Чума

Возбудитель чумы Yersinia pestis — это неподвижная грамотрицательная коккобацилла. Впервые она была вы­делена в 1894 г. Йерсеном. Yersinia pestisокрашивается биполярно, чтобы различить бактерии, используются биохими­ческие и серологические реакции, способность лизироваться бактериофагами, а также молекуляр­но-генетические методы. Геном Yersinia pestisизвестен. Она обладает несколькими хромосомными и плазмидными факторами, которые обеспечива­ют ее вирулентность, а также придают способность выживать в организмах млекопитающих и блох.

Эпидемиология

Очаги чумы существуют по меньшей мере в 24 странах. В США чума чаще встречается к западу от линии, соединяющей вос­точный Техас с восточной Монтаной. В средние века эпидемии чумы унесли жизни примерно половину населения Европы. В США случаи чумы регистри­руются редко (0-40 в год), причем 80 % из них при­ходится на юго-восточные штаты (Нью-Мексико, Аризона и Колорадо). В большинстве случаев люди заражаются от диких животных, однако, как сообщил Центр по контролю заболеваемости, боль­шинство случаев заражения воздушно-капельным путем было связано с домашними кошками, кото­рым позволялось свободно разгуливать по округе.

Возбудитель чумы передается людям главным образом при укусах зараженных блох. Исторически боль­шинство случаев заболевания людей было обу­словлено укусами блох, которые получали возбу­дителя от городских крыс. Реже чумой заражаются при контакте с инфицированными биологически­ми жидкостями или тканями либо воздушно-ка­пельным путем. Лесная чума существует в форме стабильной энзоотической инфекции или в форме эпизоотической болезни с высокой летальностью. Резервуаром инфекции служат земляные и скали­стые белки, луговые собачки, крысы, мыши, рыси, кошки, кролики и бурундуки. Передача Yersinia pestisот животного к животному происходит при уку­сах блох, а также при поедании инфицированных тканей.

Отсутствие перестроек генома Yersinia pestisговорит о том, что данный вид возник сравнительно недав­но путем эволюции близкого вида.

Патогенез

Зараженные блохи при попытке кормления отрыгивают возбудителя чумы в ранку. Бактерии мигрируют по кожным лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, где чумная палочка размножается, в результате чего формируется бу­бон. При отсутствии лечения возникает бактерие­мия, что приводит к образованию очагов гнойного воспаления, некроза и кровоизлияний во многих органах. Для проявления полной вирулентности требуются как плазмидные, так и хромосомные гены.

Легочная чума развивается при вдыхании ин­фицированного материала. Люди и кошки с легоч­ной формой чумы высококонтагиозны. Высокая заразность, а также высокие летальность и частота осложнений послужили толчком к попыткам ис­пользования чумы как биологического оружия.

Симптомы чумы

Выделяют не­сколько клинических синдромов; кроме того, чума может протекать бессимптомно. Основных форм чумы три: бубонная, легочная и септическая. Са­мая частая форма — бубонная (80-90 % всех случа­ев). Через 2-8 дней после укуса блохи воз­никает бубон (конгломерат лимфатических узлов диаметром 1-10 см), который отличается резкой болезненностью. Поражаются регионарные лим­фатические узлы: паховые (в большинстве случа­ев), подмышечные или шейные; их локализация зависит от места укуса. Характерны лихорадка с ознобами, резкая слабость, головная боль и разви­тие сепсиса. На коже могут обнаруживаться сле­ды укусов или расчесы. Развитие ДВС-синдрома может привести к появлению пурпуры и гангрене конечностей (возможно, что подобные поражения и послужили причиной названия черная смерть). Без лечения летальность достигает 50 %, смерть на­ступает в течение 2-4 дней после первых симптомов.

В отдельных случаях инфекция рано генерали­зуется и проявляется системными симптомами без образования бубона (первично-септическая чума). Поскольку отсутствие бубона затрудняет диагностику, летальность при первично-септической чуме выше, чем при бубонной. В неко­торых районах первично-септическая форма может составлять 1/4 всех случаев.

Легочная чума самая редкая, но наибо­лее заразная и смертоносная. Она развивается либо в результате гематогенной диссеминации (вторич­но-легочная чума), либо, реже, после вдыхания микроорганизмов (первично-легочная чума). Ис­точником этих микроорганизмов могут быть люди или животные с легочной чумой, а также биологи­ческое оружие. Легочная чума проявляется тяже­лой пневмонией с высокой лихорадкой, одышкой и кровохарканьем.

Y. pestis может также вызывать менингит, тон­зиллит и гастроэнтерит. Менингит представляет собой позднее осложнение недостаточного лечения. Тонзиллит и гастроэнтерит могут возникать и без формирования бубона либо лимфаденопатии.

Диагностика

Чуму следует подозревать у больных с лихорадкой, которые контактировали с мелкими животными в эндемичных районах. Так, бубонную чуму следует предположить у больного с болезненным увеличенным лимфоузлом, лихорадкой и выраженной слабостью, кто был по­кусан блохами либо контактировал с грызунами в западных штатах. Ночевка на открытом воздухе или обнаружение следов укусов блох укрепляют подозрения. Лабораторная диагностика основана на посеве, а также микроскопии мазков аспирата из лимфатических узлов, крови, мокроты или экс­судата, окрашенных по Граму, Гимзе или Уэйсону. Yersinia pestisхорошо растет при обычных условиях. Культуру микроорганизмов, подозрительных на Yersinia pestis, необходимо пересылать для подтверждения в специализированные лаборатории с использова­нием специальных предосторожностей. О случаях чумы необходимо немедленно сообщить в органы здравоохранения региона и штата, а также в Центр по контролю заболеваемости.

Дифференциальная диагностика. В мазках, окрашенных по Граму, за Y. Pestis можно принять агломераты Enterobacter agglomerans. Легкие и подострые случаи бубонной чумы можно спутать с другими болезнями, которые вызывают местные лимфаденит и лимфаденопатию. Септическая чума по своим проявлениям неотличима от тя­глого сепсиса, вызванного прочими бактериями.

Лечение чумы

Больных с подозрением на бубонную чуму изолируют, пока не пройдет 2 сут от начала антибиотикотерапии. Это необходимо, чтобы предупредить распространение болезни в случае развития вторично-легочной чумы. Препаратом выбора при бубонной чуме служит стрептомицин. При септической форме болезни внутримы­шечное введение стрептомицина не используют, поскольку всасывание препарата из мышц затруд­няется вследствие нарушений кровотока. Кроме того, стрептомицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому для лечения менингита он тоже непригоден. При септической форме чумы и менингите назначают хлорамфеникол (60-100 мг/кг/сут внутривенное в 4 приема). Устойчивость к стрептомицину и хлорамфениколу, а также рецидивы наблюдаются редко. In vitro Y. Pestis чувствительна к пенициллину, однако введение этого антибиотика людям неэффективно. В легких случаях чумы у детей старше 9 лет можно назна­чить внутрь хлорамфеникол или тетрациклин. Лицам, которые тесно контактировали с людьми больны­ми легочной чумой, с профилактической целью показан 7-дневный прием тетрациклина, доксициклина или триметоприм/сульфаметоксазола. Лицам, контактировавшим с больным с неосложненной бубонной формой чумы, профи­лактика не проводится.

Профилактика

Лучший метод профилакти­ки чумы — избегать контактов с зараженными жи­вотными, а также предупреждать укусы блох. Боль­ных изолируют на случай развития легочной чумы. С материалами, содержащими Y. pestis, необходимо обращаться с крайней осторожностью. Имеется вакцина, которую вводят при высоком ри­ске заражения.