Бариатрическая хирургия

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005 г. примерно 1,6 млрд взрослых в возрасте 15 лет и старше имели лишнюю массу тела и по край­ней мере 400 млн взрослых страдали ожирением. Экс­перты ВТО подсчитали, что к 2015 г. в мире будет на­считываться примерно 2,3 млрд взрослых людей с из­быточной массой тела и 700 млн человек, страдающих ожирением. В США при проведении Национально­го исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) было установлено, что примерно V взрослых старше 20 лет в стране име­ют избыточную массу тела и более 32% из них страдают ожирением. Национальное исследование здоровья и питания охватило 34,6 млн женщин и 30,1 млн муж­чин, что в сумме составляет 64,7 млн людей, имеющих избыточную массу тела или ожирение только в США. Эта статистика базируется на данных группы экспер­тов, собранных такими подразделениями Националь­ного института здоровья, как Национальный инсти­тут сердца, легких и крови и Национальный институт диабета, заболеваний почек и пищеварения. Эксперты определили избыточную массу тела как индекс массы тела (ИМТ), составляющий 25-29,9 кг/м² или более, а ожирение — как ИМТ, равный 30 кг/м² или более.

Распространенность избыточной массы тела и ожи­рения неуклонно росла во всех половых, возрастных, этнических и социально-экономических группах. Фактически с 1960 по 2002 г. частота избыточной мас­сы тела выросла с 44,8 до 65,2% среди взрослого на­селения США, а частота ожирения — с 13,3 до 30,5% за тот же период наблюдения, с наиболее выраженным подъемом в последние 20 лет. Эти цифры имеют большое значение, так как пациенты с ожирением под­вержены повышенному риску смерти от всех причин на 10-50% чаще по сравнению с людьми с нормальной массой тела. В соответствии с данными недавно про­веденного исследования по анализу затрат, связанных с повышенной массой тела и ожирением, медицинские расходы на эти цели составили 9,1% всех медицинских расходов США и более 78,5 млрд долларов в 1998 г., достигнув 92,6 млрд долларов в 2002 г.. Ожирение является известным фактором риска развития диа­бета, ишемической болезни сердца, высокого содер­жания холестерина в крови, инсульта, гипертензии, желчнокаменной болезни, остеоартрита, ночного ап­ноэ и других нарушений дыхания, а также некоторых форм рака (рака матки, молочной железы, ободочной и прямой кишки, почки и желчного пузыря). Кроме того, оно связано с осложнениями при беременности, нерегулярным менструальным циклом, гирсутизмом, стрессовым недержанием мочи, таким психологиче­ским расстройством, как депрессия, и повышенным хирургическим риском.

Несмотря на огромное количество стратегий по сни­жению массы тела, бариатрическая хирургия остается наиболее эффективным методом при морбидном ожи­рении и может приводить к выздоровлению или улуч­шению состояния пациента при наличии сопутству­ющих заболеваний. Следует осознавать, что бариатри­ческая операция — единственная процедура, которая приводит к стойкой потере избыточной массы тела более чем на 50% и способствует излечению от сопут­ствующих заболеваний. В течение нескольких послед­них десятилетий произошла значительная эволюция бариатрической хирургии от направленных только на мальабсорбцию операций, (еюноилеальное шунти­рование) до более физиологичных методов, задача ко­торых — потеря массы тела и предотвращение возник­новения осложнений, которые отмечались при ранних вмешательствах. В настоящее время в бариатриче­ской хирургии применяют рестриктивные или мальабсорбтивные операции или их комбинацию. На сегодняшний день наиболее распространены четы­ре вида бариатрических операций:

• шунтирование желудка (стандартное, на длинной или очень длинной петле по Ру) в качестве моноте­рапии или в сочетании с вертикальной бандажной гастропластикой;
• лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка;
• вертикальная бандажная гастропластика;
• билиопанкреатическое шунтирование и дуоденаль­ное отключение.

КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В 1991 г. на конференции Совета Национального ин­ститута здоровья по гастроинтестинальной хирур­гии при морбидном ожирении были собраны вместе гастроэнтерологи, эндокринологи, психиатры, дие­тологи и другие специалисты для того, чтобы высту­пить с наиболее важными докладами, касающимися болезненного ожирения. Совет сделал вывод, что па­циенты с ИМТ, превышающим 40кг/м², становятся кандидатами на операцию, если они очень хотели бы значительного снижения массы своего тела. Пациен­там с менее выраженным ожирением, с ИМТ между 35 и 40кг/м², тоже можно предлагать бариатриче- скую операцию при наличии высокого риска сопут­ствующей патологии, такой как угрожающие жизни сердечно-сосудистые нарушения (выраженное ночное апноэ, синдром Пиквика, связанная с ожирением кар- диомиопатия), тяжелый сахарный диабет или связан­ные с ожирением физические проблемы, мешающие жизни (например, болезни суставов, размеры тела, которые становятся помехой в работе, семейные про­блемы и затрудненное передвижение). Эти критерии все еще используют сегодня в большинстве высоко­квалифицированных клиник. В нашем центре верхним пределом массы тела были 400 фунтов, эту цифру дик­тует размер КТ-сканера. Фактически КТ-сканирование после операции может быть затруднено у пациентов с болезненным ожирением из-за избыточной массы тела и окружности. Пациентам моложе 21 года и стар­ше 65 лет бариатрические операции в центре, где прак­тикуют авторы, обычно не проводят. Однако имеется повышенный интерес к такой хирургии у подростков, так как была показано, что бариатрические операции безопасны и способствуют значительной потере массы тела, коррекции сопутствующих заболеваний и улуч­шению самооценки и социализации.

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кандидата для бариатрической операции лучше оценивать с помощью мультидисциплинарной команды специалистов с участием диетологов, психологов, медицинских сестер и хирургов. Эти паци­енты часто приходят после множества неудачных попы­ток снижения массы тела неоперативными методами. Предельно важно осознавать при первичном осмотре, что эти попытки весьма ценны, так как чем ниже масса тела перед операцией, тем больше вероятность успеш­ного исхода процедуры. При необходимости бо­лее тщательного и всестороннего обследования нуж­но привлекать других специалистов: эндокринологов, кардиологов и психиатров.

При планировании бариатрической операции важно иметь в виду, что сопутствующие заболева­ния могут повысить оперативный риск. Например, морбидное ожирение может сопровождаться увеличе­нием левого желудочка и систолической или диастолической дисфункцией. Кроме того, риск фибрилля­ции предсердий в этой группе возрастает до 50%, и у пациента с ожирением чаще встречаются факторы, связанные с развитием ишемической болезни сердца: гипертензия, гиперлипидемия и сахарный диабет. Па­циенты со средним и высоким риском должны прохо­дить дополнительное неинвазивное тестирование ра­боты сердца. Необходимо тщательно изучить распро­страненность обструктивного ночного апноэ. Мор­бидное ожирение сопровождается гиперкоагуляцией, и следует сделать все возможное, чтобы предупредить развитие тромбоза глубоких вен интра- и постоперационно. Строгий периоперативный контроль глике­мии снижает летальность и частоту послеоперацион­ных осложнений и должен проводиться дисциплини­рованно.

В отчете Американского общества бариатрической хирургии за 2004 г. подчеркивается важность тщатель­ного физикального обследования этих пациентов. Более того, Американское общество бариатрической хирургии в своих рекомендациях оговаривает, что, по­мимо анамнеза, физикального обследования и лабо­раторных исследований, необходимо провести пред­операционное обсуждение или обучающий семинар, который дает информацию о послеоперационном выздоровлении, изменениях в диете, активности и кли­нических исходах; его должны проводить диетолог, бариатрическая медсестра и обязательно бариатрический хирург.

К рутинным предоперационным методам иссле­дования относятся базовый биохимический анализ, полный общий анализ крови, исследование уровня тиреоидных гормонов, кортизола, триглицеридов и хо­лестерина. В некоторых центрах в плановом порядке проводят эндоскопическое исследование для исключе­ния язвенной болезни или другой патологии желудка. Однако эти исследования не рекомендованы для при­менения у молодых пациентов без симптомов забо­леваний желудка в анамнезе. Шире применяется УЗИ правого верхнего квадранта живота для исследования желчного пузыря, однако необходимость профилакти­ческой холецистэктомии у бессимптомных пациентов остается спорным вопросом.

РЕЗУЛЬТАТЫ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Шунтирование желудка, впервые опи­санное более 30 лет назад, стал «золотым стандартом» в лечении пациентов с болезненным ожирением, кото­рым требуется проведение бариатрической операции. Процедура состоит из рестриктивной и мальабсорбтивной части. Рестриктивный фактор достигается с помощью формирования маленького желудочного резервуара, а мальабсорбция возникает в результате обхода дистального отдела желудка и проксимально­го отдела двенадцатиперстной кишки, при этом длина тощей кишки варьирует в зависимости от длины пет­ли по Ру. В нескольких рандомизированных контро­лируемых исследованиях сообщалось о значительном снижении массы тела и выздоровлении от сопутствую­щих ожирению заболеваний пациентов, подвергшихся операции по формированию желудочного У-образного шунта по Ру. Кроме того, масса тела после операции снижается примерно на 60-70% при избыточной мас­се, превышающей нормальный ИМТ на 35%, в течение примерно 2 лет после процедуры. Потеря массы тела устойчива во времени, и процентное отношение поте­ри избыточной массы в течение 5 лет варьирует от 48 до 74% и превышает 50% в течение 14 лет. По­мимо послеоперационного снижения массы тела, пос­ле бариатрических процедур отмечается разрешение таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диа­бет, ночное апноэ и связанная с ожирением гиповентиляция, гипертензия, патологический уровень сывороточных липидов. Хотя после формирования желудочного шунта по Ру процесс избавления от сопутствующих заболеваний более вы­раженный, некоторые исследователи получили анало­гичные результаты и при использовании других опера­тивных методов.

С внедрением минимально инвазивной техники лапароскопическое шунтирование желудка приобрло ши­рокую популярность среди бариатрических хирургов и пациентов. В течение последних лет были проведены несколько исследований, подтвердивших безопасность и эффективность лапароскопического шунтирования желудка в бариатрической хирургии. В настоящее время опубликованы ре­зультаты трех проспективных рандомизированных ис­следований, сравнивающих исходы операций лапаро­скопическим и открытым доступом при выполнении У-образного шунта по Ру. Эти исследования показали, что снижение массы тела и разрешение со­путствующих заболеваний при сравнении этих двух подходов не различаются. Nguyen et al. выявили, что лапароскопическая операция характеризуется бо­лее длительной продолжительностью, но в этой груп­пе отмечаются снижение кровопотери, более корот­кая госпитализация и скорейшее выздоровление. Это исследование также показало, что при лапароскопи­ческой операции возрастают интраоперационные за­траты, которые возмещаются меньшими затратами на пребывание в клинике, а кроме того, значительно сокращается количество раневых инфекций.

Несмотря на признанные преимущества лапароско­пического шунтирования желудка, открытая бариатрическая хирургия все еще играет большую роль в ле­чении пациентов с предельно высокими значениями ИМТ, множественными предшествующими абдоми­нальными и бариатрическими операциями. Другой не­достаток лапароскопического доступа — длительный курс обучения этим технически сложным процедурам; рекомендовано, чтобы эти операции проводили хи­рурги, прошедшие специальную подготовку по бариатрической хирургии.

Послеоперационные осложнения бариатрической хирургии разделяют на ранние и поздние. Послеопера­ционная 30-дневная смертность после проведения желу­дочного шунта составляет примерно 0,5%, общая частота осложнений — 5% (ТЭЛА, недостаточность анастомоза, кровотечение, раневая инфекция). К отдаленным ослож­нениям относят демпинг-синдром, стриктуру анасто­моза, краевые язвы, разрыв линии скобок и внутренние грыжи. После операции пациентам рекомендуют прием внутрь или внутримышечное введение витамина В_р, же­леза, фолиевой кислоты и кальция, чтобы избежать дефи­цитных состояний (к примеру, анемии). В общем, после открытого проведения шунта наиболее распространены вентральные грыжи. У пациентов после формирования желудочного шунта имеется риск дилатации дистально­го отдела желудка в случае тонкокишечной обструкции, что может привести к разрыву и смерти, если быстро не провести дистальную желудочную декомпрессию.

Данные Международного регистра бариатриче­ской хирургии по 38 501 пациенту, подвергшемуся бариатрической операции, показывают, что 87,2% больных после любой из бариатрических операций не имели 30-дневных осложнений, 3,4% имели тя­желые 30-дневные осложнения и 9,5% — небольшие осложнения. Наиболее распространенным 30-днев­ным осложнением была недостаточность гастроинтестинального анастомоза (0,7%), а наиболее частыми мелкими осложнениями — выделения из раны, серомы или инфекция (1,8%). Отсутствие осложнений в 30-дневном периоде отмечено после шунтирующих операций у 86,42% пациентов и у 89,36% пациентов после рестриктивных операций без шунта. В этой серии наиболее распространенными осложнениями шунтирующей операции были недостаточность гастроинтестинального анастомоза (0,73%), желудочно- кишечное кровотечение (0,44%), обструкция тонкого кишечника (0,4%). Тридцатидневная летальность в этой серии составила 0,24%, а наиболее частой при­чиной смерти стала ТЭЛА, за которой следовали острая сердечная патология и недостаточность гастроинтестинального анастомоза.