Рвота

Рвота представляет собой рефлекторный акт, ини­циируемый стимуляцией рвотного центра в продол­говатом мозге.

Рвотный центр можно стимулировать непосред­ственно либо опосредованно через хеморецепторную триггер-зону (ХРТЗ). Заболевание или раздражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), органов брюш­ной полости или брюшины может непосредственно стимулировать рвотный центр так же, как и наруше­ния, возникающие при заболеваниях головного мозга. Переносимые кровью вещества (такие как токсины или лекарственные препараты) и поступающие нерв­ные импульсы от вестибулярных ядер приводят к вы­свобождению допамина в ХРТЗ и опосредованной стимуляции рвотного центра.

После стимуляции рвотного центра происходит согласованное взаимодействие ряда рефлексов, чтобы вызвать активный выброс содержимого желудка че­рез ротовую полость.

Клинические особенности

Поскольку рвота может быть признаком множества за­болеваний, необходим методичный подход для определения ее причины и степени выраженности. Информация о возрасте, поле больного и окружающей его среде в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра зачастую помогает сократить список исследо­ваний до самых необходимых. Например, неправильное кормление, проглатывание инородного тела, инвагина­ция и инфекционные заболевания чаще встречаются у молодых больных, тогда как новообразования желуд­ка более вероятны у больных старшего возраста.

Анамнез

Данные анамнеза необходимы для того, чтобы отличить рвоту (наличие активного сокращения мышц брюшного пресса, присутствие желчи) от регургитации, и для того, чтобы представить картину эпизода рвоты (длительность, частота, содержимое, цвет, после­довательность событий, связь с приемом пищи). Если невозможно с уверенностью отличить рвоту от регур­гитации, важно понаблюдать за тем, как больное ест, проследить, как протекают эпизоды рвоты и провести рентгенографию грудной клетки, чтобы выявить воз­можную дилатацию или обструкцию пищевода. Не­продуктивная рвота (которую часто описывают, как постоянный позыв на рвоту) часто связана с дилатацией и заворотом желудка (Д/ЗЖ); в этом случае требует­ся быстрая диагностика и лечение. Рвота пищей через >10-12 часов после еды указывает на задержку опорож­нения желудка, что требует дальнейших исследований, для того чтобы различить обструкцию пилорического отдела желудка и нарушение перистальтики желудка. Следует подробно изучить окружающую обстановку, рассмотреть вероятность проглатывания инородных предметов, контакт с токсичными веществами или лекарственны­ми препаратами, а также учесть прививочный анамнез. Внимательный осмотр больного и оценка всех систем организма (включая позу и реакции больного на окру­жающую обстановку, наличие полиурии, полидипсии, потерю веса, присутствие диареи, кашля, чихания и способность переносить физическую нагрузку) с уче­том прошлых заболеваний помогают сузить круг потен­циальных причин рвоты.

Симптомы и физикальный осмотр

Полный физикальный осмотр помогает в дальнейшем локализовать причину рвоты и выяснить степень на­рушения общего состояния больного. Температура менее 37,5 °С или более 39 °С является патологиче­ской. Могут быть отклонения в частоте пульса и характере его наполне­ния. Чтобы определить природу системного заболева­ния, оценивают частоту дыхательных движений и их характер, цвет слизистых оболочек, скорость наполне­ния капилляров (менее 1 сек или более 2 сек считается патологией). Оценивают гидратационный статус (оценива­ется по скорости расправления кожной складки, по сухости слизистых оболочек). Выявление таких признаков, как истечения из носовой полости и субконъюнктивальных мешков, увеит, аномалии сетчатки, кашель, желтуха, лимфоаденопатия, органомегалия, увеличение объема или боль в брюшной полости, аб­доминальные опухоли и заболевания кожного покро­ва. У возрастных больных необходимо оценить состоя­ние щитовидной железы. Не следует забывать о ману­альном обследовании прямой кишки для того, чтобы оценить консистенцию фекалий, выявить скрытую мелену, поражения перианальной области или прямой кишки (например, карцинома анальной пазухи может быть причиной рвоты, вызванной гиперкалиемией).

Перечень возможных нарушений

На основании полученных данных анамнеза и физи­кального осмотра врач составляет перечень патологи­ческих состояний, который позволяет разработать на­правленный диагностический и терапевтический план. Также после оценки состояния больного рекомендуется условно отнести его в группу с наличи­ем или отсутствием системных нарушений (неудовлет­ворительное или удовлетворительное общее состоя­ние) и классифицировать рвоту: острая (менее 5 дней) или хроническая, в легкой или тяжелой степени.

Диагностика

Острая рвота у больных с удовлетво­рительным общим состоянием

Если рвота имеет острое течение, а общее состоя­ние больного удовлетворительное, без «тревожных сигналов» в анамнезе и при физикальном осмотре, дальнейшее диагностическое обследование можно не проводить, поскольку обычно рвота прекращается са­мостоятельно или после симптоматической терапии. Если имеются какие-либо сомнения по поводу водно­го статуса у больного, для объективной оценки мож­но назначить минимальное количество исследований: определение микрогематокрита и уровня общего бел­ка. У детей также можно взять кал на анализ для исключения эндопаразитарной инвазии.

Хроническая рвота или больные с неудовлетворительным общим состоянием и рвотой

Более тщательное обследование при рвоте требуется в случаях, когда общее состояние больного неудовлетворитель­ное, рвота наблюдается на протяжении более 5 дней, выявлен гематемезис, кровавая диарея или локализо­ванные болевые симптомы (например, боль в брюш­ной полости) или присутствует желтуха. Сочетание непродуктивной рвоты и увеличения объема брюшной полости характерно для дилатации или дилатации и за­ворота желудка (Д/ЗЖ), которые представляют собой неотложные состояния, требующие быстрой диагности­ки (с помощью клинического обследования и рентгено­графии брюшной полости) и вмешательства с целью устранения дальнейшего расширения желудка и обе­спечения гемодинамической поддержки больному.

Диагностический подход, описанный ниже, поможет врачу выявить большинство причин рвоты. Основной акцент сделан на эффективном выявлении состояний, требую­щих хирургического вмешательства (например, Д/ЗЖ или септический перитонит), и исключении причин рвоты, не связанных с заболеваниями ЖКТ, перед про­ведением более специализированных или инвазивных диагностических процедур с целью выявления первич­ных нарушений функций желудка или кишечника.

Первичные экспресс-анализы

Первичные экспресс-анализы (минимальный на­бор данных) рекомендуются для больных с рвотой и клиническими признаками дегидратации. Данные экспресс-анализы включают:

• микрогематокрит (Hct);
• измерение общего содержания растворенных в крови веществ (TS);
• определение уровня глюкозы в крови;
• определение уровня мочевины или креатинина в крови;
• анализ мочи (включая удельный вес мочи).

По возможности, следует также определить кон­центрацию натрия и калия в плазме крови. Эти про­стые анализы при рвоте предоставляют врачу ценную информа­цию, которая помогает выяснить причину заболевания (например, азотемия и неконцентрированная моча наводят на мысль о заболевании почек; соотношение Na⁺:K⁺ <27:1 наводит на мысль о гипоадренокортицизме). Кроме того, полученные данные позволяют начать лечение, пока ожидаются результаты более специфических анализов.

Лабораторные исследования при рвоте

Лабораторные исследования необходимы для того, чтобы установить причины и последствия рвоты. По­этому очень важно взять образцы крови и мочи для анализа до начала лечения.

Общий клинический анализ крови. С помощью ОКА крови можно выявить такие патологические состояния, как анемия (регенеративная, нерегеративная), микроцитоз, макроцитоз или базофильную зернистость эритроцитов, лейкоцитоз, лейкопению, эозинофилию или тромбоцитоз. Результаты могут помочь в определении причины рвоты. Например, не­регенеративная микроцитарная анемия сравнительно часто встречается у больных с кровоточащей опухолью желудка, тогда как парвовирусная инфекция часто приводит к лейкопении и нейтропении.

Биохимический анализ. Необходим для выявле­ния повышения уровня креатинина, мочевины, каль­ция, калия, глюкозы, ферментов печени, билирубина, холестерина, триглицеридов и глобулинов и сниже­ния уровня натрия, кальция, мочевины или альбу­минов, что связано со рвотой, возникшей вследствие заболеваний, не связанных с ЖКТ. Пангипопротеинемия, которая возникла не вследствие потери крови, наводит на мысль об энтеропатии с потерей белка.

Определение кислотно-щелочного равновесия пу­тем измерения общего С0₂ или анализа газового соста­ва венозной крови позволит выявить метаболический ацидоз или алкалоз. На основании полученных данных можно назначить оптимальную поддерживающую те­рапию, а также выявить причину рвоты. Например, вы­явление метаболического алкалоза, который сопрово­ждается гипохлоремией, гипокалиемией, кислой реак­цией мочи (так называемая парадоксальная ацидурия) позволяет с большой вероятностью предположить на­личие обструкции пилорического отдела желудка или верхних отделов ЖКТ. У больных с подозрением на отравление этиленгликолем часто проводится анализ газового состава венозной крови или определение осмоляльности плазмы. Данные, подтверждающие метабо­лический ацидоз и выявляющие большую осмоляльную разницу (рассчитывается путем вычитания показателя расчетной осмоляльности от измеренной), позволяют поставить диагноз интоксикации этиленгликолем.

Анализ мочи. Необходимо определить удельный вес мочи, pH, наличие цилиндров, кристаллов и бакте­рий. Обнаружение лейкоцитарных цилиндров в моче может быть единственным лабораторным подтверж­дением, что причиной рвоты является пиелонефрит.

После исследований и визуальных методов диагностики, можно поставить точный диагноз больным с рвотой, требующим неотложного оперативного лечения, и больным с рвотой, не связанной с ЖКТ. Но для того, чтобы диагностировать первичное воспаление желуд­ка или кишечника, наличие язвы или новообразова­ния, задержку опорожнения желудка или присутствие функциональных нарушений желудка и кишечника, потребуется дальнейшее обследование больного.

Эндоскопическое исследование и хирургическое вмешательство

Дальнейшее обследование обычно включает эндо­скопию при рвоте или хирургическое вмешательство для ви­зуализации и взятия образцов биопсии из желудка и кишечника. Реше­ние, проводить ли эндоскопическое или хирургиче­ское исследование, зависит от следующих факторов:

• результатов клинико-патологического обсле­дования и визуальных методов диагностики;
• наиболее вероятной причины рвоты;
• наличия оборудования для проведения эндо­скопии или хирургического вмешательства.

Например, у пациента с хронической рвотой и удо­влетворительными результатами лабораторного ис­следования и диагностической визуализации имеется высокая вероятность воспалительных заболеваний кишечника. Следовательно, в данном случае целесо­образно проведение ФГС при рвоте с взятием биоптатов из желудка и тонкого отдела кишечника. Если невозможно провести диагностиче­скую эндоскопию, те же результаты можно получить с помощью хирургической биопсии, но с большой веро­ятностью получения осложнений. Если заболевшим больным является пациент с рвотой, у которого выяв­лены изменения уровня ферментов печени, утолще­ние стенки кишечника и увеличение поджелудочной железы, наиболее эффективным методом установле­ния природы заболевания (например, холангиогепатит, панкреатит, воспалительные заболевания кишеч­ника или лимфома ЖКТ) будет биопсия, взятая при хирургическом вмешательстве.

Методы визуальной диагностики при рвоте

С помощью ультразвукового и эндоскопического ис­следований можно выявить обструктивные, воспали­тельные и опухолевые заболевания ЖКТ. Очевидно, что контрастное рентгенографическое исследование задержки опорожнения желудка зачастую будет огра­ничено нарушениями его пропульсивной активности и функциональными нарушениями в кишечнике. Од­нако, если эндоскопическое и ультразвуковое исследо­вания провести невозможно, с помощью контрастного рентгенографического исследования можно получить полезную информацию о функции и морфологии же­лудка и кишечника, а окончательный диагноз можно поставить после биопсии, проведенной при хирурги­ческом вмешательстве.

Методики, используемые для оценки задержки опорожнения желудка, включают использование в ка­честве контрастного вещества бария (в виде суспензии или смешанного с пищей) или полиэтиленовых сфер, пропитанных барием (BIPS), ядерную сцинтиграфию и дыхательный тест с ¹³С-октаноатом. Возможно, эти методики лучше всего применять для определения эффективности действия прокинетиков у больных с задержкой опорожнения желудка, хотя на практике критерием, который обычно используется для оценки реакции на лечение, является уменьшение клиниче­ских признаков заболевания.

Оценка секреторной функции желудка

У пациентов с эзофагитом, язвами ЖКТ или гипер­трофией пилорического отдела проведение тестов для исследования секреторной функции желудка часто ограничено. Наиболее простая форма данного метода обследования для определения возможной гиперсек­реции кислоты заключается в измерении pH при ис­следовании натощак и оценке уровня гастрина в сы­воротке крови. При этом минимально за двое суток до обследования следует отменить все антисекреторные препараты. Измерение уровня гастрина после вну­тривенного введения кальция или секретина исполь­зуется для выявления экзогенной выработки гастри­на опухолями поджелудочной железы, гастриномами (синдром Золлингера-Эллисона). Провокационные тесты для оценки секреции кислоты в желудке после введения пентагастрина или бомбезина используют для выявления ахлоргидрии на фоне атрофического гастрита, при повышении концентрации гастрина в сыворотке крови (однако, при показателях pH желуд­ка более 3) или при идиопатическом SIBO.

Лечение

Лечение рвоты зависит от ее причины и описано детально в соответствующих статьях.