Торакоскопические операции у детей

Торакоскопические операции — безопасные и эффективные процедуры при широком спектре за­болеваний у новорожденных и детей и имеют низкий процент конверсий в торакотомию. Преимуще­ства минимально инвазивного доступа при патологии грудной клетки — отсутствие косметических и функ­циональных осложнений торакотомии, снижение ин­тенсивности послеоперационных болей и более бы­строе выздоровление после операции. Показаниями к лапароскопии у детей служат врожденные аномалии, эмпиема, спонтанный пневмоторакс, диагностиро­ванные новообразования легких или метастатическая болезнь, а также необходимость биопсии у пациен­тов с необъяснимой дыхательной недостаточностью или инфильтратами в легких. При различных злокаче­ственных опухолях грудной полости у детей с успехом проводят их биопсию и резекцию, но некото­рые хирурги рекомендуют открытую торакотомию для оценки распространенности заболевания при та­кой патологии, как метастатическая остеогенная сар­кома, при которой, как известно, рентгенологическими методами можно недооценить количество метастазов. При первичных мелких опухолях или метастазах, ко­торые было бы трудно выявить вследствие невозмож­ности пальпации, предпочтительно уточнять их лока­лизацию с помощью иглы. При секвестрации легких, врожденной аденоматоидной кистозной аномалии, бронхоэктазах, долевой эмфиземе и очаговых злокаче­ственных опухолях рекомендуется резекция доли лег­кого. Методика этих операций аналогична применяемой у взрослых пациентов. Кроме того, детям можно торакоскопически удалять метастазы или про­водить их биопсию.

Оценка патологии дыхательных путей предельно важна при осуществлении предоперационной диагно­стики перед торакальными операциями. Образования средостения могут вызывать критическую обструк­цию дыхательных путей, особенно после общей ане­стезии. К факторам риска, предрасполагающим к воз­никновению обструкции дыхательных путей у детей с образованиями средостения, относятся наличие трех или более респираторных признаков или симптомов (например, кашля, поверхностного дыхания, ортопноэ, плеврального выпота, стридора или дыхательной недо­статочности), признаки сдавления трахеи или сосудов (например, верхней полой вены или левого предсердия или наличие перикардиального выпота) и послеопера­ционная инфекция. Если имеются обоснованные подозрения о наличии сдавления дыхательных путей, лучше предпочесть местную или регионарную анесте­зию или отсрочить проведение биопсии или резекции до тех пор, пока объем опухоли не уменьшится в ре­зультате неоадъювантной терапии.

Правильная укладка пациента и установка троа­каров имеют первостепенную важность и зависят от вида планируемой операции. Для большинства то­ракальных операций ребенка укладывают в положение на боку. Однако для резекции образований переднего или заднего средостения хирург может укладывать па­циента соответственно на спину или живот. Троакар для камеры необходимо устанавливать немного кпере­ди от средней подмышечной линии при образованиях заднего средостения и кзади от средней подмышечной линии при образованиях переднего средостения и во­рот легких.

Делают разрез кожи, затем тупым путем разводят мягкие ткани и мышцы в межреберном промежутке и вводят троакар непосредственно в плев­ральную полость без туннелирования. При многих торакоскопических операциях инсуффляция не нужна, особенно если проводят раздельную вентиляцию одно­го легкого. Если требуется инсуффляция, обычно доста­точно давления 5 мм рт.ст. Часто инструменты можно было ввести непосредственно через грудную стенку, что позволяло получить большую свободу движений, чем при использовании торакоскопических портов. В завершение операции можно установить дренажную трубку через отверстие для одного из троакаров. Если легкое не было повреждено, многие хирурги предпочи­тают эвакуировать пневмоторакс и накладывать окклюзионную повязку вместо установки дренажа.

Торакоскопическая декортикация

Эмпиема встречается примерно у 2-8% детей, госпи­тализированных по поводу пневмонии, и традицион­но ее лечат с помощью антибиотиков и торакоцентеза или дренирования с помощью плеврального дренажа. В настоящее время стандартом помощи при эмпие­ме у взрослых считают видеоторакоскопическую де­кортикацию, а современные данные свидетельствуют в пользу применения этого доступа и у детей. Два метаанализа и недавно проведенное рандомизирован­ное контролируемое исследование показали снижение продолжительности госпитализации, времени дрени­рования плевральной полости, количества необходи­мых рентгенограмм и дополнительных оперативных вмешательств в случае выполнения первичной лапа­роскопической декортикации по сравнению с торакотомическим дренированием или только антибиотикотерапией у детей с парапневмоническим выпотом. Ранняя (то есть ранее 4 дней после установления диагноза) декортикация снижает продолжительность госпитализации и количество интра- и послеопераци­онных осложений, поэтому попытки неоперативного лечения должны быть ограничены.

Техника лапароскопической декортикации у детей схожа с применяемой у взрослых. Часто нужен только порт для камеры, а декортикация может быть прове­дена с помощью инструментов, введенных через один или более разрезов в стенке грудной клетки. Инсуффляция с положительным давлением необходима ред­ко. Отличный инструмент для удаления фибринозного экссудата у новорожденных и детей — изогнутый за­жим для желчной хирургии. Он меньше, чем зажим для тупфера, который применяют у взрослых, и обес­печивает доступ под разными углами из одного раз­реза. В конце операции устанавливают один или бо­лее плевральных дренажей через разрезы для портов или отдельные разрезы.

Торакоскопический плевродез и резекция булл

Видеоторакоскопия с резекцией булл и плевродезом — радикальный метод лечения спонтанного пневмото­ракса; оперативная техника у взрослых и детей не от­личается. Вопрос о необходимости операции при пер­вичных симптомах, или при рецидивном пневмото­раксе, или при неэффективности плеврального дре­нирования остается спорным. Одно из исследований, проведенных детскими хирургами, показало, что пер­вичная операция приводит к снижению морбидности и стоимости лечения. Другие анализы принятия решения и ценовой эффективности показали, что опе­рация при впервые произошедшем спонтанном пнев­мотораксе — безопасный и выгодный по стоимости подход. Многие детские хирурги устанавлива­ют детям плевральные дренажи в условиях операцион­ной под общей анестезией. В этих случаях, возможно, было бы разумным ввести камеру через место плани­руемой торакостомии и резецировать очевидно имею­щиеся буллы.

Торакоскопическая пластика врожденных диафрагмальных грыж

К врожденным диафрагмальным грыжам относятся задне-латеральные дефекты (грыжи Бохдалека), обыч­но встречаемые при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных, и передне-медиальные дефекты (грыжи Морганьи), которые обычно не имеют симпто­мов и часто обнаруживаются случайно при рентгено­графии грудной клетки позднее, во взрослом возрасте. Минимально инвазивный доступ применяют для пла­стики обоих дефектов.

Грыжи Бохдалека сопровождаются гипоплазией лег­ких, и многие новорожденные при появлении на свет имеют опасные для жизни легочную гипертензию и сердечно-легочную недостаточность. Торакоскопическую пластику можно выполнять только клинически стабильным новорожденным, которые смогут перене­сти физиологические эффекты плевральной инсуффляции. В ходе одного из исследований были определе­ны следующие критерии успешности минимально инвазивной пластики: интактное пищеводное отверстие, расположение печени в брюшной полости, что можно установить с помощью рентгенографии брюшной по­лости, и максимальная дыхательная поддержка с пи­ковым давлением вдоха 24 мм рт.ст.. Для пластики новорожденного укладывают в полубоковое положе­ние и устанавливают три порта: один в шестом межреберье ниже сосковой линии, один в пятом или шестом межреберном промежутке по срединно-подмышечной линии и один ниже лопатки. Для выведения содержи­мого брюшной полости из грудной используют инсуф- фляцию с давлением 5-6 мм рт.ст. Дефект ушивают отдельными лигатурами 2-0 или 3-0. При необходи­мости латеральные швы можно провести вокруг ребер и завязать экстракорпорально в подкожных тканях. По окончании операции избыточный воздух удаляют из плевральной полости и устанавливают тонкий ка­тетер «свиной хвостик» или плевральный дренаж — на усмотрение оперирующего хирурга.

Пластику грыж Морганьи обычно проводят лапароскопически. Если ребенок маленький, то опериру­ющий хирург стоит у ножного конца стола, а первый ассистент — слева от пациента. Используют периумбиликальный порт для камеры, а рабочие порты уста­навливают по левой и правой срединно-ключичной линии, уровень установки определяется размерами пациента. Если необходима дополнитель­ная ретракция, можно установить четвертый порт по передней подмышечной линии. Грыжевой мешок необходимо полностью иссечь с помощью электро­инструмента. Грыжевой дефект следует ушить, если это возможно, при большой грыже используют поли- тетрафторэтиленовый протез. Закрытие дефекта на­чинают от его краев при сниженном давлении инсуффляции, чтобы ограничить натяжение швов. В слож­ных случаях швы, наложенные интракорпорально, можно вывести через маленькие разрезы передней брюшной стенки, что способствует затягиванию узлов без натяжения.

ВЫВОДЫ

Показания к лапароскопическим и торакоскопическим операциям у детей продолжают расширяться. Усовер­шенствование инструментария и хирургической тех­ники сделали возможной минимально инвазивную коррекцию многих детских болезней. Наиболее точно показания к минимально инвазивным операциям у но­ворожденных и детей более старшего возраста позво­лят определить правильно построенные исследования с анализом отдаленных результатов.