Флегмона кишки

Флегмона кишки представляет собою острое гнойное разлитое воспаление кишечной стенки.

Причиной, обусловливающей развитие флегмоны кишки, часто являются различные патологические процессы в кишечной стенке, приводящие к нарушению целости слизистой и создающие условия для проникновения патогенной флоры в толщу кишечной стенки с последующим развитием в ней инфекции. Сюда относятся язвы различной этиологии, распадающиеся опухоли, повреждения инородным телом, острые воспалительные процессы, энтерит, аппендицит. Кроме того, описаны метастатические флегмоны кишки при различных септических заболеваниях, как фурункул, карбункул.

Когда установить причину развития флегмоны не удается, то принято говорить о первичной или идиопатической флегмоне.

Однако выделение особой формы — «идиопатическая флегмона» — не имеет каких-либо оснований, поскольку инфекция может проникнуть в кишечную стенку только двумя путями: или из просвета кишки, или метастатически и, следовательно, флегмоны кишки по их происхождению нужно делить только на 2 группы — энтерогенные и метастатические.

Моментами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются нарушения моторной, секреторной деятельности ЖКТ, приводящие к расстройствам пищеварения, грубые нарушения режима питания, инородные тела в кишечнике, каловые камни, болезни обмена в частности, диабет.

Патологические изменения

Флегмонозные изменения могут развиваться во всех отделах тонкой кишки, но чаще встречаются в начальной ее части. Процесс начинается с серозного пропитывания в области ворсинок. Инфильтрация быстро распространяется в подслизистом слое на значительное пространство, слизистая оболочка делается отечной. Сосуды и лимфатические щели расширяются. Вскоре инфильтрат приобретает гнойный характер. Местами гнойный экссудат проникает между мышечными пучками под серозную оболочку; в основном же распространяется в подслизистой ткани, имея разлитой характер и образуя ограниченные скопления в виде множественных гнойников. Гнойные скопления растягивают слизистую оболочку и, разрушая ее, прорываются в просвет кишки. Сосуды кишечной стенки тромбируются, а в поздних случаях находят тромбы и в сосудах брыжейки. Развивающиеся в результате этого расстройства кровоснабжения могут приводить к гангрене не только участков слизистой оболочки, но и всех слоев кишечной стенки.

Кишка, пораженная флегмонозным процессом, имеет малиновый цвет, местами покрыта фибрином. Стенка ее сильно утолщена, тестоватой консистенции, а слизистая желто-серого цвета, отечна. Брыжейка соответственно пораженному участку также отечна, и заключенные в ней лимфатические узлы увеличены. Нередко между листками брыжейки образуются гнойники.

Поражение может захватывать значительные участки кишки — до 1 ми более, очень редко поражается вся кишка.

Течение флегмоны кишки может быть очень бурным и в ближайшее время (24—36 часа) приводит к развитию разлитого гнойного перитонита. Нужно отметить, что часто гнойный экссудат определяется в брюшной полости, когда в кишечной стенке отмечается еще только серозная инфильтрация.

В гною, полученном из кишечной стенки или из брыжейки, находят стрептококка, стафилококка, кишечную палочку или иного возбудителя гнойных процессов. Посевы же экссудата, взятого из брюшной полости, роста обычно не дают. При менее бурном течении, когда процесс развивается в течение нескольких дней, в окружности пораженного участка успевают развиться рыхлые сращения, приводящие к образованию более или менее обширных воспалительных инфильтратов.

В начальных стадиях болезни может наблюдаться стихание флегмоны кишки с последующим рубцеванием и развитием сужения просвета кишки. Наблюдения над оперированными показывают, что подобного рода стихание процесса может произойти и при далеко зашедших поражениях кишечной стенки.

Несомненно, что при стихании процесса флегмона кишки у многих больных остается нераспознанной и только последующие находки обширных рубцовых изменений, особенно в верхнем отделе тонкой кишки, дают основания для такого диагноза уже post factum.

В виде последствий флегмоны кишки могут наблюдаться сращения с окружающими органами, вызывающие искривления и перегибы кишки, которые иногда приводят к развитию кишечной непроходимости.

Флегмона кишки по преимуществу поражает верхний отдел тонких кишок, но подобные следы перенесенного воспалительного процесса хирурги чаще находят в нижнем отделе подвздошной кишки. Объяснить это можно только тем, что конец подвздошной кишки подвергается осмотру при операциях несравненно чаще, чем какой-либо иной отдел.

Симптомы флегмоны кишки

Клинически флегмона кишки начинается внезапно сильными болями в животе, редко имеющими схваткообразный характер. Локализация болей по большей части неопределенная, что отмечается не только субъективно, но и при объективном исследовании; иногда боли локализуются у пупка. Температура повышается до 38°, но может достигать и больших цифр. Пульс с начала заболевания может делаться частым и малым; у некоторых же больных особого учащения пульс не дает. Нередко наблюдается рвота, жидкий, иногда кровянистый стул, но чаще — запоры, сопровождающиеся вздутием живота. Количество лейкоцитов в периферической крови умеренно повышено за счет нейтрофилов и достигает иногда 15—17 тысяч.

Для пальпации и перкуссии живота характерна резкая болезненность без определенной локализации. Симптом Щеткина—Блюмберга положителен. Напряжение брюшных мышц встречается редко, несмотря на наличие всех остальных признаков перитонита. Только изредка удается пальпировать в брюшной полости болезненный инфильтрат. Все болезненные явления периодически могут стихать на неопределенный срок и затем нарастать вновь.

У некоторых больных преобладают явления нерезко выраженной непроходимости кишок, сопровождающейся незначительным вздутием и приступами усиленной перистальтики кишок.

Состояние больных при поступлении обычно тяжелое, что по наблюдению некоторых хирургов, часто не соответствует местным явлениям. Заболевание не имеет каких-либо характерных только для него симптомов. Больные попадают на операционный стол с диагнозом «перитонит» или «непроходимость кишок», и характер заболевания выясняется только по вскрытии брюшной полости.

Лечение флегмоны кишки

Поскольку известны случаи самоизлечения флегмоны кишки, логично было бы говорить о возможности консервативного лечения части больных. Однако никогда нельзя предсказать, каково будет дальнейшее течение процесса, а тем более, когда даже основной диагноз неясен. Поэтому характер лечебных мероприятий определяется здесь наличием картины «острого живота», которая, как известно, требует срочного хирургического вмешательства.

Согласно данным литературы, наилучшие результаты при флегмоне кишки дает резекция пораженного участка кишки. Эта операция показана при ограниченном поражении кишки при достаточно хорошем состоянии больного. Если при наличии тяжелого ограниченного поражения плохое состояние больного или иные причины делают невозможной резекцию кишки, следует вывести из брюшной полости пораженную петлю и концы ее в пределах здорового участка подшить к брюшной стенке. Весьма желательно при этом соединить анастомозом приводящую и отводящую петлю здоровой кишки. В крайнем случае приходится ограничить пораженный участок тампонами, введенными со всех его сторон.

Если пораженный участок столь велик, что удаление его или выведение в рану не представляется возможным, целесообразным следует считать глухой шов брюшной стенки и энергичную терапию антибиотиками. Нужно подчеркнуть, что последнее, а именно местное и общее применение антибиотиков, обязательно во всех случаях флегмонозного поражения кишок.

Прогноз нередко неблагоприятен. Смертность после резекции кишки, произведенной по поводу флегмоны кишечника, достигает 28%. Тем больным, которые перенесли паллиативные операции, в дальнейшем требуется производить повторные вмешательства в связи с развитием рубцовых изменений в пораженном участке или в его окружности.