Хламидиоз

Ежегодно миллионы человек заражается хламидиозом половым путем. С. Trachomatis служит главной причиной эпидидимита, а также вызывает 23-55 % всех негонокок­ковых уретритов (следует отметить, что доля не­гонококковых уретритов хламидийной этиологии постепенно снижается).

До 50% мужчин с гонореей одновременно заражены хламиодиозом. Распростра­ненность хламидийного цервицита среди женщин, ведущих половую жизнь, составляет 2-35%. Забо­леваемость девушек-подростков во многих городах превышает 20%.

У детей, подвергшихся изнасилованию, C. tra­chomatis может вызывать инфекции половых ор­ганов или проктит, обычно бессимптомные. Если ребенок обследуется по подозрению в изнасилова­нии, единственный метод диагностировать хламидийную инфекцию половых органов или прямой кишки — посев. Следует помнить, что C. trachom­atis может попасть во влагалище и прямую киш­ку во время родов и сохраняться там более 3 лет. Поэтому наличие C. Trachomatis у детей младшего возраста не обязательно свидетельствует об изна­силовании.

Симптомы хламидиоза

«Глазные» серовары хламидии вызывают у ведущих половую жизнь подростков и взрослых определенный спектр кли­нических проявлений. Частота бессимптомного хламидиоза у женщин достигает 75%. C. trachoma­tis способна вызывать уретрит (уретральный синд­ром), эпидидимит, цервицит, сальпингит, проктит и воспалительные заболевания органов таза. Симп­томы хламидиоза не столь яркие, как гонореи; вы­деления чаще слизистые, чем гнойные. У мужчин, ведущих половую жизнь, часто встречается бес­симптомный уретрит. Случайный занос инфекции из половых органов на слизистую оболочку глаз ведет к конъюнктивиту с включениями.

Диагностика

Проводят посев отделяемого уретры у мужчин или шейки матки у женщин; материал должен обя­зательно содержать эпителиальные клетки. Нали­чие хламидиоза затем подтверждают с помощью РИФ (в клетках при этом обнаруживаются харак­терные включения). Для выращивания C. tracho­matis используют культуры клеток HeLa, McCoy и НЕр-2, обработанные циклогексимидом.

Диагноз хламидиоза можно поставить и без использования посева, например с помощью амплификации ну­клеиновых кислот. Данные тесты имеют высокую чувствительность, которая превосходит посев на 10-20%, и специфичность. FDA разрешило при­менение 4 тестов амплификации нуклеиновых кислот. В них используются разные методы: ПЦР (AmplicorChlamydiatest, RocheMolecularDiagnostics, Nutley, NJ), лигазная цепная реакция (LCxChlamydia trachomatisassay, AbbottDiagnostics, AbbottPark, IL); амплификация с перемещением цепи ДНК (BeAwareGC/CT, BDDiagnosticSys­tems, Sparks, MD) и транскрипционная амплифи­кация (AmpCT, Gen-Probe, San Diego, CA). ПЦР, лигазная цепная реакция и амплификация с пере­мещением цепи основаны на амплификации ДНК. В них используются праймеры, комплементарные нуклеотидным последовательностям криптоген­ной плазмиды C. Trachomatis (в каждой клетке присутствует примерно 10 копий этой плазмиды).

В транскрипционной амплификации использу­ется рРНК. Амплификация с перемещение цепи и транскрипиционная амплификация (вариант РАСЕ, разработанный Gen-Probe) позволяют одновременно обнаруживать как хламидиоз, так и Neisseria gonorrhoeae. Имеющиеся на данный мо­мент в продаже тесты амплификации нуклеиновых кислот одобрены FDA для исследования мазков из шейки матки, из мочеиспускательного канала у мужчин, также мочи мужчин и женщин. Опре­деление C. Trachomatis в моче позволяет избежать гинекологического исследования, а потому зна­чительно облегчает массовые обследования в не­которых группах, особенно у подростков. Данных об анализах отделяемого из влагалища или мочи у детей с помощью тестов амплификации нуклеино­вых кислот слишком мало, чтобы рекомендовать их применение. Разрешается использовать вместо посева тесты амплификации нуклеиновых кислот при хламидиозатолько когда возможно подтверждение диагноза. Диагноз хламидиоза подтверждают с помощью другого одо­бренного FDA теста амплификации нуклеиновых кислот, в котором определяется иная нуклеотидная последовательность.

Этиология большинства случаев негонококко­вого и нехламидийного уретрита остается неиз­вестной; до трети таких уретритов может быть вы­звано Ureaplasma urealyticum, а возможно, и Myc­oplasma genitalium. Попадание сероваров, вызывающих венерическую лимфогранулему, в прямую кишку ведет к проктиту или колиту.

Лечение хламидиоза

При неосложненном хламидиозе мужчинам и небеременным женщинам назна­чают азитромицин (1 г внутренне однократно) или доксициклин (100 мг внутренне 2 раза/сутки неделю). Можно также использовать эритромицин в виде основания, эритроми­цина этилсукцинат, офлоксацин, левофлоксацин. Высокие дозы эритромицина нередко плохо переносятся. Доксициклин и офлок­сацин противопоказаны беременным, фторхинолоны — лицам моложе 18 лет. Беременным с хламидиозом рекомендуется назначать эритромицин в виде основания или амоксициллин. Существуют и аль­тернативные режимы лечения: эритромицин в ви­де основания, эритромицина этилсукцинат, азитромицин (1 г внутренне одно­кратно). Амоксициллин столь же эффективен, как эритромицин (при любом из приведенных режи­мов дозирования), но переносимость его намного лучше. Следует отметить, что опыт применения перечисленных режимов небольшой.

Эмпирическое лечение без микробиологической диагностики рекомендуется проводить лишь боль­ным с высоким риском хламидиоза, которые, по всей вероятности, не явятся на повторный осмотр (например, подросткам, имеющим множество по­ловых партнеров). Эмпирическое лечение должно воздействовать как на C. trachomatis, так и на Neis­seria gonorrhoeae.

Лечение хламидиоза показано всем половым партнерам больного негонококковым уретритом, с которыми он контактировал на протяжении 60 дней перед появлением симптомов. Обязательно должен по­лучить лечение последний половой партнер, даже если больной контактировал с ним ранее указан­ного срока.

Осложнения

У женщин хламидиоз может осложниться перигепатитом (синдром Фитц-Хью-Куртиса) и сальпингитом. Серьезные осложнения отмечаются у 40% женщин, у которых нелеченный хламидиоз привел к воспалительным заболевани­ям органов таза: примерно 17 % страдают от хрони­ческой болью внизу живота, еще около 17% — от бесплодия, а приблизительно у 9 % развивается трубная беременность. Риск осложнений хламидиоза, особенно сальпингита, выше у подростков, чем у взрослых женщин. Кроме того, сальпингит у девушек-подростков чаще ведет к рубцовой деформации маточ­ных труб и их обструкции с вторичным бесплоди­ем, а также к трубной беременности. Частота пере­дачи инфекции от беременных, больных хламидиозом, новорожденным составляет около 50%. Вероятность заражения ВИЧ у женщины, больной хламидиозом, возрастает в 3-5 раз.

Профилактика хламидиоза

Своевременное лечение половых партнеров — важнейший способ предупре­дить повторное заражение хламидиозом. Обследуют и лечат всех вступавших в половые сношения с больным на протяжении 60 дней перед появлением у того симптомов. Последний половой партнер должен получить лечение, даже если он контактировал с больным более 60 дней назад. Больной хламидиозом, его поло­вые партнеры должны воздерживаться от половой жизни на время всего лечения (если лечение — однократный прием антибиотика, то воздержание продолжается 7 дней после него).

Ежегодное массовое обследование на хламидиоз рекомендуется проводить среди подростков, ведущих половую жизнь, среди женщин 20-25 лет, а также женщин более старшего возраста если есть факторы риска хламидиоза (новый половой партнер, мно­жество половых партнеров, отказ от барьерных мето­дов контрацепции). При очень высоком риске хламидиоза обследования можно проводить чаще.