ГПОД

ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, грыжа в области Hiatus oesophagus) возникает вследствие таких причин:

• слабость соединительной ткани, слабость связок, удерживающих кардию
• повышение внутрибрюшного давления (особенно при ожирении)
• спазм пищевода тянет желудок наверх (редко)

Классификация ГПОД

Аксиальная скользящая грыжа (85%) — лежит на оси пищевода, кардия скользит в грудную полость

Параэзофагеальная грыжа: лежит возле пищевода и состоит из свода желудка и кардии, проходящих сквозь расширенный Hiatus oesophageus. Экстремальная форма: желудок в грудной полости — upsidedown-stomach с перекрутом желудка по оси.

Комбинированные ГПОД состоят из скользящей и параэзофагиальной грыж

Патогенез

Аксиальная скользящая грыжа: смещение кардии и свода желудка в заднее средостение, брюшина, покрывающая кардию образует при этом неполный грыжевой мешок. Закрывающая функция нижнего сфинктера пищевода, при расположении его в грудной клетке нарушается, появляется рефлюкс, рефлюксный эзофагит, изжога.

Параэзофагеальная грыжа: чаще бывает слева лежащее от пищевода грыжевое выпячивание свода желудка, есть образованный брюшиной грыжевой мешок.

Симптомы

Предрасполагающий возраст: больше 50 лет, частота заболевания после 60 лет около 30-50%. Большинство пациентов не имеет жалоб (60%), ГПОД у них — случайная находка.

Скользящая грыжа имеет признаки рефлюкса, рефлюксэзофагита. Для параэзофагеальной грыжи характерен синдром Roemheld — гастро-кардиальный симтомокомплекс, ГПОД вызывает смещение средостения и сердца, как правило после еды, вызывая кардиальные симптомы — тахикардию, аритмии, Angina pectoris.

Встречается дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода желудком смещенным наверх, боли в верхних отделах живота; загрудинные боли, чувство полноты, отрыжка, тошнота, язвы, кровотечения в области грыжи, хроническая гипохромная анемия.

Диагностика ГПОД

Рентген при ГПОД: грудная клетка в 2-х проекциях, возможен наддиафрагмальный воздушный серп (желудок в грудной полости). Контрастирование пищевода показывает стеноз в области его перехода в желудок в виде мембранного вида кольца (кольцо Schatzki) или в области диафрагмы (аксиальная скользящая грыжа). Проводится рентгеноскопия с провокацией (назад закинутая голова).

Эндоскопия при ГПОД (эзофаго-гастродуоденоскопия) с провокацией (давление на живот снаружи).

Дифференциальная диагностика ГПОД:

• ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда
• травматические и внутренние грыжевые образования диафрагмы, наддиафрагмальные дивертикулы пищевода, брахиоэзофагус (уменьшение длины пищевода, врожденное или после воспалительных процессов), эндобрахиоэзофагус, рак пищевода, рак кардии, опухоли средостения (особенно кисты)

Лечение

Консервативное лечение возможно при аксиальных ГПОД — проводится терапия рефлюкса.

Оперативное лечение ГПОД показано при ущемлении, кровотечении, недостаточности кардии. При параэзофагеальных грыжах есть абсолютное показание к операции из-за опасности ущемления и некроза органов.

Операция при аксиальной скользящей грыже: абдоминальный доступ, репозиция содержимого грыжевого мешка, фундопликация или семифундопликация по Nissen или хиатопластика с фундопексией.

Операция при параэзофагеальной грыже: ушивание отверстия в диафрагме + вентральная гастропексия свода (фундопексия), при необходмости еще фундопликация или семифундопликация по Nissen.

В послеоперационном периоде инфузионная терапия 2 -3 дня, затем медленное восстановление питания.

Осложнения ГПОД

• смещение органов средостения, кардиальные осложнения
• аксиальная скользящая грыжа: рефлюксная болезнь
• параэзофагеальная грыжа: ущемление, некроз, перфорации, странгуляции, перегиб желудка по оси (в грудной клетке), реже смещение селезенки, большого сальника, части толстой кишки
• язва в области стенотического кольца
• синтропия грыжи пищевода и камней желчного пузыря в 30-40%
• операционные осложнения: в послеоперационном периоде выраженный метеоризм (воздух не выходит через пищевод и ищет себе путь через кишечник)

Прогноз: рецидив ГПОД после операции составляет около 10-20%.

SPONSORED LINKS: