Аденовирусная инфекция

Аденовирусы — это ДНК-содержащие вирусы среднего размера, которые разделяют на подгруппы от А до Р.

Вирион имеет икосаэндрический капсид, построенный из 252 субъеди­ниц (капсомеров), из которых 240 представляют собой гексоны, а 12 — пентоны. Гексоны содержат перекрестно реагирующие антигены, характерные для всех аденовирусов млекопитающих. Пентоны обладают типоспецифичностью и антитела к ним протективные. Аденовирусы также классифициру­ют по их характерным «отпечаткам» ДНК на геле после переваривания рестриктазами; классифика­ции аденовирусов обычно согласуются с их анти­генными типами.

Все типы аденовирусов, за исключением типов 40 и 41, растут в первичных клетках почки эмбри­она человека, вызывая типичный цитопатический эффект. Типы 40 и 41 (а также другие серотипы) растут в 293 клетках, линии почки эмбриона че­ловека, в которую введены определенные ранние аденовирусные гены.

Аденовирусы многих типов, но в особенности распространенных у детей (типы 1, 2 и 5), выделя­ются больными длительное время через дыхатель­ные пути и ЖКТ. Данные типы также вызывают вялотекущую и хроническую инфекцию нёбных миндалин и аденоидов.

Эпидемиология

Аденовирусные инфекции распространены по всему миру. Вызываемые ими инфекции встречаются в любое время года, одна­ко в умеренном климате большая часть приходится на весну или начало лета, а также на середину зимы. Некоторые типы предрасположены к разви­тию эпидемий, в особенности типы 4 и 7, которые вызывают вспышки респираторных заболеваний с подъемом температуры тела, тип 21 — тяжелую пневмонию, тип 3 — фарингоконъюнктивальную лихорадку, тип 11 — геморрагический цистит, типы 19 и 37 — эпидемический конъюнктивит. По не­известным причинам аденовирусы типов 3 и 7 вы­зывают эпидемии тяжелой пневмонии у детей на севере Китая и Кореи, летальность среди госпита­лизированных больных достигает 5-15%.

Более 60% детей школьного возраста имеют антитела к распространенным типам вируса. Почти у всех взрослых имеются сывороточные антитела к типам вируса 1-7. Пути заражения — воздуш­но-капельный (причем неизвестно, переносится ли вирус крупными или мелкими аэрозольными частицами) и фекально-оральный. Описаны боль­ничные вспышки респираторных заболеваний и кератоконъюнктивита.

Патогенез

Аденовирусы принадлежат к той небольшой группе респираторных вирусов, кото­рые хорошо растут на эпителии тонкой кишки. Хотя слизистые оболочки служат основной мишенью на ранних этапах инфекции и на них чаще всего развиваются патологические изменения, по всей видимости, часто возникает также виремия, которая сопровождается лихорад­кой.

Аденовирусная пневмония имеет характерную гистологическую картину: плотные лимфоцитарные инфильтраты, разрушение эпителия бронхов и бронхиол, очаговый некроз слизистых оболочек желез, образование гиалиновых мембран и не­сколько типов внутриядерных включений.

Симптомы

Аденовирусная инфекция вызы­вают широкий спектр клинических проявлений.

Острое респираторное заболевание. Это самое частое проявление аденовирусной инфек­ции у детей и взрослых. Острые аденовирусные респираторные инфекции у детей не обладают от­личительными клиническими характеристиками: обычно их возбудителями служат типы 1, 2, 3, 5 и 6. Первичная инфекция у грудных детей часто со­провождается лихорадкой и симптомами пораже­ния дыхательных путей; более чем у 50% больных аденовирусная инфекция осложняется средним отитом. Аденовирусные респираторные инфекции сопровождаются высокой частотой диареи.

Фарингит, вызванный аденовирусной инфекцией, обычно проявляется насморком, першением и болью в гор­ле, а также подъемом температуры тела. Аденови­русы удается обнаружить у 15-20% детей (пре­имущественно грудного и дошкольного возраста) с изолированным фарингитом.

Пневмония — нечастое проявление, однако аде­новирусная инфекция имеется у 7-9% госпитали­зированных детей с острой пневмонией. Пневмо­нию может вызвать любой из респираторных типов аденовирусов, однако при тяжелой пневмонии чаще всего обнаруживаются вирусы типов 3, 7 и 21. Ле­тальность при инфекциях, вызванных данными ти­пами, может достигать 10 %, а у выживших остается повреждение дыхательных путей, которое проявля­ется бронхоэктазами, облитерирующим бронхиолитом или, изредка, фиброзом легких. У новорожден­ных аденовирусная пневмония наблюдается редко, но протекает тяжело, может привести к смерти.

Описана связь аденовирусной инфекции с коклюшеподоб­ным синдромом. В данных случаях аденовирусы часто сопровождают инфекцию, вызванную Bor­detella pertussis, но изредка сами могут выступать в качестве этиологического фактора.

Фарингоконьюнктивалъная лихорадка — синд­ром, имеющий отличительные клинические при­знаки. Его причиной служит, главным образом, аденовирус типа 3. Симптомы включают подъем температуры тела до высоких цифр, который длит­ся 4-5 дней, фарингит, конъюнктивит, увеличение околоушных и шейных лимфатических узлов, а так­же ринит. У 75% больных развивается негнойный конъюнктивит, который проявляется воспалением конъюнктивы как век, так и глазного яблока; могут поражаться оба глаза. Обычно после нормализации температуры тела и исчезновения прочих симпто­мов конъюнктивит сохраняется. Часто встречается головная боль, недомогание и слабость; по минова­нию острой стадии остается отчетливая апатия.

Конъюнктивит и кератоконъюнктивит. Аденовирусная инфекция — одна из самых частых возбуди­телей фолликулярного конъюнктивита (достаточ­но легкого заболевания) и кератоконъюнктивита, который может протекать в виде эпидемий и вы­зывается аденовирусами типов 3, 19 и 37. Кератит проявляется, когда конъюнктивит стихает. Кератит может привести к помутнению роговицы, которое сохраняется несколько лет.

Миокардит. В нескольких исследованиях острого миокардита и идиопатической кардиомиопатии, в которых для поиска возбудителя исполь­зовалась ПЦР, аденовирусы обнаруживались с той же частотой, что и энтеровирусы (отличные от ви­руса полиомиелита), или даже чаще. Многие допу­скают, что аденовирусы играют важную роль в эти­ологии данных заболеваний. Аденовирусная инфекция также связана с отторжением трансплантата сердца и не­которыми случаями фиброэластоза миокарда.

Желудочно-кишечные инфекции. Аденови­русы обнаруживаются в кале 5-9% детей с острой диареей. Приблизительно 50% данных вирусов от­носится к кишечным типам 40 и 41. Кроме того, ясно, что кишечная инфекция, вызванная любым серотипом аденовируса, часто бессимптомна, так что этиологическая роль аденовирусной инфекции часто оста­ется неизвестной.

Что касается инвагинации кишки, то инициаль­ным фактором ее патогенеза многие специалисты считают увеличенные лимфатические узлы. Адено­вирусы были выделены из удаленных брыжеечных лимфатических узлов и аппендиксов, кроме того, аденовирусы чаще высеваются из смывов с поверх­ности у детей с инвагинацией, чем у детей без нее. Аденовирусы также обнаружены в аппендиксах детей с аппендицитом.

Геморрагический цистит. Внезапно появ­ляются гематурия, дизурия, учащенное мочеиспу­скание и императивные позывы, при этом бакте­риологические посевы остаются отрицательными. Продолжительность болезни до 2 недель. У неко­торых заболевших детей и молодых взрослых были обнаружены аденовирусы типов 11 и 21.

Синдром Рейе и синдром, подобный синдро­му Рейе. Типичный синдром Рейе развивается у детей младшего возраста вслед за инфекцией, аденовирусная этиология которой подтверждена Описано также несколько случаев синдрома, на­поминающего синдром Рейе, все из которых были вызваны аденовирусом типа 7. Последний из упо­мянутых синдромов часто завершается летально и характеризуется тяжелой бронхопневмонией, гепатитом, судорожными припадками и ДВС-синдромом. У некоторых больных в крови был обна­ружен антиген аденовирусного пентона, который участвует в патогенезе.

Инфекции у лиц со сниженным иммуните­том. Аденовирусная инфекция занимает значительное место среди возбудителей заболеваний у лиц с недоста­точностью В- или Т-лимфоцитов. При недостаточности В-лимфоцитов (гипогаммаглобулинемия) описан менингоэнцефалит, сходный с вызванным энтеровирусами. При недостаточности Т-лимфо­цитов, независимо от ее характера (врожденная, приобретенная, ятрогенная), часто встречается длительная диарея, описаны также молниеносный гепатит и пневмония, нередко с летальным исхо­дом.

Существует также тесная связь между аденовирусной инфекцией и геморрагическим циститом, а также тубулоинтерстициальным нефритом у детей со сниженным иммунитетом, особенно после трансплантации костного мозга.

Диагностика

Для лабораторного подтверждения аденовирусной инфекции у детей применяется иммуногистологическое исследование или выявление соответствующих изменений в биоптатах, обнаруже­ние вируса с помощью посева или ПЦР, нарастание титров антител или комбинация выявления вируса с серологическими исследованиями. ПЦР — очень информативный метод для выявления аденовирусов в биоптате. Если вирус обнаружен в таких материа­лах, как кровь, моча, СМЖ либо биоптат легкого или печени, это с высокой вероятностью указывает на причины аденовирусной инфекции в клинических про­явлениях и повреждении органов. Аналогично вы­явление аденовирусов определенных типов (7 или 21) в секрете дыхательных путей указывает на их вероятную этиологическую роль. Присутствие же в секрете дыхательных путей или кале нетипированного вируса либо аденовирусов распространен­ных среди детей типов (1, 2 и 5), напротив, не может служить подтверждением аденовирусной инфек­ции с клиническими проявлениями, поскольку дан­ные типы вирусов часто выделяются длительно, не вызывая симптомов. В подобных обстоятельствах, чтобы связать конкретный тип аденовируса с забо­леванием, необходимо подтвердить одновременное нарастание титров антител к нему. Об этиологи­ческой роли аденовирусов также можно говорить в тех случаях, когда титр антител нарастает в сыво­ротках крови, взятых в острую стадию и в стадию выздоровления у больного с характерной клини­ческой картиной. Аденовирусная инфекция часто сопровождается высокой СОЭ и лейкоцитозом.

Лечение

При тяжелых аденовирусных инфек­циях определенное значение может иметь цидофовир — противовирусный препарат для внутривен­ного введения, который обладает нефротоксичностью. Рибавирин in vitro подавляет размножение не­которых штаммов вируса, однако его клиническая эффективность не доказана.

Профилактика

Для предупреждения инфек­ции, вызванной типами 4 и 7 у добровольцев, раз­работаны инактивированные и живые вакцины. У детей данные вакцины не использовались.