Понятно требование плательщиков (правительства и работодателей) и общества об эффективной медицинской помощи. К сожалению, изменения в предоставлении медицинской помощи, основанные на принятии национальных стандартов, созданных на базе доказательной практики и результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), требуют больших затрат и происходят медленно.
Более того, результаты РКИ не всегда позволяют установить ценность и необходимость использования различных диагностических и лечебных процедур в клинической практике. Поэтому организации здравоохранения и отдельные врачи должны совместно разрабатывать способы определения и внедрения лучших методов улучшения клинических исходов.
В настоящее время все усилия науки направлены на улучшение исходов. Медицинские учреждения имеют успешные адаптированные модели продолжительного улучшения качества, основанные на доказательствах. Их выбор должен быть основан на непрерывной повторной оценке деятельности и результатов исследований. Такие методы, как цикл FOCUS-PDCA, разработанный в лаборатории Белл для тестирования малых, постепенно нарастающих изменений, были успешно использованы в здравоохранении для разработки программ продолжительного улучшения качества эффективной медицинской помощи. Применение такого стандартизованного метода показало улучшение эффективности клинической деятельности и ускорение динамики изменений. Другие методы представлены ниже.
Клинические рекомендации для эффективной медицинской помощи
Различия в вариантах оказания эффективной медицинской помощи в целом имеют второстепенное значение, но нередко приводят к снижению ее качества. Клинические рекомендации, также называемые протоколами, практическими параметрами, алгоритмами и клиническими путями, — инструменты, разработанные для уменьшения количеств нерационально используемых медицинских и хирургических процедур и улучшения исходов медицинской помощи.
Рекомендация — процесс оптимизации медицинской помощи при различных заболеваниях, утвержденный для обеспечения ее достаточной вариации. Ранее рекомендации в основном были основаны на мнениях экспертов. Относительно недавно их заменили так называемыми доказательными рекомендациями, основанными на объективной оценке исходов и данных доступной медицинской литературы. Принятие доказательных рекомендаций, созданных, например, Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям и Международным кокрейновским сотрудничеством, показало, что они улучшают исходы медицинской помощи и снижают ее стоимость, но вследствие финансовых последствий их утверждения в США они недостаточно распространены.
Клинические пути, также известные как критические пути или карты помощи, — полные детализированные многопрофильные рекомендации, позволяющие организовать, установить последовательность и время применения тактики ведения, как правило, в случае особого состояния пациента или выполнения особой процедуры. Например, детально описаны ежедневно выполняемые в стационаре диагностические и терапевтические процедуры для пациентов. Предполагают, что такую тактику применяют в отношении 80-90% таких больных.
Протокол ведения заболевания — всеобъемлющий подход к уходу за пациентом при возникновении заболевания (при стационарном и амбулаторном лечении). Модель ведения заболевания включает рекомендации по непрерывному контролю и изменению плана оказания помощи, ее совершенствованию, оказанию услуг, оценке изменений в практической деятельности и исходах.
Профилактическая направленность
Профилактика и снижение частоты осложнений существующего заболевания крайне важны, но иногда им не уделяют должного внимания в практической деятельности. Известный американский юморист Уилл Роджерс много лет назад сказал, что люди должны платить своим докторам лишь тогда, когда они хорошо себя чувствуют и не болеют. Это свидетельствует о разочаровании: Уилл Роджерс показал обществу, что медицина пренебрегает профилактикой. Дороговизна и совершенствование методов лечения стимулируют правительства, промышленные предприятия и отдельных лиц вкладывать деньги в профилактические мероприятия. Разработка новых образовательных и профилактических программ также будет способствовать лучшему оказанию помощи пациентам.
Иммунизация и профилактическое наблюдение
Поскольку рекомендации, касающиеся вакцинации, могут изменяться, до консультирования пациентов желательно периодически проверять самую последнюю информацию, представленную в надежных источниках (например, www.cdc.gov). Общие рекомендации для пациентов в возрасте 19-49 лет включают вакцинацию лиц, не имеющих иммунитета, от кори, эпидемического паротита, краснухи, вирусного гепатита В и ветряной оспы. Кроме того, в настоящее время рекомендуют вакцинацию девочек и женщин в возрасте от 11 до 26 лет против ПВИ. Взрослым пациентам в возрасте от 19 до 64 лет следующую ревакцинацию против столбняка и дифтерии (АДС) в настоящее время следует замещать введением однократной дозы вакцины от столбняка, дифтерии и коклюша (АКДС). Ежегодное введение противогриппозной вакцины рекомендуют всем в возрасте старше 50 лет, а также лицам в возрасте 19-49 лет, работающим в здравоохранении, имеющим хронические заболевания (например, сердечно-сосудистые или диабет), беременным или тем, кто планирует забеременеть во время сезонного подъема заболеваемости гриппом. Введение пневмококковой вакцины рекомендовано всем в возрасте 65 лет и старше, пациентам с хроническим заболеванием или страдающим алкоголизмом, а также людям со сниженным иммунитетом. Менингококковую вакцину и вакцину против вирусного гепатита А применяют у некоторых людей имеющих факторы риска. Следует помнить, что введение вакцин против краснухи, ветряной оспы и ПВИ противопоказано во время беременности.
Рекомендуемое профилактическое обследование для эффективной медицинской помощи
Дисплазия (рак шейки матки)
Исследование Рар-мазка из половых органов ежегодно с 21 года или после начала половой жизни; после получения трех нормальных результатов подряд у женщин с низким риском в 30-70 лет — каждые 2-3 года.
Рак молочных желез
Маммография один раз в два года у женщин старше 40 лет, в возрасте 50-70 лет — ежегодно
Рак легких, болезнь сердца, другие риски для здоровья, связанные с курением
Борьба с курением, предупреждение пассивного курения
Избыточная масса тела и ожирение
Определение роста и массы тела
Артериальная гипертензия и инсульт
Регулярное определение артериального давления (каждые два года)
Сердечно-сосудистые заболевания
Исследование липидного профиля каждые пять лет до достижения возраста 65 лет
Рак кожи (воздействие солнца)
Осмотр всей поверхности кожи и выборочная биопсия
Остеопороз, перелом и контрактура
Консультирование по диете и физическим нагрузкам
Сахарный диабет; другие сопутствующие заболевания, связанные с ожирением
Определение концентрации глюкозы в крови при ожирении в семейном анамнезе или диабете в анамнезе
Колоректальный рак
Сигмоидоскопия или колоноскопия каждые 3-5 лет в возрасте старше 50 лет
Заболевания, передающиеся половым путем
Взятие пробы с шейки матки в целях диагностики инфекций, вызванных Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, сифилиса и ВИЧ (на основании данных анамнеза)
Туберкулез
ППН-тест, или туберкулиновая проба
Выводы
Безопасную, соответствующую медицинской этике и эффективную медицинскую помощь обеспечивают путем контроля над самочувствием и течением заболевания на протяжении жизни.
Все области медицины в будущем столкнутся с увеличением количеств проблем эффективной медицинской помощи, связанных с этикой. Практикующие врачи должны быть готовы к их решению, так как ведение пациентов, соответствующее нравственным законам, превращает их из лиц, оказывающих медицинскую помощь, в заботливых, чутких и надежных врачей. Кроме того, если работники здравоохранения не отвечают этим требованиям, им будут соответствовать другие, потенциально менее квалифицированные члены общества (например, законодатели и общественные группы).
Экономический интерес и влияние общества делают необходимыми оценку и улучшение безопасности и качества оказания эффективной медицинской помощи. Оптимальных исходов можно достичь только, если постоянная оценка качества медицинского обслуживания сочетается с систематическим контролем безопасности и соответствием рекомендациям, разработанным на основе доказательной медицины. Наряду с достижениями в медицине, изменениями в оказании эффективной медицинской помощи, внедрением новых технологий и анализом причин врачебных ошибок качественный процесс должен быть динамичным, длительным и ориентированным на пациента.
Многообещающей областью профилактического направления во всей системе здравоохранения, служит совершенствование оказания медицинских услуг.