Богданов В.В., Чердаков А.В., Лагвилава М.Г.,
Крутиков М. Г.
ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского», г. Москва, Россия
Местное лечение — важнейший компонент комплексного терапии пострадавших с ожоговой травмой. При всем многообразии способов и средств для местного лечения ожоговой раны основной задачей его является создание оптимальной среды для самостоятельного заживления поверхностных ожогов и сокращение сроков подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. В европейских практических руководствах, по лечению обожженных в последние годы отмечается, что оптимальным для лечения ожоговых ран является создание влажной раневой среды. В последние годы предложено большое количество раневых покрытий, создающих в ране влажную среду. Это пленочные, гидрогелиевые, гидроколлоидные и другие виды покрытий. Особое место занимает сочетание применения покрытий, создающих влажную среду с вакуум-терапией.
Среди появившихся в последние годы покрытий интерес вызывают повязки серии Супрасорб компании «Lohmann & Rauscher». Повязки серии Супрасорб поддерживают рану во влажном состоянии и способствуют ее быстрейшему заживлению. Повязки выполняют функцию кожи — защищают рану и создают условия для развития тканей. Повязки серии Супрасорб выполнены в виде полупроницаемых мембран, которые позволяют ране «дышать» (не вызывая опрелостей), но препятствуют проникновению микроорганизмов и влаги.
Первый опыт применения повязок серии Супрасорб в лечении пациентов с поверхностными и пограничными ожогами показал их высокую клиническую эффективность. Повязки Супрасорб создают влажную раневую среду, обеспечивают профилактику развития раневой инфекции и способствуют скорейшей самостоятельной эпителизации поверхностных и пограничных ожоговых ран.
Таким образом, рациональное применение раневых покрытий серии Супрасорб позволяется эффективно лечить пациентов с поверхностными и пограничными ожогами.
Сегодня на фармацевтическом рынке представлено множество производителей вакуумных систем, которые обеспечивают локальное вакуумное воздействие на раны. Любая современная система для вакуум- терапии состоит из двух основных компонентов: это непосредственно сам насос, обеспечивающий отрицательное давление и комплекс специальных раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране. Специальная вакуумная аппаратура имеет внешнее контрольное устройство, поддерживающее широкий диапазон значений отрицательного давления и способно обеспечить режим постоянного и прерывистого вакуумного воздействия на рану. Используется отрицательное давление от -50 до -250 мм рт. ст. В наших исследованиях отрицательное давление ниже -80 мм рт. ст. не использовалось, т.к. применение больших отрицательных значений вызывало сильные болевые ощущения у пациентов.
Применение отрицательного давления в ране способствует оптимизации течения всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек,
способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает деформацию раневого ложа; снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для оптимального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез соединительной ткани, ангиогенез и способствуют скорейшей эпителизации. Применение терапии отрицательным давлением обеспечивает активное удаление избыточного экссудата; сохранение влажной раневой среды, ускорение деконтаминации тканей раны за счет связывания бактерий и выведения токсинов, усиление местного кровообращения, ускорение формирования грануляционной ткани ран, стимуляцию миграции и пролиферации клеток как следствие деформации и растяжения тканей раневого ложа. Все это способствует уменьшению площади раны, усилению эффекта медикаментозного лечения, сокращению длительности стационарного лечения, профилактике внутрибольничных инфекций, улучшению клинического исхода заболевания и сокращению расходов на лечение.
Исходя из вышеизложенного, нами предложены возможные показания для проведения вакуум-терапии в комбустиологии: 1. Аппликация на пересаженные аутодермотрансплантаты; 2. Вакуум-терапия после
некрэктомии; 3. Подготовка длительно существующих инфицированных гранулирующих ран к аутодермопластике.
Наш опыт применения вакуум-терапии основывается на результатах лечения 12 больных с различной степенью, площадью и глубиной ожогового поражения.
Применение вакуум-повязки на пересаженные аутодермотрансплантаты у 4 пациентов показало, что методика улучшает адаптацию аутодермотрансплантата к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный аутодермотрансплантат от смещения. Однако, значительных сроков ускорения эпителизации в ячейках мы не отметили. Скорее всего, применение этого метода будет значимым при глубоких раневых дефектах со сложным рельефом раны за счет обеспечения лучшей фиксации аутодермотрансплантата к раневой поверхности и удаления избыточного раневого отделяемого.
У 4 больных вакуум терапию применяли с целью подготовки глубоких ожоговых ран к этапному пластическому закрытию. У всех этих больных были глубокие ожоговые раны более 5% п.т. Уже на 5-е сутки лечения раны полностью очищались от участков некроза и сокращались в размерах за счет деформации раневого ложа. У всех больных отмечали уменьшение бактериальной обсемененности раны, в среднем с 105 до 102 КОЕ. У всех больных раны были подготовлены к пластическому закрытию. Особенно эффективным метод оказался при локализации ожогов в функциональных зонах (крупные суставы). Отдельная группа больных — это пациенты с длительно существующими гранулирующими ранами и послеожоговыми трофическими язвами. У 4 больных из этой группы было отмечено очищение гранулирующих ран уже на 4-е сутки применения отрицательного давления, что способствовало скорейшему пластическому закрытию раны.
Таким образом, использование современных аппаратов для вакуумной терапии и перевязочных средств для ее обеспечения расширяют возможности лечения пострадавших с глубокими ожогами.
В целом новые средства создания влажной среды, такие как серия повязок Супрасорб и вакуум-терапия ожоговых ран — перспективное направление в местном лечении обожженных.