Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) впервые произведе­на L. Demling и М. Classen в Германии и К. Kawai с соавт. в Японии (1974), а в Рос­сии — Н. Н. Малкеровой и Л. К. Соколовым (1976). Доступность операции и ее вы­сокая эффективность привлекли вни­мание гастроэнтерологов, и в течение нескольких лет ведущие клиники мира накопили опыт нескольких сотен опе­раций (Cotton, Cromer, Safram, Seifert). В России эндоскопическая папиллосфинктеротомия начала применяться в кли­никах А. С. Логинова, Ю. М. Панцырева, В. С. Савельева, А. А. Шалимова, и ее при­няли на вооружение в основном пред­ставители хирургической специально­сти.

Оборудование и инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии

Оборудование во многом аналогично оборудованию для ЭРПХГ. Для проведения опера­ции ЭПСТ необходимы диатермические ножи — папиллотомы, источник высо­кочастотного тока и другие инструмен­ты для проведения чреспапиллярных операций.

Папиллотомы выпускают­ся различными фирмами и имеют раз­нообразную конструкцию, отличаясь местом (боковое, торцевое) выхода ме­таллического электрода-струны, ее длиной (15-30 мм), наличием свобод­ного дистального конца катетера, фор­мой электрода.

Показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Показания и противопоказания к опе­рации ЭПСТ значительно изменились в связи с разработкой разнообразных чреспапиллярных операций и усовер­шенствованием техники и инструмен­тов. Их необходимо рассматривать с позиции того, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть са­мостоятельной операцией и предше­ствовать другим чреспапиллярным операциям, создавая условия для их проведения. Показаниями к ЭПСТ яв­ляются камни внепеченочпых желч­ных протоков, стеноз БСД и терми­нального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Противопоказания к ЭПСТ как са­мостоятельной операции: протяжен­ный стеноз БСД и терминального отде­ла холедоха доброкачественной и зло­качественной этиологии, БСД в дивер­тикуле (сектор 6-11 часов), значитель­ное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии

Оценивая клинические ситуации, трудно вспомнить «общие» противопо­казания, т.е. многочисленные сомати­ческие заболевания, при которых бы пришлось отказываться от проведения ЭПТ в пользу хирургического метода лечения. Пациентов необходимо ин­тенсивно готовить к операции. Однако и местные, и общие заболевания огра­ничивают как техническое выполнение операции, так и сроки, и длительность ее проведения.

Операционная бригада.

Проведе­ние ЭПСТ и других чреспапиллярных операций требует многочисленной бригады врачей и медицинских сестер. Это особенно важно знать организато­рам здравоохранения. Так как чреспапиллярные операции очень трудоемки, в бригаду обязательно входят 2-3 врача и 2-3 помощника Только такой боль­шой состав бригады может обеспечив необходимый объем операции, исклю­чить продолжительные задержки со сменой инструментов, проведение холангиографии, наблюдение за больным и т.д. Взаимопонимание и синхрон­ность действий, знание инструментов и этапов операции, своего места и роли каждого участника операции являются слагаемыми ее успеха.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии

Операция ЭПСТ включает следующие этапы:

1 — ЭРПХГ и определение показа­ний к эндоскопической папиллосфинктеротомии;

2 — введение папиллотома и пра­вильную его установку;

3 — рассечение крыши ампулы БСД;

4 — завершение ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Возможны несколько вариантов операции эндоскопической папиллосфинктеротомии: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия) и смешанный, сочетаю­щий в себе обе техники.

При типичном способе ЭПТ папиллотом свободно вводится в устье и ус­танавливается сразу или после рассечения в направлении устья холедоха, при нетипичном — канюляция ампулы и правильная уста­новка папиллотома не удаются.

Канюляционный способ удается у 75-95% пациентов. Правильная установка папиллотома — основа успешной операции. Она облегчается, если используется современная методика смены катетера при ЭРПХГ на папиллотом по провод­нику. При особенностях ампулы БСД (выраженная перегородка) и наличии заболеваний (аденома) папиллотом «не идет» в устье холедоха. Когда правильное положение папиллотома достигнуто, производится рассече­ние крыши. Включают «режущий» и «коагулирующий» токи небольшой мощности произво­дятся дозированные разрезы. Одномо­ментное рассечение ампулы большим разрезом может привести к кровотече­нию. Длина разреза определяется це­лями операции эндоскопической папиллосфинктеротомии, величиной кам­ней, длиной интрамурального отдела холедоха, характером болезни (опу­холь, аденома). Никогда длина разреза, на что делают акцент многие авторы, не соответствует диаметру полученно­го устья холедоха и никогда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не является тотальной сфинктеротомией.

Полнота разреза крыши ампулы определяется визуально: в образо­вавшуюся рану видны стенки холедоха но своеобразной окраске и характеру поверхности.

Одномоментность разреза, его про­тяженность, чрезмерное натяжение электрода, длительное включение электрического тока, наличие папиллита и аденомы обусловливают крово­точивость разреза и даже профузные кровотечения. Стремление к неконтро­лируемому выполнению разрезов большой длины опасно ретродуоденальной перфорацией.

Существует мнение, что рассечение папиллы необходимо производить в «коагулирующем» режиме электричес­кого тока, мощность которого опреде­ляется до операции простым приемом: активный электрод замыкает электри­ческую цепь касанием пластины (пас­сивный электрод) и при включении ис­точника тока устанавливается режим первого появления искры.

Однако опыт показывает, что при наличии папиллита, рубцовых измене­ний устья использование «коагулиру­ющего» режима опасно — происходит не рассечение, а «заваривание” устья, пос­ле чего папиллотом не вводится в него и необходимо прибегать к другим спо­собам ЭПСТ.

Длительное включение тока в коа­гулирующем режиме опасно перегре­ванием тканей и развитием постоперационного перитонита.

После рассечения папиллы можно хорошо дифференцировать устье об­щего желчного и панкреатического протоков.

Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии

Предрассечение как спо­соб эндоскопической папиллосфинктеротомии стал применяться для лече­ния камней ампулы БСД. Теперь он широко используется при стенозах ус­тья БСД, обструкциях его крупными ворсинами и аденомами и как самосто­ятельный метод лечения, и в виде пер­вого этапа смешанного способа ЭПСТ при неудачных канюляциях ампулы.

Техника предрассечения. Для предрассечения используются ли­бо торцевой папиллотом, либо смешан­ный, имеющий торцевой и боковой электроды. Торцевой электрод выводится на 2-3 мм, устанавливается возле верхнего края устья и направляется вверх и влево при включении электрического тока. Во избежание заварива­ния устья нужно применять ток в режиме резания. Длина разреза от 3-4 мм до 6-8 мм. Цель операции — вскрыть ампулу. Этой цели трудно добиться при стенозе ам­пулы и некоторых особенностях ее строения (при слиянии узких терми­нальных отделов желчного и панкреа­тического протоков). После рассече­ния устья можно попасть в ампулу БСД, устье желчного и панкреатичес­кого протоков. Сомнения и дальней­шие действия разрешает контрольное введение контрастного вещества

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СПХДС)

Этот вид эндоскопической папиллосфинктеротомии не нашел широкого клинического применения из-за разно­образных опасностей, редкости показа­ний и недостаточности опыта врачей. В России наибольший материал по этим опе­рациям имеет Н.В. Ташкинов (1995).

Показания. Операция СПХДС по­казана при стенозах БСД, вклиненных камнях, опухолях, холедоходуоденальных фистулах. Практически при всех этих заболеваниях имеется гипертензия в терми­нальном отделе холедоха — проксимальная часть ампулы и интрамуральный отдел хо­ледоха расширены, что визуально оп­ределяется по выбуханию этих отделов в просвет двенадцатиперстной кишки

Техника. Операция СПХДС, как правило, производится без холангиографии в связи с неудачами канюляции БСД. После тщательной ревизии БСД и его уздечки, неудачных попыток вве­дения катетера для проведения холангиографии торцевым электродом про­изводится разрез наиболее выступаю­щей части двенадцатиперстной кишки и уздечки БСД. Разрез может быть произведен вертикально, дугооб­разно и поперечно на глубину 2-3 мм (не более!). Когда просвет ампулы и терминального отдела холедоха вскрыт, поступает желчь, как правило, с примесью гноя, мелких камней. При неудачах можно либо изменить на­правление и длину разреза, либо отло­жить операцию на 1-2 дня. За эго вре­мя зона коагуляции либо вскрывается самостоятельно, либо удается это сде­лать повторными приемами Не коагу­лировать глубоко и не расширять зна­чительно величину разреза — главные правила безопасности операции Для всех видов эндоскопических операций существуют пределы технических воз­можностей, нельзя переоценить их, чтобы не делать тактических ошибок Специфические особенности отме­чаются при проведении операции ЭПСТ у больных, перенесших резекцию же­лудка по Бильрот-2, холедоходуоденоанастомоз, дренирование желчных протоков.

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии

В первое десятилетие клинического применения операции ЭПСТ ее эффективность с учетом меха­нической экстракции при холедохолитиазе и стенозе прогнозировалась и оценивалась длиной разреза, размера­ми и количеством камней, анатомичес­кими особенностями терминальною отдела общего желчного протока, на­личием сопутствующих изменений двенадцатиперстной кишки, БСД и протоковых систем, сроками с момента проведения операции, характером про­водимой терапии.

Главной целью врача было проведе­ние возможно большей длины разреза. Ориентиром служит первая попереч­ная складка двенадцатиперстной киш­ки, охватывающая папиллу, при рассе­чении которой длина разреза достигает 15 мм При протяженном интрадуоденальном отделе общего желчного про­тока длина разреза может достигать 30 мм. Небольшие разрезы (10 мм и бо­лее), при которых возрастает частота неэффективных папиллотомий в бли­жайшем и отдаленном периодах, обус­ловлены недостаточным опытом врача, опасностью развития осложнений и невозможностью ориентироваться в положении папиллотома. В последнем случае не удается определить, достиг ли он интрамуральной части общего желчного протока или перешел за холедоходуоденальпую складку, те. на­ступила перфорация двенадцатиперст­ной кишки. Такой осторожный подход может быть оправдан, так как при не­эффективности операции длина разре­за может быть увеличена при повтор­ных исследованиях, т.е. эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться многоэтапно. Количество пациентов, перенесших 2 и более (до 4) этапов операции, достига­ло в разных сериях 16-22%

Были возможны 2 тактики при холедохолитиазе — одни врачи выполняли ЭПТ у пациентов, камни которых дол­жны отойти спонтанно, а другие — ши­роко применяли механическую литотрипсию.

Решающую роль для спонтанного отхождения камней играет соотноше­ние диаметров камня и терминального отдела общего желчного протока кам­ни диаметром до 10 мм, как правило, отходят спонтанно. Однако описаны случаи, что и крупные камни отходят. Наибольший размер спонтанно отошедших камней дости­гал 14×41 мм и 26×38 мм при макси­мальный длине разреза до 35 мм.

Возможность спонтанного отхождения камней зависит от типа слияния двенадцатиперстной кишки и терми­нального отдела общего желчного про­тока. Первый тип характеризуется во­ронкообразной, а второй — вытянутой формой. У пациентов с первым типом общего желчного протока после ЭПСТ образуется устье до 6-8 мм в диаметре, камни отходят в большинстве случаев спонтанно и нет необходимости в их насильственной тракции В большин­стве случаев второго типа тактика ле­чения должна быть другой.

Для оценки результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии и предупреждения серьезных ос­ложнений (вклинение камня, прогрес­сирование холангита) необходимы контрольные исследования в течение 1-3 дней в зависимости от характера показаний к ЭПСТ и санация желчных протоков

Как показывает теперь уже много­летний опыт применения операции ЭПТ, она является альтернативой хи­рургической трансдуодепальной папиллосфинктеротомии и методом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы, особенно у пациентов, перенес­ших операцию холецистэктомии, и у больных с сохраненным желчным пу­зырем, но высокой степенью операци­онного риска, особенно имеющих та­кие грозные осложнения, как желтуха и холангит.

Операция ЭПСТ явилась методом лечения 75-86% пациентов, а у других ее можно расценивать как способ пре­доперационной подготовки

Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии

По большим сводным статистикам, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается у 5-12% пациентов, ча­стота осложнений после операции ко­леблется в пределах 6-10%, леталь­ность — 1-4%.

К неудачам эндоскопической папиллосфинктеротомии следует отнести невозможность канюляции ампулы БСД и выполнения операции, а также недостаточный и неправиль­ный разрез папиллы, отсутствие спон­танного отхождения камней, прогрес­сирование холангита.

Технические неудачи определяют­ся недостатком опыта врачей, отсут­ствием инструментов, характером мор­фологических изменений БСД в ре­зультате болезни, наличием диверти­кулов. Опыту врача придается особое значение, с его накоплением количе­ство неудачных операций снижается с 14-21% до 3-7%.

Неполнота и неадекватность ЭПСТ в настоящее время не может рассматри­ваться как неудача операции, в связи с наличием новых методик лечения холедохолитиаза. Напротив, внедре­ние литотрипсии открывает широ­кие перспективы проведения орга­носохраняющих операций и улуч­шения отдаленных результатов в связи с отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.

Среди осложнений ЭПСТ самого пристального внимания заслуживают вклинение камня в терминальный от­дел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом (3-5%), ретродуоденальные перфора­ции (0,5-1,2%), кровотечения (1-6%) и панкреатит (2-4%), особенно панкреопекроз.

Профилактикой вклинения камня является простая операция — назобилиарное дренирование, которой должна заканчиваться ЭПСТ при средних и крупных камнях.

Ретродуоденальная перфорация — грозное осложнение, которое счита­лось абсолютным показанием к лапаротомии. Однако последующий опыт показал, что для лечения их достаточ­но хорошо дренировать желчные про­токи и двенадцатиперстную кишку.

Кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии носят разный характер. В большинстве случаев оно небольшое, не угрожает жизни больного, не мешает проведе­нию операции (образовавшийся сгус­ток закрывает операционное поле), у ряда больных кровотечение носит профузный характер и является показани­ем к лапаротомии. Способов остановки кровотечений много, но самым про­стым и, пожалуй, эффективным явля­ется создание инфильтрата из сосудо­суживающих препаратов и спирта при введении их через канюляционный ка­тетер, тесно упирающийся в область кровоточащего сосуда.

Панкреатит после эндоскопической папиллосфинктеротомии многолик — от незначительной реак­ции, определяемой лабораторным спо­собом, до панкреонекроза. Тя­желые формы редки, но молниеносны, порой нет явной причинной связи ЭРПХГ и ЭПТ с возникновением пан­креатита — нет панкреатограммы, опе­рация протекает технически просто и быстро, не повреждается устье панкре­атического протока; чаще панкреатит возникает у пациентов, оперируемых в холодном периоде. Летальность при панкреатите после ЭПСТ составляет 13%.

Большинство осложнений операций ЭПСТ удается излечить медикаментозно и эндоскопическим спосо­бом.

Отдаленные результаты операции ЭПСТ у большинства пациентов хоро­шие, но стеноз и рецидив холедохолитиаза все-таки имеют место (3-5%) Обращают на себя внимание и те фак­ты, что значительно (на 50-100%) уменьшается диаметр впепеченочных желчных протоков и при наличии у 50- 55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита неболь­шая (2-6%).

Итак, эндоскопическая папиллосфинктеротомия заслуживает самого пристального внимания хирур­гов как альтернатива трансдуоденаль­ной папиллосфинктеротомии в связи с лучшими результатами: частота ослож­нений при них колеблется, соответ­ственно, в пределах 6-10% и 6-18%, а летальность 1-4% и 2,5-4,7%.