«В исследовании некоторых явно новых проблем мы часто делаем успехи с помощью изучения работ великих людей прошлого.» (Чарльз Мейо, 1865-1939)
С незапамятных дней вплоть до сравнительно недавнего времени хирурги были несведущи в причинах подавляющего большинства острых заболеваний живота, так же как и беспомощны в их лечении. Конечно, они были хорошо знакомы с абдоминальной травмой и ужасными последствиями проникающих ранений живота, по большей части фатальных. Так, в библейской Книге Судей Израилевых мы читаем:
: Аод сделал себе меч с двумя остриями, длиною в локоть, и припоясал его под
плащом своим к правому бедру. И поднес дары Еглону, царю Моавитскому. Еглон же был человек очень тучный. … Аод простер левую руку свою и взял меч с правого бедра своего и вонзил его в чрево его, так что вошла за острием и рукоять, и тук закрыл острие, ибо Аод не вынул меча из чрева его; и потекли испражнения. …И узрели они, как их господин лежал мертвый на земле.
Изредка в таких случаях мог сформироваться кишечный свищ, и больной выживал. Подобное описал великий французский военный хирург шестнадцатого века Ambroise Раге в своей книге Case Reports and Autopsy Records:
За все время я наблюдал несколько пострадавших, выздоровевших после сквозных ранений туловища лезвием или пулей. Один из них, в городе Мелён, был стюардом посла короля Португалии. Он был пронзен саблей, повредившей его кишечник, и при перевязках из раны вытекало очень много каловых масс, но стюард поправился.
Иногда пролабирующую петлю кишки, вышедшую через рану живота, могли успешно вправить. Еще реже активный хирург мог зашить разрыв в такой петле и тем спасти больному жизнь. В 1676 году Timothy Clark описал случай с мясником, который попытался убить себя своим мясницким ножом в деревне Вэйфорд графства Сомерсет, что на юго-западе Англии. Тремя днями позже хирург, чье имя Clark не назвал, погрузил пролабирующий кишечник, удалил выпавшие сальник и селезенку, и больной выздоровел. Сам Clark в 1633 году успешно удалил селезенку собаке, тем самым показав, что орган не является жизненно важным, и подтвердив наблюдение Везалиуса, сделанное за несколько веков до этого.
Ущемленные грыжи также были хорошо известны древним. Лечение обычно состояло в насильственном ручном вправлении, в качестве вспомогательных мер применяли горячие ванны, припарки и позицию вниз головой. Иногда эти усилия приводили к успеху, но, несомненно, с огромным риском разрыва кишки, особенно в запущенных случаях. В 1723 году William Cheselden описал клинический случай — женщина 73-х лет с ущемленной пупочной грыжей. На операции он резецировал 26 дюймов омертвевшей кишки. Выздоровела она, конечно, со стойким кишечным свищом. Чрезвычайная опасность ущемленной грыжи хорошо продемонстрирована фактом того, что английская королева Каролина, жена Георга II, умерла от ущемленной пупочной грыжи в возрасте 55 лет в 1736 году.
Острые заболевания живота, вне всякого сомнения, поражали человечество с древних времен, но только в последнее время — пару сотен лет — освещены механизмы и затем лечение этих состояний. Причиной тому запрет или неодобрение в большинстве стран посмертных исследований на протяжении многих веков. Операции на животе если и выполнялись, то очень редко, вплоть до начала девятнадцатого века. «Патанатомией живых» назвал патологию брюшной полости Berkeley Moynihan, она была открыта в операционной, затем дождалась широкого распространения с развитием анестезии в 1840-е годы и асептической хирургии в 1870-е.
Знание причин острого живота мало продвинулось за 2000 лет со времен Гиппократа, жившего в пятом веке до н. э. Греческие и римские врачи были тонкими клиническими наблюдателями. Они знали, что иногда глубокий абдоминальный абсцесс может самостоятельно вскрыться, или должен быть хирургически дренирован, с выздоровлением больного. Все остальные серьезные острые состояния живота назывались «илеус» или «заворот кишок» и считались связанными с обструкцией кишечника. Естественно, наблюдаемые ими фатальные абдоминальные состояния действительно были связаны или с механической обструкцией, или с паралитическим илеусом вследствие генерализованного перитонита. Так, у Гиппократа мы читаем:
———— При илеусе живот становится твердым, нет шумов перистальтики, болезненность во всех отделах, имеются лихорадка и жажда, иногда больной страдает столь сильно, что изрыгает желчь. … Лекарства не удерживаются и клизмы не проникают. Это острая и опасная болезнь.
С течением столетий мало что предлагалось больному сверх припарок на живот, банок, кровопусканий, очистительных клизм, все это скорее больше вредило, чем помогало. Это продолжалось вплоть до 1776 года, когда William Cullen из Эдинбурга, придумал термин перитонит для воспаления покровной мембраны брюшной полости и расположенных в ней внутренних органов. Однако, он не придавал точному диагнозу большого значения, «когда он известен, не требуется никакого лечения, кроме случаев общего воспаления».
Аппендицит
Честь открытия аппендикса как источника острого воспаления принадлежит Lorenz Heister из Хельмштадта в Брансвиге, описавшего это при аутопсии в 1755 году. На протяжении более чем столетия после этого были редкие секционные описания, а большинство случаев оставались нераспознанными или именовались «тифлитом», «перитифлитом» или
«заворотом кишок».
В 1848 году Henry Hancock в Charing Cross Hospital в Лондоне описал дренирование аппендикулярного абсцесса у молодой женщины на 8-м месяце беременности. Она выздоровела, но, несмотря на призывы Hancock, его предложение игнорировалось еще около 40 лет, настолько крепко было мнение о бесполезности операции при явлениях перитонита. Более того, предложил раннюю диагностику и аппендэктомию не хирург, а терапевт. Это был Reginald Fitz, профессор медицины в Гарварде, в 1886 году он опубликовал обзор 257 случаев, где четко описана патофизиология и клинические проявления, а также рекомендовано удаление органа при остром воспалении или, в случае абсцесса, хирургическое дренирование. Предложение Fitz было быстро подхвачено в Соединенных Штатах. Thomas Morton из Филадельфии первым описал в 1887 году точную диагностику и успешное удаление перфорированного аппендикса (хотя у Robert Lawson Tait еще в 1880 году был подобный случай, он не докладывал о нем вплоть до 1890 года). Всплеск ранней диагностики и оперативного лечения связан в основном с Charles McBurney из Roosevelt Hospital в Нью-Йорке, он описал «точку МакБурнея» и предложил разрез с расщеплением мышц, и с J.B. Murphy из Чикаго, который подчеркнул перемещение боли термином «последовательность Мёрфи». В 1902 году Fredrick Treves из Лондонского госпиталя дренировал аппендикулярный абсцесс короля Эдуарда VII за 2 дня до коронации, что во многом повысило осведомленность населения в этой болезни.
Разрыв селезенки
Селезенка — наиболее уязвимый орган при закрытой травме живота, и удивительную нерешительность проявляли первопроходцы абдоминальной хирургии в выполнении спленэктомии у этих обескровленных больных — несмотря на факт успешной спленэктомии Jules Pean в Париже в 1867 году девочке с большой кистой селезенки. Две безуспешные попытки спасти жизнь при разрыве селезенки были описаны в 1892 году сэром Arbuthnot Lane из Guy’s Hospital в Лондоне, и три летальных исхода были доложены Friedrich Trendelenburg из Лейпцига в следующем году. Описание этих случаев подсказывает мысль, что при доступности гемотрансфузии больные могли бы выжить.
Выполнить первую удачную спленэктомию при размозжении селезенки выпало Oskar Riegner из Бреслау в 1893 году. У мальчика 14 лет был обнаружен полный отрыв селезенки и 1,5 л крови в животе. Проводилось подкожное введение физиологического раствора во все четыре конечности. Его выздоровление осложнилось гангреной левой стопы, потребовавшей ампутации, но он выписался с протезом через 5 месяцев после спленэктомии.
Кишечная непроходимость
Неудивительно, что ранние попытки борьбы с толстокишечной непроходимостью (обычно связанной с левосторонним раком ободочной кишки) состояли в выполнении колостомии. Первая попытка это сделать была предпринята в 1776 году Pillore в Руане. Он действительно выполнил цекостомию виноторговцу с огромным вздутым животом вследствие ректосигмоидной опухоли. Операция принесла значительное облегчение, но больной умер на 28-й день из-за некроза петли тощей кишки, вызванного большим количеством ртути, данной дооперационно в надежде разрешить обструкцию. Выполнение успешной трансверзостомии в 1797 году в Женеве принадлежит Pierre Fine. Больная, женщина 63 лет с обструктивной опухолью сигмовидной кишки, умерла через 14 недель с явлениями асцита.
Но до появления анестезии и асептики рутинно резекции кишки при раке не выполнялись, и первые успехи новой эры были описаны Vincent Czerny в Гейдельберге в 1879 году. Вскоре выяснилось, что резекция при непроходимости толстой кишки очень часто приводила к фатальной несостоятельности анастомоза. Выведение опухоли наружу с формированием двуствольной колостомы и ее последующее закрытие было предложено Frank Thomas Paul в Ливерпуле в 1895 году, и Johannes von Mikulicz-Radecki в Бреслау немного позже. Эта процедура, операция Paul-Mikulicz, по данным последнего автора, снизила летальность в его собственной серии случаев с 43% при первичной резекции до 12,5% при методе экстериоризации.
Сколь ярка клиническая картина кишечной непроходимости у ребенка — отхождение жидкого красного желеобразного стула, пальпируемая опухоль в животе, а иногда и определяемое per rectum или даже видимое в анальном отверстии пролабирующее образование — не удивительно, что инвагинация у детей была самым ранним известным острым заболеванием живота. Лечение было выжидательным, с применением клизм или ректальных бужей в попытках вправить образование. Успехи описаны очень редко, еще реже больные выздоравливали при появлении из ануса некротизированной кишки. О первой успешной операции сообщил сэр Jonathan Hutchinson из Лондонского госпиталя в 1871 году. Девочке 2 лет он расправил инвагинацию с помощью небольшой срединной лапаротомии, операция заняла всего несколько минут. В публикации Hutchinson дотошно собрал 131 ранее описанный случай, что только испортило чтение.
Была и обратная сторона этой новой абдоминальной хирургии. Не заставила себя ждать эра другой болезни — тонкокишечной непроходимости вследствие послеоперационных спаек. Первым примером стало сообщение Thomas Bryant из Guy’s Hospital в 1872 году — летальный случай после овариотомии. Второй летальный исход, через 4 года после удаления опухоли яичника, был доложен в 1883 году William Battle в Лондоне. Сегодня на Западе послеоперационные спайки и сращения обусловливают три четверти всех случаев тонкокишечной непроходимости.
Перфоративная пептическая язва
Нелеченная перфоративная пептическая язва почти всегда ведет к фатальному перитониту. Безуспешно пытался их оперировать и Mikulicz-Radecki в 1884 году, и Czerny в 1885 и впоследствии многие другие хирурги. Эта удручающая серия подошла к концу при труднейших обстоятельствах. В 1892 году Ludwig Heusner в немецком городе Вупперталь оперировал прободную язву желудка высоко на малой кривизне 41-летнему бизнесмену с 16-часовым анамнезом; операция проводилась ночью при свечах! Выздоровление осложнилось левосторонней эмпиемой, потребовавшей дренирования. Двумя годами позже Thomas Morse из Норвиджа сообщил об успешном зашивании перфорации рядом с кардией у девушки 20 лет. После этих двух побед операция при этом состоянии стала рутиной. Интересно, что язва желудка на рубеже двадцатого века встречалась гораздо чаще двенадцатиперстной и превалировала у молодых женщин.
Прервавшаяся эктопическая беременность
До 1883 года прервавшаяся эктопическая беременность была смертным приговором. Это тем более удивительно, что пионеры абдоминальной хирургии еще в доанестезиологическую эру занимались удалением опухолей яичников. Действительно, первой плановой абдоминальной операцией при этих заболеваниях было удаление большой кисты яичника Ephraim McDowell в Дэнвилле, штат Кентукки, в 1809 году. И при этом по какой-то необъяснимой причине хирург мог беспомощно стоять у постели молодой женщины в расцвете сил с кровотечением из разорвавшейся маточной трубы.
Первым хирургом, выполнившим успешную операцию при этом состоянии, был Robert Lawson Tait из Бирмингема, кого мы уже упоминали как произведшего удачную аппендэктомию в 1880 году. Tait был вызван к девушке с прервавшейся эктопической беременностью врачом общей практики Dr. Hallwright. Hallwright предложил Tait удалить разорвавшуюся трубу. Tait писал:
———— Предложение ошеломило меня, и, боюсь, я принял его не очень
благосклонно. Я отказался, и продолжающееся кровотечение убило больную. Вскрытие выявило абсолютную точность диагноза. Я тщательно изучил удаленный макропрепарат и понял, что если бы я перевязал широкую связку и удалил трубу, кровотечение полностью бы остановилось, и теперь ясно, что сделав это, я бы спас больной жизнь.
Восемнадцатью месяцами позже Tait прооперировал явно умирающую больную, эта операция была впервые выполнена. Пациентка в то дотрансфузионное время умерла от кровопотери. Наконец, в марте 1888 года Tait выполнил успешную тубэктомию в таком же случае, больная выжила, несмотря на полный живот сгустков крови. Несколькими годами позже он описал 39 случаев всего с двумя летальными исходами, включая первый.
Заключительный аккорд
Даже сегодня острый живот является сложной диагностической и лечебной задачей для хирурга. И это несмотря на наличие в нашем распоряжении дополнительной помощи различных визуализационных технологий, биохимических и гематологических тестов в диагностике; трансфузии, инфузии, назогастрального дренирования, антибиотиков и помогающих в лечении искусных анестезиологов.
«Поэтому давайте со смешанным чувством удивления, гордости и преклонения оглянемся назад на усилия наших хирургических предшественников, они указали нам путь в лечении этой интереснейшей группы болезней.» (Harold Ellis)
Источник: Моше Шайн — Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии