Культя верхней конечности после ампутации руки не подвергается значительной осевой нагрузке, тем не менее должна обеспечивать сложную функцию хватания. Современные биопротезы руки способны с помощью датчиков регистрировать биопотенциалы, возникающие при сокращении мышц культи, и благодаря специальному устройству выполнять данные движения. Поэтому основной принцип выбора уровня и метода ампутации руки — максимальное сохранение длины культи.
Современные методы пересадки тканей позволяют замешать сложные дефекты кожи, костей, мышц и существенно ограничивать уровень ампутации, поэтому классические способы круговой или лоскутной ампутации обычно для верхней конечности не применяются. Для закрытия культи используют ситуативные лоскуты кожи, а в случае недостаточной их величины выполняют кожную пластику.
Обезболивание при ампутации руки: проводниковая анестезия на разных уровнях конечности или наркоз.
Техника ампутации руки на различных уровнях
Ампутация фаланг пальцев кисти или их выделение классическим лоскутным способом приводит к существенному укорочению пальца и потере интегральной функции кисти. Во избежание укорочения пальца, особенно первого, в большинстве случаев выполняют замещение кожных дефектов пальцев местными скользящими или ротационными лоскутами, пересадку васкуляризированных лоскутов на питающей ножке из прилегающих пальцев, поверхности ладони или расщепленными трансплантатами. Также используется пересадка пальцев стопы на кисть. При ампутации первого пальца применяется перемещение второго пальца в положение первого.
Ампутацию пястных костей проводят во время ампутации одного или нескольких пальцев. Она улучшает косметический вид кисти, тем не менее вызывает общее сужение пясти, что приводит к уменьшению силы хватательных движений кисти, и людям физического труда противопоказана.
Ампутация предплечья в дистальной трети создает оптимальные условия для протезирования. Проксимальной границей ампутации этого сегмента является уровень инсерции сухожилия двуглавой мышцы к лучевой кости.
Техника ампутации руки на уровне предплечья. Кожу разрезают двулоскутным способом. При этом длина кожных лоскутов должна быть одинаковой. Пересекают и перевязывают лучевую и локтевую артерии. Срединный, локтевой и лучевой нервы рассекают острым способом немного проксимально таким образом, чтобы их концы после ретракции погрузились внутрь тканей. После этого распиливают кости. При дистальной ампутации сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти перебрасывают через костный опил и сшивают с тыльной фасцией, во время проксимальной ампутации сгибатели и разгибатели сшивают над костным опилом. Кожные лоскуты сшивают без натяжения. Операцию завершают вакуумным дренированием раны.
Ампутацию плеча на дистальном уровне выполняют выше линии локтевого сустава на 4 см. Такой уровень ампутации позволяет изготовить протез с механизмом сгибания, разгибания и ротации, выполняющим полезную функцию. Ампутации руки на уровне хирургической шейки приводят к образованию короткой культи, а соответствующие протезы в основном выполняют косметическую функцию.
Техника ампутации руки на уровне плеча. Кожу и фасцию разрезают преимущественно двухлоскутным способом: передний лоскут должен быть длинным (передняя поверхность кожи больше сокращается), а задний — коротким. Затем на уровне сократившейся кожи рассекают мышцы. При этом трехглавую мышцу рассекают дистально. После распиливания кости на 2 мм ниже надкостницы перевязывают артерии, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный нерв и медиальный кожный нерв. Закрывают опил кости мышечно-пластическим способом, сшивая между собой мышцы передней группы и задней группы. Кожу зашивают без натяжения, проводят вакуумное дренирование раны.
Ампутацию верхней трети плеча выполняют по Фарабефу однолоскутным способом. Разрез кожи проводят согласно границах дельтовидной мышцы, образуя тем самым латеральный лоскут. Разрез кожи завершают со стороны подмышечной ямки, соединяя верхние точки латерального лоскута, который вместе с дельтовидной мышцей на следующем этапе операции отворачивают наружу. После пересечения сухожилий большой грудной, круглой и широчайшей мышц выделяют и перевязывают подмышечную артерию и вену и обрабатывают ветви плечевого сплетения. Для сохранения функции дельтовидной мышцы сохраняют подмышечный нерв. Мышцы плеча пересекают ниже опила кости. Завершают операцию закрытием культи плечевой кости мышечно-фасциальным лоскутом и зашиванием кожи.
Экзартикуляцию плеча и лопатки выполняют в исключительных случаях по абсолютным показаниям из-за сложности дальнейшего протезирования.