Амебный менингоэнцефалит

Амебный менингоэнцефалит у человека вызывает­ся мелкими свободноживущими амебами Naegleria spp., Acanthamoeba spp. и Balamuthia spp..

Амебный менингоэнцефалит протекает в виде двух разных форм. Более частая — острый амебный менингит, обычно приводящий к летальному исходу, который поражает практически здоровых детей и молодых взрослых; эта форма вызывается Naegleria. Вторая форма, гранулематозный амебный менин­гоэнцефалит, протекает более вяло и в основном встречается у людей с нарушенным иммунитетом.

Этиология

Naegleria spp. представляют собой амебофлагеллатов, которые существуют в виде цист, трофозоитов и временной формы со жгути­ками. Стадия, на которой они обнаруживаются в окружающей среде, главным образом определяется температурой, а также концентрацией питательных веществ и ионов. Инвазивностью обладают толь­ко трофозоиты, однако цисты тоже могут вызвать инвазию, поскольку под влиянием соответствую­щих стимулов из окружающей среды они способны очень быстро превращаться в вегетативную форму.

Эпидемиология

Свободноживущие амебы распространены по всему миру. Naegleria об­наруживаются в разнообразных источниках пре­сной воды, включая пруды и озера, источники до­машнего водоснабжения, в горячих и минеральных источниках, сбросах горячих вод электростанций, грунтовых водах, в отдельных случаях — в носовых ходах здоровых детей. Acanthamoeba spp. выделяют из почвы, грибов и овощей, солоноватой и морской воды, а также из большинства источников пресной воды, которые служат пристанищем для Acanthamoeba.

Амебный менингоэнцефалит, вызванный Acanthamoeba spp. впервые был описан в США в 1966 г., позднее дан­ное заболевание зарегистрировали на всех конти­нентах. Как правило, заболевают ранее здоровые люди после купания или другого контакта с пре­сной водой в летние месяцы.

Патогенез

Свободноживущие амебы попадают в носовую полость при ингаляции или аспирации пыли либо воды, содержащей цисты или трофо­зоиты. Naegleria spp. достигают ЦНС, проникая через обонятельный эпителий и мигрируя по обо­нятельным нервам в луковицы, которые находятся в субарахноидальном пространстве. Обнаружива­ется распространенный отек мозга и гиперемия мозговых оболочек; обонятельные луковицы со­держат участки некроза и кровоизлияний, вокруг луковиц накапливается гнойный экссудат. Фибринозно-гнойный экссудат может окружать полуша­рия головного мозга целиком, а также ствол мозга, мозжечок и верхние отделы спинного мозга. При микроскопическом исследовании видно, что в наи­большей степени страдает серое вещество; тяжелое его поражение имеется во всех случаях. В некротизированной нервной ткани, обычно вокруг артерий и артериол, встречаются скопления трофозоитов. Цисты в ЦНС отсутствуют.

Симптомы

Инкубационный период амебного менингоэнцефалита, вызванного Naegleria spp. колеблется от 2 до 15 дней. Внезапно воз­никают резкая головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, симптомы менингита, а затем и энцефа­лита, которые быстро нарастают. Большинство больных умирает в течение недели от появления первых симптомов.

Гранулематозный амебный менингоэнцефалит развивается через несколько недель, меся­цев после заражения. Начальные симптомы обыч­но указывают на объемное образование ЦНС или многоочаговое поражение: гемипарез, изменения личности, эпилептические припадки, спутанность сознания. Нередко на первый план выходят на­рушения психического статуса. Головная боль и подъем температуры тела наблюдаются далеко не всегда, однако ригидность затылочных мышц имеется у большинства больных. Возможны паре­зы черепных нервов. Описан один случай острой гидроцефалии и лихорадки, вызванных Balamuthia mandrillaris. При КТ и МРТ головного мозга обыч­но выявляются множественные очаги пониженной плотности, напоминающие инфаркты.

Диагностика

На ранних стадиях инвазии, вы­званной Naegleria spp., изменения СМЖ такие же, как при герпетическом энцефалите, а на поздних стадиях — соответствуют бактериальному менин­гиту (нейтрофильный плеоцитоз, повышенное со­держание белка, низкая концентрация глюкозы). В нативных препаратах СМЖ могут встречаться амебы, порой подвижные, однако их обычно оши­бочно принимают за лимфоциты. Шанс своевре­менной диагностики и лечения наиболее велик при высокой настороженности врача и исследования висячей капли СМЖ. Naegleria spp. растут на агаре, содержащем множество грамотрицательных бакте­рий, которыми они питаются.

При гранулематозном амебном менингоэнцефалите изме­нения СМЖ сходны с изменениями при серозном менингите. Лучший метод диагностики — выделе­ние и идентификация Acanthamoeba spp. из СМЖ. Для посевов ткани мозга и СМЖ можно использовать тот же агар, что и для Naegleria, однако для выращивания Balamuthia man­drillaris приходится использовать культуры клеток млекопитающих. Менингоэнцефалит, вызванный Balamuthia mandrillaris, у детей диагностировался посмертно или, с помощью биопсии мозга, прижиз­ненно. Отличить Balamuthia mandrillaris от Acan­thamoeba spp. позволяет иммунофлюоресцентное окрашивание ткани мозга.

Лечение

Амебный менингоэнцефалит, вызванный Na­egleria spp., почти всегда заканчивается леталь­но, поэтому только ранняя диагностика, лече­ние дают шанс на успех. Зарегистрировано всего лишь 6 выживших, у 5 из которых выздоровление было полным. Для лечения с успехом использова­лась комбинация амфотерицина В, рифампицина и хлорамфеникола; комбинация амфотерицина В с приемом внутрь рифампицина и кетоконазола; монотерапия амфотерицином. Продолжительность лечения не определена.

Трофозоиты и цисты Acanthamoeba spp., вызы­вающих кератит, обычно чувствительны in vitro к хлоргексидину, полигексаметилбигуаниду, пропамидину, пентамидину, диминазену и неомицину, особенно к комбинациям перечисленных препара­тов.

Успешных способов лечения гранулематозно­го амебного менингоэнцефалита не существует. Штаммы Acanthamoeba, выделенные в случаях с летальным исходом, обычно были чувствительны in vitro к пентамидину, кетоконазолу, фторцитозину, в меньше степени к амфотерицину В. Одного больного удалось вылечить комбинацией сульфадиазина и флуконазола, другого — внутривенным введением пентамидина, местным применением хлоргексидина и 2% крема кетоконазола, позднее больной получал итраконазол внутрь. При инва­зии, вызванной Balamuthia mandrillaris, с некото­рым успехом системно вводились производные имидазола или триазола в сочетании с фторцитозином. Глюкокортикоиды противопоказаны, по­скольку они вызывают быстрое прогрессирование заболевания.