Малоинвазивные операции при липомах

Среди опухолей мягких тканей чаще всего встречаются липомы.

Выделяют следующие виды доброкачественных новообразований, исходя­щих из жировой ткани:

•     Солитарные липомы
•     Липомы при семейном дифузном липоматозе
•     Липомы при врожденном диффузном липоматозе.

Первые два вида липом относятся к инкапсулированным липомам. Последний вид липом не имеет четко выраженной капсулы и не всегда может быть четко отдифференцирован от окружающих тканей. Тоже относится и к гигантским ли­помам, у которых обычно нет выраженной капсулы.

При лечении липоматоза следует иметь ввиду такое понятие, как «кластер» липом. К кластеру относится несколько липом, расположенных в пределах од­ного анатомического образования.

Первыми описали применение липаспирации для удаления липом Rubin­stein R. (1985) и Illouz Y. (1985). Другие авторы подтвердили возможность ас- пирационного удаления множественных липом через небольшие разрезы. Од­нако при отсутствии капсулы, (при врожденном диффузном липоматозе) пол­ное удаление опухоли при этом методе не всегда достигается. Для контроля за полнотой удаления HallockG.G. в 1995 г. предложил использовать 4 мм эндос­коп, который вводил через аспирационный тоннель. Sawaizumi М. в 1995 году предложил использование для удаления липомы ультразвукового скальпеля под контролем эндоскопа. Для этого выполнялось два разреза по 15 мм длиной, через один из которых вводился эндоскоп, а через другой — ультразвуковой скальпель. Опухоль разрушалась с помощью скальпеля и аспирировалась под контролем эндоскопа.

Несмотря на разработку всех методик малоинвазивного удаления липом до настоящего времени в миро­вой литературе нет систематизированных обзоров всех методов малоинвазивных операций, их сравнения между собой.

Классификацию малоинвазивных операций при доброкачественных новообразованиях мягких тканей с эн­доскопической поддержкой.

1. Дистанционный (эндоскопический) метод.

—   Однопрокольный;

—   Двухпрокольный;

—   Трехпрокольный.

Местный метод

—   Через миниразрезы;

—   Видеоассистированный.

Комбинированный метод.

В зависимости от способа создания рабочей полости операции могут быть выполнены с микролифтингом или без него.

Рассмотрим технику и основные особенности вышеперечисленных операций.

Обязательным условием этих вмешательств является точная дооперацион- ная диагностика характера процесса. Поэтому всем больным выполняется уль­тразвуковое исследование и, по показаниям, пункционная биопсия образова­ния. При подтверждении доброкачественного характера процесса может пла­нироваться малоинвазивная операция.

Кроме того, до начала вмешательства липома обязательно маркируется на коже под контролем ультразвукового исследования, намечается доступ к обра­зованию.

Дистанционный (эндоскопический) метод удаления подкожных новообразований

Основной особенностью данного метода является осуществление разре­за на некотором расстоянии от липомы (до 15 — 20 см) в малозаметном с косметической точки зрения месте: по ходу естественных складок, в под­мышечной впадине, в области пупка и т.п. Доступ выбирается в зависимос­ти от локализации липомы и количества липом. Следующим этапом являет­ся создание тоннеля к липоме. В зависимости от наличия или отсутствия дополнительных проколов для рабочих инструментов выделяются одно-, двух- или трехпрокольные методики.

Однопрокольная методика

Для осуществления доступа и создания тоннеля используется тубус, аналогичный применяемому для эндоскопической субфасциальной дис- секции перфорантных вен. Для удаления доброкачественных новообра­зований мягких тканей лучше применять тубус с изогнутым эндоскопом. При этом длина кожного разреза не превышает 15 мм.

После выполнения разреза кожи, приподнимаются края раны и в под­кожной клетчатке тупым путем создается пространство достаточное для вве­дения тубуса. Пространство создается по направлению к образованию. При отсутствии в проекции тоннеля сосудов и нервов полость создается как можно ближе к апоневрозу для того, чтобы в послеоперационном периоде избежать образования втяжений. Для создания тоннеля применяются или специальный эндоскопический инструмент в виде тупой лопаточки, кото­рая позволяет практически бескровно раздвигать ткани или баллон, зак­репленный на дистальном конце тубуса. При втором способе доступ осуще­ствляют путем последовательного продвижения тубуса вперед и раздува­ния баллона. При этом ткани раздвигаются по пути наименьшего сопротив­ления, как правило бескровно. Создание тоннеля заканчивается у образо­вания.

При использовании баллона он раздувается, создавая полость над липо­мой и рядом с ней. При этом создается необходимая рабочая полость. После этого тубус с баллоном извлекается, баллон удаляется и тубус вводится вновь уже с рабочим инструментом. Если тоннель создавался с помощью инстру­ментов, то его извлечение не требуется и работа продолжается после смены инструмента.

При работе с тубусом необходима постоянная инсуфляция газа под неболь­шим давлением (8-10 мм рт ст) для защиты оптики от запотевания и поддержа­ния минимальной полости.

Для создания и удержания полости, достаточной для мобилизации и удале­ния липомы обычно используется микролифтинг. При небольших размерах липомы применения лифтинга обычно не требуется.

Для выделения липомы из окружающих тканей выполняется тупая диссек- ция тканей для освобождения опухоли из рыхлых сращений. Первоначально вокруг липомы создаются ходы в бессосудистых зонах, путем тупого «раздви­гания» тканей. Затем перемычки между ходами, содержащие фиброзные во­локна и сосуды, рассекаются с помощью ультразвуковых или электрохирурги­ческих ножниц. Последовательно липома выделяется по передней, задней и боковым поверхностям. Использование только одного прокола возможно при небольших размерах образования (до 4-5 см). Если липома имеет большие размеры используется двух- или трехпрокольная методика.

Полностью мобилизованнное образование извлекается по частям через тон­нель. При небольших размерах липомы, она может быть полностью втянута в тубус (этому способствует конструкция тубуса) и удаляется вместе с извлече­нием тубуса.

После извлечения образования выполняется визуальный контроль полости на гемостаз и полноценность удаления образования. Обязательно осуществля­ется активное дренирование остаточной полости, при этом дренаж проводится через канал. Выполняется эластическая компрессия зоны операции. Длитель­ность дренирования зависит от величины остаточной полости и скорости ее заживления. В большинстве случаев дренаж удаляется на следующие сутки после предварительного ультразвукового исследования.

Двухпрокольная методика

Метод используется при больших размерах липомы — более 5 см. При ис­пользовании двухпрокольной методики доступ к образованию осуществляет­ся, как было описано выше. После формирования рабочей полости и введения в нее тубуса с эндоскопом и рабочим инструментом производится дополни­тельный прокол троакаром 3 мм, через который в полость вводится дополни­тельный инструмент. Им осуществляется тракция липомы, облегчающая ее вы­деление. Через этот прокол могут быть введены и ножницы. Дальнейший ход операции не отличается от вышеописанного, за исключением использования еще одного вспомогательного инструмента.

Трехпрокольная методика

Методика используется при удалении больших и гигантских липом. При этом после создания рабочей полости над липомой производится два дополнитель­ных прокола троакарами 3 мм, через которые вводятся рабочие инструменты, которые позволяют мобилизовывать липому фрагментировать и по частям уда­лять. Кактолько часть липомы удалена, дальнейшая работа упрощается. При боль­ших размерах образования манипуляции с ним без дополнительных инструмен­тов невозможны.

Как было сказано выше, обязательно осуществляют активное дренирование остаточной полости.

Местный метод

При этом методе доступ к опухоли осуществляется через разрез или прокол (иногда несколько проколов) кожи рядом или над удаляемым образованием. Эндоскоп при данной методике является вспомогательным и используется на отдельных этапах операции для улучшения видимости и освещенности. Боль­шинство этапов можно выполнить и без эндоскопической поддержки.

Этот метод применяется как правило при больших липомах, расположенных на закрытых участках тела, где небольшие разрезы или проколы не создают косметических дефектов.

Операция через миниразрез

При этом выделение и удаление липомы выполняется через разрез, кото­рый, однако, значительно меньше чем само образование. Выполня­ется разрез кожи (длиной около 1,5 — 2 см) по краю образования, предвари­тельно маркированного под ультразвуковым контролем. Тупым путем форми­руется первичная эндоскопическая полость. Она должна быть объемом не ме­нее 8-10 см3 (меньший объем не позволяет воспользоваться видеосистемой). Полость поддерживается с помощью специальных крючков — подъемников. Если образование значительных размеров и крючки не создают хорошего обзора, то используется микролифтинг, описанный выше. При этих вмешательствах целе­сообразно использовать эндоскоп для малых пространств.

Через этот же доступ устанавливают эндоскоп и рабочий инструмент, кото­рым выделяют липому. Мобилизация осуществляется в основном тупым путем, при обнаружении сосудов они коагулируются или применяются ультразвуко­вые ножницы. После полной мобилизации липомы, она извлекается через тот же разрез.

После того, как образование удалено осуществляется контрольный осмотр полости. При этом оценивается полнота удаления образования, осуществляет­ся гемостаз. Полость дренируется, дренаж устанавливается на активную аспи­рацию.

Видеоассистированное удаление липом

При этом методе доступ также осуществляется непосредственно по краю липомы. Липома предварительно маркируется под контролем УЗИ.

Производится первый разрез кожи длиной до 1 см, из которого тупым путем создается над липомой рабочая полость. После этого выполняется второй про­кол троакаром диаметром 3 мм. Проколы должны располагаться таким обра­зом, чтобы рабочие оси инструментов пресекались под углом 60-90 градусов. Через второй прокол вводится инструмент для выделения образования и коа­гуляции сосудов. Для создания постоянной полости применяют микролифтинг или специальный ретрактор.

Постоянно поддерживая созданную полость, образование последовательно выделяют из окружающих тканей со всех сторон с коагуляцией кровеносных сосудов. При больших размерах образования иногда бывает необходимо ис­пользовать дополнительно третий инструмент. В этом случае дополнительный прокол осуществляют с другой стороны от оптического троакара примерно на том же расстоянии, что и первый рабочий троакар. Так как второй инструмент используют как вспомогательный, мы считаем целесообразным применять его диаметром не более 3-х мм. После завершения мобилизации липомы ее извле­кают частями через наибольший разрез или осуществляют липоаспирацию. Оставшуюся полость осматривают, оценивают полноту гемостаза и полноту удаления образования. После завершения вмешательства обязательно прово­дится эластическая компрессия зоны операции. Дренирование осуществляют активным дренажем. Длительность дренирования зависит от величины оста­точной полости.

Комбинированный метод малоинвазивных операций при доброкачественных новообразованиях мягких тканей

Данный метод представляет собой комбинацию вышеописанных методик и применяется, как правило, при наличии кластера липом. К кластеру отно­сится несколько липом, расположенных в пределах одного анатомического образования. Для их удаления первый разрез выполняется над той липомой откуда наиболее удобно осуществить доступ к другим опухолям. Как правило это или наибольшая по размеру липома в кластере, или липома, расположен­ная центрально, от которой можно радиально провести тоннели к другим об­разованиям.

При использовании комбинированного метода на первом этапе удаляется первая липома через небольшой разрез, выполненный над ней. Если размеры образования велики, то ее удаление выполняется через минидоступы. Распо­ложение минидоступов выбирается с учетом расположения остальных липом, чтобы через эти разрезы можно было создать тоннели. После этого, остальные липомы удаляются с помощью эндоскопического метода. Одно-, двух- или трехпрокольная методика выбирается в зависимости от размеров новообразований.

После удаления всех образований осуществляется эластическая компрес- сиия зоны операции. Дренирование остаточных полостей кластера осуществ­ляется в зависимости от их размеров.

Среди больных преобладают лица трудоспособного возраста. Ос­новной жалобой у всех больных было наличие опухоли. Кроме того, при лока­лизации опухолей на открытых участках тела они изменяли внешность, что яв­лялось косметическим дефектом.

У большинства больных были диагностированы одиночные образования (157). Кроме того, 15 больных страдали семейным диффузным липоматозом. Подавляющее большинство больных (91,3%) имело единичные образования липомы. Одиночные образования были размерами от 1 до 15 см. Анамнез заболева­ния колебался от 0,5 до 12 лет, составляя в среднем 5,3 года.

У 15 больных был выявлен диффузный семейный липоматоз. У 10 пациентов липомы локализовались на верхних конечностях, причем у б поражение было односторонним, а у 4-х — двухсторонним. У 2-х больных липомы располагались на животе и передней поверхности грудной клетки. Еше у 2-х пациентов липомы располагались на нижних конечностях, у 1-го — на бедрах и животе. Количество липом колебалось от 5 до 11. Диаметр новообразований составлял от 1 до 7 см.

Все больные проходили полное клиническое обследование. До операции во всех случаях проведено ультразвуковое исследование, при котором устанавли­вался вид образования, проводилась его маркировка и вырабатывался план операции. Кроме того, у ряда больных выполнялась пункция образования для проведения цитологического исследования.

В зависимости от локализации образования и его размеров больным выпол­нены различные малоинвазивные операции. Все эндоскопические операции выполнены под общим обезболиванием, при использовании минидоступов и видеоассистированной методики часть операций выполнялось под местной анестезией. После удаления образования и контрольного осмотра остаточной полости осуществляли активное дренирование ее.

При локализации образований на голове и шее большей части больных (76) выполнены эндоскопические операции. Доступ осуществляли выше границы роста волос или из-за уха. При этом в 2-х случаях применена двухпрокольная методика, у остальных больных операцию выполняли по однопрокольной ме­тодике. У 17 больных при локализации липом на задней поверхности шеи мы использовали местный, видеоассистированныи метод. Во всех случаях удалось полностью удалить образование, послеоперационный рубец локализовался в малозаметном месте.

При локализации образований на туловище у 27 больных использован эн­доскопический метод, у 8 пациентов — операция выполнена из минидоступа, а у б — мы применили видеоассистированныи метод. В 3-х случаях операцию не удалось выполнить эндоскопически и она была конвертирована в традицион­ную. Всем больным удалось полностью удалить образование. Контрольный ос­мотр полости подтвердил полное удаление липомы и надежный гемостаз.

На конечностях в большинстве случаев мы использовали эндоскопический способ удаления образований. В 2-х случаях локализации липомы в верхней трети бедра был использован минидоступ. При использовании эндоскопичес­кого метода на конечностях в 16 случаях использован однопрокольный способ, в б-ти — двухпрокольный и в 3-х — трехпрокольный. Во всех случаях нам уда­лось получить удовлетворительную визуализацию образований и полностью их удалить.

Отдаленные результаты. У всех боль­ных, которым выполнены малоинвазивные вмешательства, сформировались ма­лозаметные рубцы. Только после удаления образований размерами более 6-7 см в первое время на их месте были заметны втяжения кожи. В более поздние сроки (через 6-8 мес) после операции эти изменения стали практически незаметными.

Таким образом, первый опыт применения малоинвазивных методов опера­ций при доброкачественных новообразованиях мягких тканей показывает пер­спективность дальнейшей разработки этих методик.