Альвеококкоз

Альвеококкоз от других паразитов отличается инфильтрирующим ростом и представляется в виде чрезвычайно плотных, чаще множественных, перламутрово-белых или слегка желтоватых узлов на ее поверхности.

Патологические изменения при альвеококкозе

Пузырьки лежат или в мертвой ткани, или в молодых соединительнотканных участках, нередко сохраняющих еще свойства грануляционной ткани и довольно часто содержащих гигантские клетки. Пузырьки содержат сколексы, но найти их нелегко; чаще они обнаруживаются в пузырьках находящихся на периферии паразитарных узлов, т. е. там, где происходит их рост. Наполнены они серовато-желтой коллоидной жидкостью и отгорожены друг от друга соединительнотканными, а иногда слоистыми хитиновыми прослойками. Все это можно видеть с помощью простой лупы после рассечения препарата. Поверхность разреза благодаря своему ячеистому строению напоминает мелконоздреватый сыр или серый черствый хлеб. Иногда при рассечении масса паразита хрустит вследствие рубцов и известковых отложений. При разрезе паразитарная опухоль почти не кровоточит. В плотной массе паразита нередко обнаруживают очаги некроза, а иногда и полости значительной величины с творожистым распадом в центре. Содержимое таких каверн обычно стерильно. В нем находят белок, холестерин, желчные пигменты, желчные кислоты, сахар и хлориды. По мере роста паразит прорастает печеночную ткань, причем могут исчезнуть целые доли печени. Так как альвеококкоз развивается очень медленно, часто много лет, то непораженные отделы печени гиперплазируются и берут на себя функции ее пораженных участков.

Пузырьки паразита, проросшие в нижнюю полую вену, могут отрываться, заноситься кровью в отдаленные органы, образуя там метастазы. Последние наблюдались в легком, в головном мозгу, в почке, в надпочечнике, в селезенке, поджелудочной железе и даже в подкожной жировой клетчатке. Описан альвеококк орбиты и уха. Впрочем, все эти локализации встречаются исключительно редко. Обычно все же альвеококк поражает печень и на секции узлы в других органах не обнаруживают.

Обтурационная желтуха вследствие сдавления желчных путей наблюдается не так часто, как об этом сообщают некоторые авторы—85—90% и 42%. Цифры эти относятся главным образом к секционным случаям. Еще реже наблюдается асцит — на клиническом материале не более 2—3%.

Нужно ожидать, что в будущем с улучшением диагностики и при раннем рациональном лечении осложнения эти будут наблюдаться реже.

Симптомы альвеококкоза

Общее состояние при неосложненном альвеококкозе печени страдает мало. Заболевание может развиваться многих лет бессимптомно. Температура обычно нормальная, но при очагах распада могут быть подъемы температуры.

Самым частым поводом обращения за помощью является прощупываемая самим больным опухоль в животе. К этому времени узлы в печени нередко большие и заболевание вступает уже в иноперабильную фазу, а между тем больной довольно часто не ощущает болей. Иногда только появляется чувство тяжести, явления желудочного дискомфорта от нарастающего давления увеличенной, уже пронизанной к этому времени большими плотными узлами печени. Больные, к сожалению, чаще всего обращаются за врачебной помощью тогда, когда обе доли печени нафаршированы узлами альвеококка.

Точно определить при прощупывании через брюшную стенку количество, величину и характер отдельных узлов невозможно. Пальпаторному обследованию доступны лишь узлы в переднем крае печени. При такой локализации диагноз может быть поставлен со значительной долей вероятности благодаря признаку Любимова — «железной плотности» прощупываемых в печени образований.

Состояние больных при альвеококкозе резко ухудшается при значительных очагах распада в узлах альвеококка, а также при сдавлении ими желчных протоков и сосудов в воротах печени. Иногда в очагах распада альвеококкоза происходит аррозия сосудов и профузное кровотечение.

Локализация и величина узлов альвеококка могут быть уточнены с помощью пневмоперитонеума, пневморетроперитонеума, спленопортографии и абдоминоскопии.

Предоперационное уточнение локализации узлов альвеококкоза помогает хирургу выбрать наиболее удобный доступ к пораженным отделам печени.

Дифференцировать альвеококкоз необходимо раньше всего с злокачественными новообразованиями печени. Альвеококк отличается от злокачественной опухоли более длительным анамнезом, значительно большей плотностью прощупываемой в печени опухоли, отсутствием кахексии и сравнительно хорошим общим состоянием.

Такая же плотная печень, как и при альвеококкозе, может быть у больных с гипертрофическим циррозом типа Гано. Эта форма цирроза чаще встречается в юношеском возрасте и сопровождается желтухой, а при альвеококкозе у молодых людей желтуха бывает исключительно редко.

Очень плотная, но небольшая печень с асцитом у пожилых людей говорит скорей о лаэннековском циррозе, чем об альвеококке. При поражении печени альвеококком разрастание соединительной ткани происходит вдоль желчных путей, оставляя проходимыми вены, благодаря чему асцит при альвеококкозе или отсутствует, или появляется очень поздно.

Функция печени при альвеококкозе в отличие от цирроза страдает мало. Только в далеко зашедших случаях антитоксическая, формоловая, сулемовая, тимоловая и другие пробы могут оказаться измененными.

При неосложненном альвеококкозе в крови могут отсутствовать какие бы то ни было изменения. Эозинофилия бывает, но не постоянно — в 43% случаев. Ускоренная РОЭ и появление лейкоцитоза со сдвигом влево свидетельствуют о распаде в паразитарной опухоли.

Что касается серологических реакций, то при альвеококкозе самой ценной есть реакция Каццони. Альвеолярный антиген при реакции Каццони имеет большую специфичность, нежели гидатидозный. Однако в связи с большой биологической близостью обоих форм паразита в ряде случаев любой из антигенов может дать положительную реакцию, как это бывает, например, при реакции Вассермана, типичной и для бледной спирохеты, и для спирохеты возвратного тифа.

Лечение альвеококкоза

Лечение при альвеококкозе печени должно быть радикальным и заключаться или в резекции печени, или в вылущении паразита.

Техника вылущения узлов альвеококка была описана К. П. Сапожковым и Н. А. Синакевичем. В настоящее время эта операция применяется чаще других. Отступя на несколько миллиметров от паразитарной опухоли, надсекают глиссонову капсулу, лучше электроножом. Выделение опухоли из паренхимы печени производят тупым путем с помощью небольшого тупфера, обильно смоченного тромбином.

Печень при отслаивании опухоли почти не кровоточит. Темно-красная печеночная паренхима принимает при этом сероватую окраску. На этом фоне при постепенном отслаивании опухоли довольно отчетливо выделяются крупные сосудистые стволы, которые тут же захватывают нежными зажимами (москитами) и перевязывают кетгутом. Так как паразит обычно несколько углубляется в паренхиму печени, то после удаления паразитарного узла дно его ложа в печени заполняют гемостатической губкой или каким-либо другим биологическим гемостатическим препаратом. Вслед за этим выкраивают широкую ленту сальника на ножке и вкладывают в рану печени. Лишь после этого ложе ушивают толстым кетгутом с помощью больших круглых игл. К линии швов подводят тампон. Операцию вылущения в некоторых случаях приходится комбинировать с резекцией — так называемое вылущение-резекция.

При паразитарных опухолях в обеих долях операция может быть произведена в два и в три этапа. Этому благоприятствует медленный рост узлов паразита.

При локализации опухоли на диафрагмальной поверхности правой доли печени доступ может быть обеспечен только одновременным вскрытием грудной и брюшной полостей с рассечением (а при прорастании паразита и с частичным иссечением) диафрагмы. Доступ дает возможность отделить на глаз заднюю поверхность печени от нижней полой вены. Это чрезвычайно важно, так как при обширных резекциях печени наибольшую опасность при мобилизации задней ее поверхности представляет ранение нижней полой вены.

Радикальные альвеококкэктомии лучше всего производить под интратрахеальным наркозом с соответствующей премедикацией и применением курареподобных препаратов. Операция при альвеококкозе должна производиться при непрерывном капельном переливании крови с обязательной оксигемометрией и определением артериального давления, так как по ходу операции часто появляется необходимость струйного или даже внутриартериального переливания.

Не всегда вслед за вскрытием брюшной полости имеется возможность точно установить, удастся резецировать пораженную альвеококком печень или нет. Хирург во время начатой уже резекции может отступить от составленного плана, оставив участки неудаленной опухоли; тогда в оставленные участки вводят какой-либо паразитотропный раствор (формалин, трипафлавин). Такие операции носят название кускования. При массивном поражении печени или множественных узлах альвеококкоза кускование может быть произведено в несколько этапов. Операция кускования проста, так как основная масса узлов альвеококка при рассечении не кровоточит. Кровоточат, и довольно сильно, лишь отдельные сосуды, диаметр которых нередко достигает 2—3 мм.

Если при далеко зашедшем поражении печени альвеококкозом состояние пациента не позволяет сделать операцию кускования, рекомендуется ввести в узлы альвеококка то или иное паразитотропное вещество с целью стерилизации паразитарной опухоли и остановки ее роста (0,25—0,5% раствор формалина, 4% раствором формалина, 0,1% раствором трипафлавина, 70° спирт). При этом необходимо пользоваться особым шприцем, позволяющим вводить эти растворы под высоким давлением. Вводить иглу необходимо из нескольких точек, в разных направлениях. Нередко на той или иной глубине обнаруживаются полости распада различной величины. Содержимое их должно быть эвакуировано, полости промыты и заполнены раствором формалина, трипафлавина или спирта. Большие полости необходимо дренировать и трубки выводить наружу с тем, чтобы обеспечить хороший отток содержимого и фракционное введение паразитотропных средств в послеоперационном периоде. Количество 4% раствора формалина не должно превышать 20 мл; 1% раствор трипофлавина вводят в количестве 10—15 мл, спирт — до 30 мл.

При механической желтухе при альвеококкозе от прорастания и сдавления узлами альвеококка внепеченочных желчных путей, приходится производить самые разнообразные операции, имеющие целью отведение желчи. Эти операции более перспективны, чем при злокачественных опухолях. У больных после операций отведения желчи в кишечник удается не только ликвидировать желтуху, но в ряде случаев, особенно тогда, когда одновременно с этой операцией производят формалинизацию узлов, значительно удлинить жизнь больных.

Результаты лечения альвеококкоза

В лечении альвеококкоза печени намечается успех. Хирургическое лечение может быть тем успешнее, чем раньше распознается паразит. Этим, по-видимому, объясняется, что в местах очаговости альвеококка хирургические вмешательства чаще и результаты лечения лучше чем там, где это заболевание встречается спорадически.

Прежде чем говорить об исходах хирургического лечения альвеококкоза, особенно об отдаленных результатах, необходимо отметить, что некоторые лица с этим заболеванием (благодаря медленному росту паразита и высоким компенсаторным способностям печени) и без всякого лечения могут жить годы и даже десятки лет, находясь в сравнительно удовлетворительном состоянии. Учитывая это, необходимо относиться к исходам хирургического лечения с должной объективностью.

Отдаленные результаты после операций по поводу альвеококка изучены недостаточно. В. А. Жмур описал больного, страдавшего альвеококком печени и оперированного 7 раз. Все операции сводились к кускованию и выскабливанию паразита.

Наблюдения над больными, оперированными по поводу альвеококкоза в госпитальной хирургической клинике Новосибирского медицинского института, пока не дают повода к их пессимистической оценке. Лучшие результаты получены при альвеококкэктомии, худшие — при паллиативных операциях. После операций кускования и формалинизации больных нередко приходится оперировать повторно (дополнительное кускование, дренирование полости распада, ликвидация свищей, повторная стерилизация узлов альвеококка паразитотропными препаратами).

Профилактика альвеококкоза

В природных очагах альвеококкоза профилактические мероприятия должны проводиться в соответствии с новейшими данными об эпидемиологии этой формы эхинококковой болезни. Что эти особенности алвьеококкоза существуют и что они реальны, спор существовал давно; для его решения были нужны убедительные факты о различии гельминтов гидатидозного и альвеококка и особенностях их поведения.

Нужно считать уже установленным, что окончательными хозяевами альвеококка, кроме собак, являются лисы и песцы, а промежуточным хозяином, кроме человека, — грызуны. На севере (острова Святого Лаврентия, Беринга) заболеваемость альвеококкозом у людей увеличивается в периоды увеличения поголовья песцов и грызунов.

Профилактические мероприятия в природных очагах альвеолярной формы эхинококковой болезни должны иметь целью воспрепятствовать переходу инвазии от собак, диких животных. При этом человек заражается альвеококкозом, заглатывая яйца, находящиеся на шкурах лисиц, песцов. При разделке шкур яйца могут попасть на кожу, под ногти, потом с пищей в рот или прямо в пищу при встряхивании шкур. Этому способствует то, что яйца очень устойчивы.