Хронический экссудативный перикардит

Этиология. Хронический экссудативный перикардит чаще всего является II фазой развития острого перикардита при безуспешности его лечения. У некоторых больных, особенно стра­дающих ревматизмом и туберкулезом, заболевание с самого на­чала имеет хроническое течение, развивается постепенно.

Патогенез. У больных с хроническим экссудативным перикардитом в околосердечной сумке прогрессивно накаплива­ется экссудат. Из-за потери листками перикарда эластических свойств размеры полости после пункции не спадаются, а вновь заполняются жидкостью. Это приводит к длительному механи­ческому сдавлению сердца, повышению внутриперикардиального давления, уменьшению диастолического объема сердца. По­степенно прогрессирует венозный застой, прежде всего в боль­шом круге кровообращения.

Патологическая анатомия. Для хронического экссудативного перикардита характерно утолщение в первую очередь париетального листка перикарда. Он подвергается соединитель­нотканному перерождению, иногда частичному обызвествле­нию, становится ригидным, спаивается с окружающими тканя­ми. Уплотнению подвергается и эпикард. В ряде случаев рубцовая оболочка, окружающая сердце, формируется за счет организации покрывающего его фибринного слоя. При хронических экссудативных перикардитах туберкулезной этиологии опреде­ляются типичные бугорковые высыпания, казеозные очаги, уча­стки обызвествления перикарда.

Симптомы хронического экссудативного перикардита. Заболевание может начи­наться постепенно, на фоне кажущегося благополучия, или воз­никать по типу острого перикардита. Однако экссудат не расса­сывается. У одних больных он длительное время сохраняется в одном и том же объеме, у других количество жидкости в около­сердечной сумке прогрессивно увеличивается.

Пациентов беспокоят одышка, колющая боль в области серд­ца, приступы сердцебиения. В случае скопления большого количества экссудата появляются признаки тампонады сердца. Заболевание протекает волнообразно. Периоды ухудшения самочувствия сменяются периодами относительного благополучия. Исходом хронического экссудативного перикардита является прогрессирование сердечной недостаточности.

Диагностика. У больных наблюдается небольшой циа­ноз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, увеличе­ние печени, асцит. Их выраженность, как и при остром экссудативном перикардите, нарастает в горизонтальном положении боль­ных (следствие сдавления полых вен).

При пальпации определяется ослабление вплоть до полного исчезновения верхушечного толчка. Перкуторно выявляют зна­чительное расширение сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие.

Пульс, как правило, учащен. Системное АД снижено, веноз­ное повышено. На ЭКГ снижен вольтаж основных зубцов, что является ха­рактерным признаком нарушения метаболизма в миокарде. При рентгенологическом исследовании отмечается значи­тельное расширение контуров сердца, резкая очерченность ли­нии контуров перикардиальной тени, участки обызвествления в наружном листке перикарда, снижение амплитуды сердечных сокращений, эхокардиографическая картина характеризуется наличием жидкости в околосердечной сумке, четкостью контуров наруж­ного листка перикарда и ограничением его подвижности.

Дифференциальная диагностика. Проводится с гидроперикардом (водянкой сердечной сорочки), микседемой, хилоперикардом.

Гидроперикард возникает под воздействием общих и мест­ных причин. Из общих причин к гидроперикарду приводят заболевания, нарушающие осмотические свойства крови и прони­цаемость сосудистых мембран: болезни почек, сердечная недос­таточность, кахексия. При указанных заболеваниях гидропери­кард сопровождается скоплением жидкости в других серозных полостях. К местным причинам относятся расстройство цирку­ляции в средостении, к чему чаще всего приводят опухоли средостения. Гидроперикард может возникать и вследствие резкой атрофии сердца. Заболевание протекает бессимптомно. Жид­кость при гидроперикарде прозрачна, бесцветна, имеет относи­тельную плотность ниже 1018 и содержит меньше 3 г/л белка, дает отрицательную реакцию Ривальта, бедна форменными эле­ментами крови.

Выпот в перикарде образуется и при тяжелых формах микседемы. Он отличается лимонно-желтым цветов, слизистым ха­рактером и высокой относительной плотностью, отрицательной реакцией Ривальта, но содержит от 2 до 6 г/л белка. Часто гид­роперикард при микседеме сочетается со скоплением транссуда­та в других серозных полостях. Лечение тиреоидными гормона­ми приводит к его полному рассасыванию.

Хилоперикард образуется вследствие формирования сообще­ния между полостью перикарда и грудным лимфатическим про­током. Это наблюдается при злокачественных опухолях, травмах средостения. В постановке правильного диагноза помогает ана­лиз содержимого перикарда — серозной жидкости.

Лечение хронического экссудативного перикардита. Больные с хроническим выпотным перикарди­том подлежат хирургическому лечению. Выполняются два вида операции: ограниченная резекция перикарда с образованием ок­на над левым желудочком и широкое иссечение измененного па­риетального листка перикарда. Операционный доступ — про­дольная стернотомия или левосторонняя торакотомия. Разрабо­тана и техника перикардэктомии с помощью видеоторакоскопии.