исследований пищевода с бари­ем при диагностике параэзофагеальной грыжи.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Эмбриологически диафрагма происходит из эмбрио­нальной anterior septum transversum, тканей заднего ребродиафрагмального отростка (7-12-я сегментар­ные миотомы) и латеральных плевроперитонеаль- ных складок. Таким образом, у взрослых диафрагма прикреплена к мечевидному отростку, нижним ше­сти реберным хрящам и медиальной и латеральной пояснично-реберной дуге. Мышцы перехо­дят в центральную сухожильную часть. Они получают соматическую моторную иннервацию от диафрагмального нерва, который входит в диафрагму латеральнее отверстия нижней полой вены (НПВ) и лево­го края сердца справа и слева соответственно. Кровь диафрагма получает из мышечно-диафрагмальной, перикардиодиафрагмальной, верхней диафрагмальной и нижней диафрагмальной артерий. Эти сосуды ис­ходят из надчревного отдела аорты и чревного ствола. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа 1-го типа (ПЭГ) — скольз­ящая грыжа хиатуса — наиболее часто встречаемая форма (95%), характеризу­ется миграцией пищеводно-желудочного перехода и лежащей рядом кардии выше диафрагмы, в средостение, через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа 2-го типа встречаются реже, чем параэзофагеальная грыжа 1-го типа, но считаются истинными параэзофагеальными грыжами. Для них характерна солитарная миграция кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного пищеводно-желудочного перехода. Параэзофагеальная грыжа 3-го типа — это комби­нация грыж  1-го и 2-го типа, при которой пищеводно-желудочный переход с при­лежащим участком желудка и кардией выпячивается через пищеводное отвер­стие. Эти грыжи могут быть крупными, с выпячиванием в средостение более 50% всего желудка и картиной вывернутого в грудную полость желудка, связанного с брюшной полостью только привратни­ком. Параэзофагеальная грыжа 4-го типа является самой редкой формой параэзофагеальной грыжи, сходна с грыжами 3-го типа, но в грыжевом мешке находятся также другие органы брюшной полости (ободоч­ная кишка, поджелудочная железа, участок тонкого кишечника или селезенка).

Внутренние грудные артерии и ветви грудной аорты кровоснабжают верхнюю часть диафрагмы. Правая диафрагмальная вена впадает в нижнюю полую вену, а левая диафрагмальная вена — в нижнюю полую вену или левую надпочечниковую/почечную вену.

В диафрагме имеется три отверстия. Отверстие нижней полой вены находится в центральном сухожи­лии. Через него проходит нижняяполая вена и правый диафрагмальный нерв. Пищеводное отверстие распо­ложено в мышечной порции диафрагмы и расщепля­ет ее правую ножку на уровне Т₁₀, пропуская пищевод и оба (задний и передний) ствола блуждающего нерва. Аортальное отверстие находится за правой и левой ножками диафрагмы на уровне Т₁₂, через него проходят аорта, непарная вена, большой внутренностный нерв и грудной лимфатический проток. Также в диафрагме существуют несколько менее известные пространства, служащие потенциальными источниками грыжеобразования. Это центральное сухожилие (перитонеокардиальная грыжа), отверстия Можанди и Бохдалека. Различают 4 типа параэзофагеальных грыж.

• Тип 1 параэзофагеальной грыжи — скользящая грыжа пищеводного отвер­стия, наиболее часто встечаемая форма (95%), харак­теризуется миграцией желудочно-кишечного пере­хода и кардии желудка выше диафрагмы через пище­водное отверстие в средостение.
• Параэзофагеальная грыжа 2-го типа не так распространена, как тип 1, но считается истинной параэзофагеальной грыжей. Она представляет со­бой солитарную миграцию кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного желудочно-пищеводного сфинктера.
• Параэзофагеальная грыжа 3-го типа — комбинация ПЭГ типов 1 и 2, при которой желудочно-пищеводный сфинктер с прилежащей частью желудка плюс (в дополнение к этому) кардия желудка выпя­чиваются через пищеводное отверстие. Эти грыжи могут быть крупными, содержать бо­лее чем 50% желудка в средостении, и вывернутый в средостение желудок остается связанным с брюш­ной полостью только привратником.
• Тип 4 — самая редкая форма параэзофагеальной грыжи, схож с типом 3, но содержимым грыжи при этом является другой орган брюшной полости (ободочная кишка, подже­лудочная железа, участок тонкой кишки или селе­зенка).

ОБСУЖДЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ДИАФРАГМЫ

Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи, является приемле­мой хирургической техникой в лечении грыж пище­водного отверстия диафрагмы. Тем не менее в теме пластики параэзофагеальной грыжи есть несколько дискуссионных вопро­сов. Клинические симптомы, обследование и показа­ния к операции у большинства хирургов не вызывают разногласий. Однако детали операции остаются пред­метом постоянных дебатов и точкой приложения науч­ного поиска. Важнейшие вопросы дискуссии — доступ (открытый или лапароскопический), частота рециди­вов, добавление антирефлюксной операции и усиление ножек диафрагмы с помощью протезов.

Параэзофагеальные грыжи проявляются классическими симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, такими как дисфагия, изжога и регургитация. Часто встречаются рвота, боли в эпигастральной области живота и под грудиной, реже отмечаются астма и пневмония. При диагностике с помощью рентгенографии грудной клетки в боковой проекции можно установить ретрокардиальную пол­ноту, уровень жидкости и воздуха ретрокардиально или воздушный пузырь желудка, находящийся выше диафрагмы. Кроме того, для определения размера де­фекта хиатуса можно использовать ФЭГДС. КТ брюш­ной полости может выявить в грыжевом мешке другие органы брюшной полости. Однако «золотым стандар­том» диагностики считается исследование с барием. Другой важный клинический сценарий, о котором следует помнить, — ущемление желудка или кишечная непроходимость. При этом отмечают дисфагию, пе­риодическую рвоту и боли в грудной клетке. Такое со­стояние требует немедленной эндоскопической оценки и, возможно, хирургического вмешательства.

Показания к операции при разных типах параэзофагеальных грыж раз­личаются. Показанием к операции при грыжах 1 типа служит постоянство симптоматики, требующее меди­каментозной терапии, а также непереносимость лекар­ственной терапии или любые осложнения гастродуоденальной рефлюксной болезни (пищевод Барретта, кро­вотечение, стриктура, перфорация или образование язвы). Грыжи 2-4-го типа лучше оперировать в плано­вом порядке после постановки диагноза из-за высоко­го количества осложнений (29%) от медикаментозной терапии и высокой смертности (50%) после экстренно­го оперативного вмешательства.

Основные этапы пластики — это низведение же­лудка в брюшную полость, иссечение грыжевого меш­ка в средостении, сшивание ножек диафрагмы и фундопликация. Активное обсуждение возникает вокруг выбора доступа (открытого или лапароскопического), установили, что для лапароскопи­ческой пластики параэзофагеальной грыжи характерны значительно более низкое количество интраоперационных осложнений и меньшая кровопотеря. Также в сравнении с откры­той пластикой параэзофагеальной грыжи снижено время до начала самостоя­тельного питания, продолжительность пребывания в клинике и потребность в наркотических средствах. Между тем в исследуемых группах не было различий в количестве анатомических рецидивов, качестве жиз­ни и удовлетворенности пациентов. В свете множества проведенных исследований, сравнивающих лапароско­пический и открытый доступы, большинство авторов признали, что лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи со­провождается более безопасными исходами операции и меньшей частотой послеоперационных осложнений.

Рецидив параэзофагеальной грыжи — нежелательный результат, однако имеется мало различий в количестве рецидивов в за­висимости от того, был ли применен лапароскопиче­ский или открытый доступ. Многие ретроспективные исследования описывали частоту возникновения реци­дивов, но трудность состоит в том, что ни одно из них не предлагает четкого опредения понятия «рецидив». Некоторые авторы понимают под рецидивом возвра­щение симптомов, а другие описывают его на основе данных послеоперационной рентгенографии с барием независимо от симптоматики. Такое явное несоответ­ствие делает трудным выявление различий между исследованиями. Вопрос, является ли бессимптомный рецидив клинически значимым, остается открытым. Тем не менее метаанализ 32 коллективных ретроспек­тивных исследований, выявил средний уровень рецидивов 9,1% после открытых операций и 7% — в группе лапароскопии. Эти данные наводят на мысль, что лапароскопическая пластика имеет небольшое преимущество над откры­той по частоте рецидивирования.

Применение антирефлюксных методик при параэзофагеальной грыже в настоящее время является общепризнанной практи­кой. Это связано, в частности, со значительной часто­той возникновения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, если вмешательство не сопровождалось фундопликацией. Также улучшение техники и боль­шой объем антирефлюксных операций, проведенных хирургом, приводят к лучшей редукции симптомов за­болевания. Несколько авторов поддерживают необхо­димость проведения антирефлюксных процедур и по­лагают, что предотвращение послеоперационного реф­люкса с помощью фундопликации несет минимальный дополнительный хирургический риск. Правильно акцентировали внимание на том, что не было проведено проспективных исследований, связывающих использование антирефлюксных про­цедур и профилактику рецидивирования параэзофагеальной грыжи. Фундопликацию проводят в первую очередь для того, чтобы предотвратить симптомы гастроэзофагеального реф­люкса после операции, а не в качестве профилактики рентгенологических рецидивов.

Одним из основных спорных вопросов остается длина пищевода при пластике параэзофагеальной грыжи. Общепринятым считается, что гастроэзофагеальный переход при адек­ватной пластике должен располагаться интраабдоминально. Этого обычно можно достичь с помощью адек­ватной мобилизации внутригрудного отдела пищевода, часто вплоть до уровня непарной вены. Однако в неко­торых случаях возникает необходимость в процедурах, удлиняющих пищевод. В условиях лапароскопической операции этого можно достичь с помощью модифици­рованной гастропластики Коллиса с краевой резекци­ей угла Гиса и внутригрудного отдела пищевода. Лапа­роскопический вариант операции Коллиса проводят с помощью бужа. Применение этой методики сопрово­ждается хорошими результатами.

Усиление ножек с помощью протезов приводит к снижению частоты рецидивов заболевания и мини­муму осложнений. Имплантация синтетической сетки в области грыжевого дефекта может сопровождаться послеоперационной дисфагией, разрывом сетки, об­разованием стриктур и язв. Во многих исследова­ниях ретроспективно сравнивали частоту рецидивирования после обычных и лапароскопических пластик с применением сетки, но проспективных рандомизи­рованных исследований было проведено мало. Одно из них оценивало усиление ножек после пластики параэзофагеальной грыжи с помощью политетрафторэтиленовой сетки. Ав­торы обнаружили значительное снижение частоты развития рецидивов в связи с применением сетки (0%) в сравнении с простой пластикой (20%) при среднем сроке наблюдения 40 мес. Рандомизировали 100 пациентов для пластики пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовой заплаткой против обычной пластики хиатуса во время лапаро­скопической фундопликации по Ниссену. Через 1 год после обычной пластики зафиксировано 26% случаев рецидивов, а после пластики сеткой — 8%. Различий в частоте возникновения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса после операции между двумя груп­пами не было, в то время как пластика сеткой сопрово­ждалась в 3 раза большей частотой послеоперационной дисфагии. Недавно в мультицентровом проспективном рандомизированном исследовании было изучено при­менение биологических протезов (SIS, ацелюллярного ксенолоскута на основе свиного коллагена 1-го типа). Авторы установили, что пластика с биологиче­ским материалом значительно снижает частоту раз­вития рецидивов в сравнении с обычной пластикой. Частота осложнений была сходной в обеих группах. Считается, что преимущество биологических проте­зов — минимизация риска разрыва сетки и развитие дисфагии в связи с мягкостью материала и интеграци­ей протеза в ткани тела. Таким образом, применение сеток в лапароскопической пластике параэзофагеальной грыжи безопасно и снижает уровень рецидивирования.

Гастростомия была предложена в качестве необхо­димого дополнения к пластике параэзофагеальной грыжи в «эру» открытой хирургии. Она была модифицирована в переднюю гастропексию и редко применяется при современных лапароскопических пластиках. Вопрос о необходимо­сти гастростомии или гастропексии остается спорным, хотя гастропексия незначительно повышает частоту послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи является безо­пасным и эффективным хирургическим вмешатель­ством. Лапароскопическая операция сравнима с от­крытой по уровню послеоперационных осложнений, но имеет более низкий уровень интраоперационных осложнений, меньшие частоту развития рецидивов и продолжительность госпитализации. Использо­вание пластики сеткой и фундопликации желудка при лапароскопическом доступе дает дополнитель­ное снижение числа рецидивов и послеоперацион­ных симптомов. Таким образом, лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи является методикой выбора в лечении этой патологии.

Техника лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи

Обычно используют пять троакаров. Порт для камеры устанавливают на 15 см ниже мечевидного отростка по средней линии. 5- и 11 -миллиметровый троакар располагают для хирурга в правом верхнем квадранте. Пятимиллиметровый порт в подмечевидной области используют для ретракции печени, а 5-миллиметровый порт в левом верхнем квадранте — для ассистента.
Диссекцию грыжевого дефекта начинают над правой ножкой и продолжают в направлении левой. По ходу мышцы оставляют ободок брюшины для облегчения закрытия дефекта.Верхние короткие желудочные сосуды пересекают, чтобы облегчить мобилизацию дна для фундопликации.Проводят тщательную диссекцию грыжевого мешка от структур средостения. Слой по большей части тонкий. Поверхность плевры часто представлена белой линией, необходимо избегать ее повреждения для профилактики пневмоторакса. Эта диссекциия может быть проведена с помощью электроножа, ультразвуковой диссекции или биполярного устройства. Необходимо с осторожностью проводить диссекциию рядом с пищеводом, чтобы случайно его не повредить. Стволы блуждающего нерва также необходимо обнаружить и сохранить.

Первый шаг операции — вправление грыжевого содержимого. На снимке представлен параэзофагеальный диафрагмальный дефект после вправления желудка. Часто желудок возвращается в грудную полость, если его не удерживать, поэтому спайки между желудком и грыжевым мешком необходимо разделить для улучшения доступа. При более сложных грыжах в грудной полости также могут находиться ободочная кишка и другие структуры. Для укрепления задней крурорафии применяют сетку. В основном авторы предпочитают биорастворимую сетку, чтобы не оставлять в тканях инородного тела. Если дефект невозможно зашить, пластику сеткой необходимо провести обязательно, а не опционно. После завершения пластики пищеводное отверстие диафрагмы должно свободно пропускать зажим, прилежащий к пищеводу. После пересечения коротких сосудов желудка диссекцию продолжают вдоль левой ножки. После полного вправления грыжевой мешок может быть полностью удален или оставлен интактным. Удаление мешка облегчает фундопликацию, но делать это следует с осторожностью, чтобы избежать повреждения желудка. Иногда (при больших грыжах) полное удаление грыжевого мешка невозможно. В этих случаях мешок необходимо рассечь по кругу. Фундопликация и гастропексия к передней брюшной стенке завершают операцию. Также возможна установка гастростомической трубки.