Хирургическое лечение болезни Крона

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

История становления хирургического лечения болезни Крона

Впервые Crohn и соавт. описал выполнение ради­кальной резекции пораженного участка кишечни­ка. Однако высокая частота рецидивов заболевания склонило большинство врачей выполнять обходное шунтирование пораженного сегмента. Несмотря на это, уровень осложнений по-прежнему оставался высоким, поэтому вновь произошел возврат хирур­гической тактики к выполнению резекций. На современном этапе хирургическое лечение болезни Крона направлено на выполнение минимально не­обходимой резекции пораженного участка кишечни­ка с восстановлением функции ЖКТ.

Данный подход основывается на концепции, что болезнь Крона — заболевание, которое вы­зывает обширное поражение кишечной стен­ки. Наличие же микроскопических признаков заболевания в крае резекции не оказывает вли­яния на рецидив заболевания.

Более того, в одном небольшом исследовании было показано, что эндоскопически выявленные асимптомные тонко кишечные поражения, ко­торые остаются после выполнения подвздошно- толстокишечной резекции, не имеют корреляции с клинически проявляющимися рецидивами заболева­ния. Несмотря на то что термин «рецидив за­болевания» используется достаточно широко, лучше использовать термин «обострение», который обозна­чает новую атаку уже существующего заболевания.

Следует отметить, что при болезни Крона важно избегать любых необоснованных избыточных резек­ций кишечника, так как в будущем при возможных новых рецидивах заболевания пациенту может пона­добиться повторная операция. Однако в погоне за консервативной и выжидательной тактикой лечения важно не пропустить показаний для выполнения хи­рургического вмешательства. Когда пациенты задают вопрос о сроках оперативного лечения, большин­ство из них предпочтут выполнение операции на год раньше, так как достижение ремиссии вероятно. Обострение заболевания связано с низким качеством жизни пациента. При достижении ремиссии заболе­вания оно возвращается к нормальным значениям. При этом для больного принципиально не важно, с помощью терапевтического или хирургического подхода достигнута ремиссия. Если при выборе консервативной тактики лечения невозмож­но достичь ремиссии заболевания либо имеет место ряд серьезных побочных эффектов, то в большинстве случаев для пациента лучшей стратегией является хирургическое лечение.

Использование лапароскопической техники в ле­чении болезни Крона значительно расширило воз­можности хирургов. Данный метод резекции по­раженного кишечника безопасен, редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. Лапа­роскопическая методика все чаще используется для лечения осложненных случаев болезни Крона. Наи­более ощутимый эффект заключается в уменьшении времени операции и ее стоимости. В случае выпол­нения подвздошно-толстокишечной резекции лапа­роскопическое вмешательство может быть выполне­но без каких-либо технических трудностей, тогда как пациент получает всего лишь небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3—5 см. В общем мож­но отметить, что из хирургических подходов к ле­чению болезни Крона наибольшая приверженность больных отмечается именно к лапароскопической технике. Она дает хороший косметический эффект и способствует достижению ремиссии. В одном небольшом рандомизированном исследовании, кото­рое включало 60 пациентов с болезнью Крона, было продемонстрировано, что использование лапароско­пической техники при поражении терминального от­дела подвздошной кишки имеет некоторое преиму­щество перед открытым хирургическим вмешатель­ством с более быстрым достижением ремиссии по основному заболеванию (5 дней против 6).

Оценка риска первичного и повторного оперативного вмешательства.

Следует сразу упомянуть, что собрать достоверную информацию о картине заболевания и осложнени­ях достаточно нелегко. Большинство данных, пред­ставленных в этой главе, были получены из специ­ализированных центров, занятых проблемой лечения болезни Крона. Именно поэтому нужно помнить, что приведенные статистические данные могут не в полной мере отражать реальную картину по болезни Крона во всей популяции. Возможно, наиболее пол­ное популяционное когортное исследование, которое включило 1936 пациентов, представлено Швецией. Согласно ему кумулятивная частота выполнения ре­зекции кишечника равнялась 44; 61 и 71% за 1,5 и 10 лет соответственно после установления диагноза болезни Крона. Последующий риск развития рециди­ва заболевания ретроспективно составил 33 и 44% за пять и десять лет наблюдения. Другое популяци- онное исследование, в которое вошло 210 пациентов с болезнью Крона, в среднем охватывает больных с 11-летним стажем заболевания. Из них 56% было про­ведено хирургическое лечение. При анализе частоты выполнения повторных вмешательств с учетом ста­тистической таблицы примерной продолжительности жизни для разных возрастов установлено, что в тече­ние 10 лет было повторно прооперировано 25% боль­ных. За 20 лет данный показатель вырос до 56%.

Согласно анализу историй болезни 592 пациен­тов с болезнью Крона в последующие 13 лет в 74% случаях потребовалось выполнение хирургического вмешательства. Выбор в пользу хирургического ле­чения во многом определялся локализацией процес­са. При поражении тонкой кишки частота выполне­ния операций составила 65%, в случае заболевания толстой кишки или аноректальной области — 58%, при поражении подвздошно-толстокишечного сег­мента — 91%. Половине больных tertiary referral centre, где было выполнено оперативное вмешатель­ство, в связи с прогрессированием заболевания по­требовалось повторная операция. Период наблю­дения составил более 10 лет. Большинство исследований сообщают о том, что при поражении анального отдела частота симптомных рецидивов до­стигает 5—15%. Частота повторных операций состав­ляет 2—10%. За 20-летний период наблюдения паци­ентам, получившим хирургическую помощь, в 14% случаев потребовалось наложение постоянной стомы и в 40% — временной.

Факторы риска, провоцирующие рецидив болезни Крона

Факторам риска, которые могут спровоцировать рецидив заболевания, уделяется много внимания в самых разнообразных исследованиях. Рецидив забо­левания может быть установлен при помощи рентге­нологических или эндоскопических методов иссле­дования, а также на основании изменения клиниче­ской картины. Большинство проведенных исследо­ваний являются ретроспективными, и хотя в части из них установлены факторы риска развития болезни Крона, в другой части работ они так и не были вы­явлены. На сегодняшний день нет твердой уверен­ности в том, что такие показатели, как время мани­фестации заболевания, пол, локализация поражения, количество произведенных резекций, протяженность резецированного участка тонкого кишечника, лока­лизация проксимального края резецированного сег­мента, микроскопическая картина строения края ре­зецированного сегмента, склонность к образованию свищей или стенозированных участков, количество пораженных заболеванием участков, наличие грану­лем или количество произведенных гемотрансфузий, не корреллируют с частотой наступления рецидивов.

Несмотря на то что рецидив заболевания часто на­ступает непосредственно в месте наложения преды­дущего анастомоза, нет оснований утверждать, что техника наложения анастомоза («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», ручной метод наложения анастомоза или аппаратный) влияет на вероятность развития рецидива болезни Крона (исполь­зовались данные одного небольшого рандомизиро­ванного исследования и ряда других нерандомизиро­ванных исследований).

Однако все же существует два основных фактора, которые влияют на частоту развития рецидива забо­левания.

В настоящее время стало очевидным, что со­хранение пристрастия пациента к курению после выполнения резекции пораженного сег­мента кишечника приводит к возрастанию риска рецидива в 2 раза. Профи­лактическое использование 5-аминосалици- ловой кислоты после хирургического лечения, по данным одного исследования, приводит к снижению относительного риска на 0,62 (95% С1 0,4—0,97). По данным метаанализа, кото­рый был выполнен на основе трех независи­мых исследований, установлено абсолютное снижение риска симптомного рецидива на 13,1%. В одном ис­следовании было продемонстрировано, что при поражении тонкого отдела кишечника ре­зультаты лечения лучше, равно как и при не­измененном крае резецированного участка других локализаций.

Некоторые пациенты после проведенного хирур­гического лечения отказываются от профилакти­ческого приема лекарственных препаратов, согла­шаясь с небольшим повышением вероятности на­ступления рецидива заболевания. В связи с тем что 5-аминосалициловая кислота недостаточно эффек­тивно поддерживает ремиссию в послеоперационном периоде, ряд исследователей предпочитают исполь­зовать для лечения больных азатиоприн. Многие ученые убеждены, что азатиоприн наиболее эффек­тивно способен поддерживать ремиссию. Однако на сегодняшний день каких-либо проспективных иссле­дований, убедительно подтверждавших данную точку зрения, нет.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

Предоперационная подготовка

Тщательное ведение больных в периоперационном периоде является основой хороших результатов лечения. В связи с тем что всегда существует потен­циальная вероятность вовлечения в патологический процесс как тонкой, так и толстой кишки, необхо­димо соответствующим образом подготовить больно­го к операции. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику тромбоза, так как больные с воспалительным поражением ЖКТ имеют повы­шенный риск развития данного осложнения. Как правило, достаточно подкожного введения низ­
ких доз гепарина и использования компрессионного трикотажа. Однако, если в анамнезе у больного уже был тромбоз, данные меры могут оказаться недоста­точно эффективными. Часто у пациентов отмечается снижение функции надпочечников, что требует за­местительного внутривенного введения кортикостероидов. В предоперационном периоде все проблемы существовавшего дефицита питания должны быть ре­шены с помощью энтерального или парентерального введения необходимых веществ. Все потенциальные электролитные расстройства должны быть своевре­менно скорригированы. Необходимо помнить о воз­можности развития сепсиса. Если полноценно ре­шить задачи предоперационного периода не удается, предпочтительнее будет вывести временную стому. В периоперационном периоде для пациентов очень важна психологическая поддержка, так как многие из них уже оперированы, а частота осложнений до­стигает 30% (практически каждый третий). Тес­ное сотрудничество хирургов с гастроэнтерологами является важной составляющей в выборе оптималь­ной тактики лечения и осуществлении должного ухо­да за пациентами.

Методика операций при хирургическом лечении болезни Крона

Операции у пациентов с болезнью Крона сложны и требуют от врача хорошей хирургической техники. В связи с тем что может быть поражен любой отдел ки­шечника, целесообразно выполнять нижнесрединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ ко всем органам брюшной полости. В дальнейшем при необходимости выполнения повторного вмеша­тельства возможно использовать данный доступ. К преимуществам такого подхода можно отнести также отсутствие его влияния на анатомическую область расположения желудка. Величина лапаротомного разреза определяется в каждой конкретной ситуации с учетом стадии заболевания, протяженности резе­цированного и оставляемого сегмента кишечника. В случае рецидива заболевания минимально необходи­мый разрез помогает быстро найти место наложения анастомоза по наличию металлических клипов. При выполнении первого оперативного вмешательства, связанного с болезнью Крона, настоятельно реко­мендуется удалять червеобразный отросток, чтобы предупредить возможные диагностические ошибки в будущем.

В связи с наличием выраженного сопутствующего отека брыжейки кишечника операция имеет ряд осо­бенностей. Применение обычной техники завязыва­ния узлов может привести к соскальзыванию лигатур и ретракции сосудов вглубь брыжейки, что ведет к формированию гематомы и потенциальной опасно­сти нарушения кровоснабжения обширного сегмента кишечника. Необходимо быть уверенным в надеж­ности гемостаза, поэтому ряд хирургов при наличии утолщенной брыжейки рекомендуют использовать двойное прошивание сосудов. Выделение содер­жимого желудочно-кишечного тракта в рану необхо­димо контролировать и свести к минимуму. Следует стремиться к тщательному выполнению гемостаза, так как из воспаленных тканей, не затронутых хирур­гической обработкой, возможно продолжение крово­течения. Однако чрезмерное воздействие на ткани, затронутые воспалительным и спаечным процессом, может достаточно легко вызвать перфорацию и по­вреждение других петель кишечника.

Мембраны из метилцеллюлозы, импрегнированные гиалуронидазой, приводят к умень­шению спаечного процесса. Применение данных мембран эффективно для снижения количества спаек между лапаротомной раной и органами брюшной полости. Применение такого подхода особенно целесообразно в группе больных, у которых имеется высокий риск рецидива и выполнения повторной опе­рации.

В настоящее время уже существуют средства со сходными свойствами, включая спрей-аэрозоль и мембраны, которые удобнее в применении, но при этом не уступают в эффективности. Кроме того, ис­пользование лапароскопии также способствует ре­шению проблемы образования спаек.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА

Показания

Хирургия тонкой кишки ориентирована на устра­нение осложнений болезни Крона, которые не под­даются воздействию медикаментозной терапии. По­казаниями к выполнению хирургического вмеша­тельства являются:

• стеноз, проявляющийся симптомами обструкции;
  • кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, со­общающиеся с другими внутренними органами;
  • необходимость дренирования внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов;
• острое или хроническое кровотечение;
• перфорация.

Одним из наиболее частых состояний, которое требует проведения операции, является обструкция ЖКТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются в 0,5—4%
случаев и, как правило, ассоциированы с поражени­ем других отделов ЖКТ. Наиболее часто заболевание поражает первый и второй отделы двенадцатиперст­ной кишки. Весьма характерно вовлечение в пато­логический процесс и антрального отдела желудка. При данном типе поражения основной причиной выполнения оперативного вмешательства является стеноз или намного реже — кровотечение. Часто до­статочно трудно при проведении эндоскопического исследования отличить болезнь Крона от язвенного поражения. В дифференциальной диагностике может помочь назначение пробной противоязвенной меди­каментозной терапии. Гастроюеностомия — стан­дартная операция при стенозе двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Многие хирурги дополнительно используют ваготомию. Та­кой подход может и не снизить 25—40% риск развития язвы желудка. Наоборот, стволовая ваготомия может увеличить вероятность появления диареи. Поэтому в дополнение к основной методике, предпочтительнее использовать проксимальную ваготомию. Одна­ко, в связи с тем что в последнее время препараты ингибиторов протонной помпы стали весьма доступ­ными, целесообразность использования ваготомии сомнительна.

При наличии стеноза пилорического отдела же­лудка или двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать выполнению пластики нежели на­ложению обходных анастомозов. В последнем слу­чае возможно развитие таких осложнений, как ги­персекреция желудка, диарея или язва анастомоза. Результаты выполнения дуоденальной пластики раз­нятся, но, по-видимому, успех хирургического лече­ния определяется тщательным отбором больных. Острые профузные кровотечения при болезни Крона встречаются достаточно редко. Однако, если использование эндоскопичских методов не позволя­ет достичь надежного гемостаза, необходимо произ­вести перевязку кровоточащего сосуда. При разви­тии стриктур верхних отделов ЖКТ с успехом может быть применена баллонная дилатация пораженного участка. Она достаточно безопасна для пациента, од­нако ее применение при болезни Крона ограничено в связи с малым клиническим опытом применения. Есть основания предполагать, что в позднем после­операционном периоде лишь в небольшом числе случаев дилатация сохраняется. Образование свищей двенадцатиперстной кишки отмечается толь­ко у 0,5% пациентов с болезнью Крона. Как правило, начало формирования свища происходит в другом пораженном отделе кишечника, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Хирургическое лечение обычно демонстрирует хорошие результаты, а про­гноз заболевания во многом определяется тяжестью поражения первичного сегмента. Закрытие вторичного дефекта двенадцатиперстной кишки се­розной частью тощей кишки или наложением ана­стомоза по Ру может быть предпочтительнее, чем на­ложение первичного шва.

Поражение подвздошно- слепокишечного сегмента

Кумулятивная частота выполнения операций у па­циентов с поражением дистальной части подвздош­ной кишки за пятилетний срок от момента установле­ния диагноза составляет 80%. При более длительном стаже заболевания этот показатель возрастает до 91%. При поражении подвздошно-слепокишечного сегмента хирургическое лечение болезни Крона включает выпол­нение ограниченной подвздошно-слепокишечной резекции. При этом с каждого конца удаляют по не­сколько сегментов макроскопически неизмененной кишки и накладывают анастомоз по типу «конец-в- конец». Такой объем операции считается достаточ­ным. Имеется ряд данных, что вид анастомозиров ния не оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов болезни Крона. Однако ряд хирургов указывает на то, что использование ме­тодики наложения анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» предпочтительнее.

Частота выполнения повторных вмешательств по­сле выполнения первой операции за пятилетний срок наблюдения составляет 20—25%, тогда как за десять лет эта величина возрастает до 35—40%. Необходи­мость в проведении повторных операций после вы­полнения предшествующих (двух и более) находит­ся приблизительно на таком же уровне. При проведении колоноскопического исследования в течение первого года после операции частота на­ступления рецидива составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. Как правило, в последующем заболе­вание преимущественно поражает анастомоз со сто­роны подвздошной кишки. Следует подчеркнуть, что новый эпизод заболевания возникает самостоятельно и не связан с неадекватно проведенной резекцией. Несмотря на то что частота наступления рецидивов достаточно велика и в среднем больные нуждаются в операции каждые 10 лет, хирургическое лечение счи­тается высокоэффективным подходом к устранению симптоматики заболевания и повышению качества жизни пациентов, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта.

Баллонная дилатация подвздошно-толстого сег­мента обычно используется для устранения локали­зованных стриктур анастомоза и является методом выбора. В ближайшем послеоперационном периоде успех отмечается в 60—80% (риск перфорации со­ставляет 2—11%). В отдаленных сроках наблюдения положительные результаты отмечаются в 40—60%.

Множественное поражение тощей и подвздошной кишки

Изолированное поражение тонкой кишки встре­чается исключительно в терминальном отделе под­вздошной кишки, который можно успешно подвер­гнуть экономной резекции. Более распространенный воспалительный процесс формирует стриктуры на протяжении всей тонкой кишки, что может приво­дить к развитию кишечной непроходимости. В по­следнем случае пациенты нуждаются в проведении множественной резекции. При этом значительно возрастает риск развития синдрома резецированного кишечника. При попытках сохранить максимальную длину кишечника сформировалась новая концепция стриктуропластики. В настоящее время эта тех­ника используется максимально широко, когда это представляется возможным. Идеальным случаем для применения пластики является короткая стриктура с фиброзными изменениями. Однако операция вы­полнима и при протяженности поражения вплоть до 10—15 см. При наличии протяженной стриктуры с активным воспалительным процессом предпочти­тельнее выполнить резекцию пораженного сегмента при условии, что остающейся длины тонкой кишки достаточно. Как правило, половине больных выпол­няется сочетание стриктуропластики с сегментарной резекцией.

Стриктуропластика выполняется приблизитель­но по тем же принципам, что и пилоропластика. Традиционно используется пластика по Гейнике— Микуличу (Heineke-Mikulicz). В небольшом числе случаев, когда имеет место протяженная стриктура, но при этом требуется ее сохранение, применяется пластика по Финнею (Finney) или Джабулею (Jaboulay). При протяженном равномерно суженном сегменте кишечника используется изоперисталь- тическая техника по типу «бок в бок», описанная Мичеласси (Michelassi). Недавно описана мо­дификация данной пластики. При этом участок нормальной тонкой кишки, расположенной выше стриктуры, фиксируется дистальнее с наложением анастомоза «бок в бок» с воспаленным сегментом. Целью обходного анастомоза является снижение риска дальнейшего прогрессирования стеноза. В большинстве случаев пациент в своей жизни име­ет 3—4 стриктуропластики, но в некоторых ситуа­циях их количество может доходить до 10—15. Стриктуропластика выполняется при помощи кате­тера Фолея, который заводится в кишку через энтеротомическое отверстие, после чего баллон раз­дувается и тянется в обратном направлении. После раздувания баллона его диаметр увеличивается до 25 мм. Во время проведения операции идентифи­цировать место сужения кишки достаточно пробле­матично, поэтому для облегчения задачи возможно использование мраморного, металлического или деревянного шара 25 мм в диаметре, который по­мещают в кишку для обнаружения стриктур.

Результаты применения стриктуропластики по­казывают, что данная методика является безопасной и эффективной техникой. Частота развития после­операционных септических осложнений достигает 4—5%, тогда как облегчение симптомов заболевания отмечается у 98—99% больных. Кровотечение из ме­ста пластики развивается в 5—9%, но, как правило, оно успешно останавливается при использовании обычных консервативных мероприятий. По­вторное выполнение стриктуропластики после про­ведения первой манипуляции требуется через 40 мес в 13-20% случаев, через 54 мес — у 44% больных и через 107 мес — у 44% больных. Как после выполнения стриктуропластики, так и ограниченной резекции кишечника, потребность в повторных вмешательствах остается приблизительно одинаковой. Только в 2—4% при рецидиве заболевания стриктуропластика выполняется в том же самом сегменте. В большинстве же случаев стрик­туры развиваются в новых отделах ЖКТ.

СВИЩИ И АБСЦЕССЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Частота развития свищей у пациентов с болезнью Крона составляет около 30%. По данным специали­зированных центров, на долю внутренних свищей приходится около 40%, 40% составляют наружные и 20% — смешанные. Свищи могут развиваться как спонтанно, так и после оперативного вмешательства. Позднее все они переходят в наружные свищи. В 60% случаев совместно со свищом обнаруживается абсцесс. В специализированных учреждениях лече­ние данной патологии проводится успешно. Более чем в 95% случаев происходит закрытие свищей. Однако при неудаче после окончательной попытки закрытия свища с помощью хирургических методов летальность может достигать 50%.

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы

Пациенты с болезнью Крона, у которых развива­ются кишечно-кожные свищи, требуют индивиду­ального и многопланового подхода. Внутрибрюшные абсцессы, которые самостоятельно вскрылись нару­жу, как правило, превращаются в свищ. Когда же у пациента одновременно имеется сочетание абсцесса со свищом, необходимо перевести этот комплекс в хорошо дренируемый свищ. Свищи, как спонтан­ные, так и послеоперационные, формируются по ли­нии тканей с минимальной прочностью. Очень часто это рубцовая ткань операционного разреза и мест постановки дренажей.

Основополагающие принципы лечения свищей

Хотя спонтанные и послеоперационные свищи ве­дут себя по-разному, существуют схожие принципы лечения данной патологии. Последовательность ша­гов ведения больных представлена ниже.

• Необходимо создать благоприятные условия для заживления свищей. Требуются коррекция элек­тролитных нарушений, восстановление уровня ге­моглобина. Контроль септического состояния про­изводится с помощью открытого или чрескожного дренирования и назначения антибиотиков. Изред­ка может потребоваться выключение участка ки­шечника с наложением стомы. При выраженном истощении больного и наличии сепсиса никогда не стоит пытаться проводить реконструктивных вмешательств и наложения анастомозов. Защита кожного покрова от свищевого содержимого осу­ществляется с помощью наложения специальной стомы.

Существует мнение, что использование ана­логов соматостатина приводит к уменьшению количества отделяемого из свищей. Однако в клинических исследованиях эти ожидания не подтвердились.

• Необходимо наладить адекватное питание больно­го с помощью энтеральных или парентеральных методов.
• Необходимо наладить психологическую поддерж­ку больных.
• Пациент должен быть мобилизован. Если очевид­но, что свищ закроется на фоне проводимой кон­сервативной терапии или возник в послеопераци­онном периоде, необходимо выждать в течение 6 нед. Если свищ не закрылся в течение 12 нед, скорее всего, самостоятельно он не закроется. Спонтанное закрытие свища невозможно, если:
  • свищ берет свое начало от пораженного сегмен­та кишечника;
  • область распада кишки, в которой произошел , прорыв гноя, превышает более 50% диаметра кишечника;
  • имеется очень короткий канал или связь между кожей и слизистой кишечника; О дистальнее свища имеется обструкция кишки.

Необходимо избегать проведения ранних и повто­ряющихся исследований, за исключением тех случа­ев, когда они действительно могут изменить тактику ведения больного.

Спонтанные кишечно-кожные свищи

По мнению некоторых авторов, при болезни Кро­на пораженный участок кишечника требует удаления. Сторонники данной теории склоняются к выполне­нию раннего вмешательства, исходя из следующих моментов:

• свищ никогда не закрывается спонтанно;
• нет подозрений, что недавно выполненная лапаротомия является причиной каких-либо проблем;
• перфорация кишечника происходит медленно, а септический очаг в брюшной полости обычно ло­кализован, что уменьшает системные проявления;
• несмотря на то что необходимо стремиться ста­билизировать общее состояние и нутритивный баланс пациента до операции, активную стадию болезни Крона необходимо ограничить всеми до­ступными средствами.

Послеоперационные свищи

В противоположность спонтанным послеопераци­онные свищи, как правило, закрываются самостоя­тельно при проведении консервативной терапии. Это отчасти объясняется предшествующим удалени­ем пораженного сегмента кишечника. Обязательным условием заживления является отсутствие обструк­ции просвета кишечника ниже свища. Однако часто больные сильно истощены и имеют значительное об­семенение микрофлорой брюшной полости. Обычно выполняют дренирование. Изредка может потребо­ваться проведение открытого вмешательства и даже наложение лапаростомы.

Внутрибрюшные свищи

Данный тип свищей, как правило, образуется спонтанно. Первичный дефект может возникать в любой части пораженной заболеванием кишки, но наиболее часто данная патология локализуется в илеоцекальном углу. Правила ведения данной фор­мы свищей такие же, как были описаны ранее для других форм, но пациенты с этой патологией по­правляются быстрее, а клинические проявления за­болевания меньше. Около половины фистул диагно­стируются клинически. Остальная часть выявляется во время операции. Наличие свища должно быть всегда заподозрено между двумя слипшимися петлями кишечника. Вторичное отверстие фистулы может открываться в желудок, двенадцатиперстную кишку, влагалище, фаллопиевы трубы, мочеточник или мочеиспускательный канал, но наиболее частой локализацией являются тонкая и сигмовидная киш­
ка, мочевой пузырь. Высокие влагалищные сви­щи преимущественно образуются из прямой кишки, но иногда они могут прорываться и из подвздошной кишки.

Хирургическая тактика включает проведение од­новременной резекции первичного дефекта и сви­ща с наложением анастомоза, а также часто только простое закрытие вторичного дефекта. Исключение составляет двенадцатиперстная кишка. При нали­чии подвздошно-сигмовидного свища выполнение перед операцией колоноскопии позволяет избежать повторного вмешательства при упущенной ранее диагностике поражения сигмовидной кишки. Од­нако потребности в проведении резекции вторично вовлеченной сигмовидной кишки обычно не возни­кает. Если в области вторичного дефекта тол­стого кишечника имеется воспалительный процесс, проксимально поражения целесообразно наложить временный обходной анастомоз. Тщательно сплани­рованное оперативное вмешательство позволяет до­стичь хороших результатов лечения с низкой часто­той вторичного образования свищей.

Спонтанные независимые перфорации в тонкий кишечник или толстую кишку

Спонтанные перфорации наблюдаются приблизи­тельно у 1 % пациентов с болезнью Крона с вовлече­нием тонкой и толстой кишки с одинаковой часто­той. Как правило, данная патология развивается в среднем через 3 года после установления диагноза. Лучшие результаты оперативного лечения наблюда­ются в первые 24 ч от возникновения перфорации с выполнением резекции пораженного сегмента и выведением концов кишки на брюшную стенку. Пациенты, получающие гормональную терапию, нуждаются в проведении тщательного об­следования, так как у них клиническая симптомати­ка заболевания может быть стерта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания

Если показаниями для хирургического лечения при поражении тонкой кишки в основном являются различного рода осложнения, оперативное лечение при поражении толстой кишки применяется в случае длительного, не контролируемого медикаментозными методами течения болезни. Потребность в операции и выбор техники вмешательства определяются про­тяженностью поражения. При длительном наблюде­нии за 507 пациентами с болезнью Крона сегментар­ные поражения были выявлены у 40%, поражение левых отделов толстой кишки — у 26% и тотальное поражение — у 31% пациентов. В перианальной зоне процесс был локализован в 37% случаев. После 10 лет наблюдения с момента установления диагноза потребность в общирном хирургическом вмешатель­стве возникла у половины пациентов, в 25% случаев была наложена илеостома. В другом крупном исследовании необходимость хирургического вме­шательства возникла у 70% пациентов с тотальным поражением толстого кишечника и только у 29% — с сегментарным поражением ободочной кишки или аноректальной локализацией. Из пациен­тов, страдающих тяжелым колитом, 60% поддавались медикаментозной терапии и, в свою очередь, из них у 60% удавалось поддерживать ремиссию. Следова­тельно, примерно 60% пациентов с тяжелым коли­том потребовалась колэктомия в течение 1—2 лет с момента начала заболевания.

Неотложная колэктомия при болезни Крона

Колэктомия, выполненная по экстренным по­казаниям, составляет до 8% из всех выполняемых при болезни Крона колэктомий. Показаниями для этой операции являются токсическая дилатация, кровотечение, перфорация и тяжелое течение колита, не поддающееся медикаментозной терапии. При болезни Крона токсическая дилатация осложня­ет колит в 4—6% случаев и илеоколит в 1% случаев. Летальность при ней достигает 10%. Если медикаментозная терапия дает результат в течение 48—72 ч и неотложной операции удается избежать, рекомендуется выполнить отсроченную колэктомию. В противном случае обострение токсического колита в течение года возможно с вероятностью 50%, а ме­дикаментозная терапия практически неэффективна. Тяжелое кровотечение и перфорация возника­ют у пациентов с колитом примерно с одинаковой частотой, поражая около 1% больных. В таких си­туациях лечение обычно сводится к тотальной колэктомий и наложению илеостомы. Культя прямой кишки для безопасности обычно выводится наружу, хотя может подшиваться к крестцовому мысу, особенно при небольшой прямой кишке.

Экстирпацию прямой кишки рекомендуется от­ложить до того момента, когда состояние пациента будет относительно удовлетворительным, но иногда ее приходится выполнять досрочно из-за развития тяжелого кровотечения. После неотложной колэктомий в 60% случаев потребовалась более поздняя экс­тирпация прямой кишки в связи с поражением аноректальной зоны. Сохранение прямой кишки нежелательно еще и в связи с существующим риском малигнизации в ректальной культе. В некоторых слу­чаях возможно наложение неполной (петлевой) илеостомы при тяжелом течении колита. Это позволяет добиться клинических улучшений у 87% пациентов, и примерно у половины из них на первых порах стому удается закрыть, но только 20% обходятся без обострений при среднесрочном наблюдении.

Сегментарная колэктомия

Сегментарное поражение толстого кишечника встречается менее чем у 10% пациентов с болез­нью Крона, а сегментарная колэктомия показана 4-10% нуждающихся в оперативном лечении. Типичное показание к сегментарной колэктомии — наличие локальной стриктуры. Иногда ее применяют с диагностической целью. Частота реци­дивов сходна с таковой при сегментарном пораже­нии тонкого кишечника (табл. 9-1).

Тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза

У 25% пациентов, которым показана колэктомия в связи с болезнью Крона, имеется ректальная не­достаточность при нормальной работе сфинктерного механизма. Таким пациентам показано наложение ИРА, что позволит наладить удовлетворительное функционирование и избежать формирования илеостомы. Обычно дистальный уровень резек­ции определяется зоной поражения, выявленной при эндоскопии. Пациентам удается достичь удовлетво­рительной функции даже при наличии проктита или легкого перианального поражения. Очень важно максимально сохранить прямую кишку, так как при этом сохраняется накопительная функция. Если объ­ем кишки не превышает 150 мл, функциональный результат не всегда удовлетворительный. Если существуют сомнения по поводу наличия ректальных или перианальных поражений или если пациент на момент операции находится в тяжелом состоянии, процедуру можно выполнить в два этапа.

Клиническое излечение наступает у 43-60% боль­ных при 10-летнем наблюдении. Даже те паци­енты, которым ИРА были, в конце концов, удалены, на протяжении 4-5 лет обладали вполне удовлетво­рительной функцией без наложения стомы, что осо­бенно важно в подростковом и молодом возрасте.

Негерметичность анастомоза возникала примерно в 5% случаев. У большинства пациентов стул был 5—6 раз в день, овладение полным контролем над функ­цией прямой кишки наступало в течение 10 лет у 60% пациентов. Возникновение перианальной пато­логии обычно становилось причиной для экстирпа­ции прямой кишки.

Тотальная колэктомия и илеостомия при болезни Крона

Кроме показаний, описанных выше, эта операция может быть выполнена также при значительном по­ражении аноректальной зоны, когда необходимо до­биться заживления раны промежности. Возможно, что при длительном неэффективном медикаментоз­ном лечении ректальной дисфункции экстирпация прямой кишки — самый простой способ достичь облегчения состояния, но остается открытым во­прос о действительной эффективности этого мето­да лечения. Колэктомия и илеостомия могут также использоваться в случаях, когда пациент не может быть подвергнут одностадийной проктоколэктомии из-за высокого операционного риска. В популяционных исследованиях было выявлено, что около 7% пациентов с болезнью Крона перенесли колэктомию с илеостомией и около половины из них в дальней­шем были подвергнуты экстирпации прямой кишки в связи с аноректальными поражениями. Если прямая кишка сохраняется, необходимо проводить постоянное онкологическое наблюдение.

Панпроктоколэктомия при болезни Крона

Эта операция является «золотым» стандартом для лечения колоректального поражения. При исполь­зовании данной методики отмечается наименьшая частота рецидивов заболевания, хотя она и связана с формированием стомы. Локальное рецидивирование возможно в тонкой кишке и в промежностной зоне после удаления аноректального комплекса. Ре­цидивы после панпроктоколэктомии возникают в 15—25% случаев в течение 10 лет. Остается неясным, существует ли связь частоты рецидивов с наличи­ем терминального илеита на момент резекции.

Повторные операции потребовались в 20% случаев. Пациенты отмечают хорошее качество жизни после колэктомии и илеостомии при локализации патологического процесса в ободочной кишке. Примерно в 5% случаев необходима ревизия брюш­ной полости в связи с осложнениями после илеосто­мии.

При экстирпации прямой кишки необходимо про­являть осторожность, чтобы не повредить тазовые нервы. В связи с этим все большую популярность приобретает техника внутрисфинктерного и перимускулярного рассечения прямой кишки]. Эта методика связана с обширным повреждением ана­томических структур, в том числе кровеносных со­судов, что требует больших временных затрат, чем рассечение в мезоректальной плоскости. Подробное изучение анатомии хода тазовых нервов позволя­ет специалистам проводить достаточно безопасное рассечение прямой кишки в мезоректальной пло­скости, уделяя особое внимание сохранению пара­симпатических нервов. Любая методика может быть использована хирургом в той модификации, которая удобна в данном случае, тем более что тяжелое по­ражение перианальной и периректальной области может создавать серьезные сложности при рассече­нии. Промежностная рана обычно сразу закрывается с постановкой активного дренажа. Отсрочен­ное закрытие раны часто вызывает проблемы. Хотя в 60—80% случаев рана закрывается без осложнений, примерно в 30% случаев полное излечение наступает только через 4-6 мес. Около 10% пациентов име­ют отдаленные осложнения в виде промежностных затеков, которые требуют повторных хирургических вмешательств. К последним относятся выскабливание синусов с удалением некротизированных тканей и освежением стенок хода и ревизия с целью исключения промежностных свищей и кожных поражений, характерных для болезни Крона. В сложных случаях значительных перианальных поражений после экстирпации прямой кишки иногда возникает необходимость в широком иссе­чении тканей и формировании мышечно-кожного лоскута из прямых мышц живота для пластической операции. К сожалению, иногда на месте нормальных кожных лоскутов могут возник­нуть грануляции, характерные для кожной формы болезни Крона.

Пластическая проктоколэктомия

Наложение илеоанального анастомоза является операцией выбора для многих пациентов с язвенным колитом, однако болезнь Крона является относитель­ным противопоказанием для этого метода лечения, так как высок риск развития поражения тонкого кишеч­ника или перианальной зоны, что в дальнейшем ста­новится причиной удаления подвздошного резервуара. Однако в последнее время подход к этому вопросу стал либеральнее. Сейчас считается допустимым, хотя и спорным, предлагать формирование подвздошного резервуара хорошо информированным пациентам, при условии, что болезнь Крона локализуется исключи­тельно в ободочной кишке и требует выполнения проктоколэктомии. Риск развития резервуарного илеита с его последующим удалением находится в пределах 10—45%, что значительно больше, чем при язвенном колите. Тем не менее частота повторных операций в связи с поражением болезнью Крона других участков составляет 50% в течение 10 лет, что считается при­емлемым. Парижской группой проводилось 10-летнее наблюдение за больными со сформирован­ным резервуаром. Осложнения, связанные с болезнью Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось иссечение резервуара.

Болезнь Крона и рак

Сообщается, что риск развития рака в течение 22 лет после первой атаки распространенной болез­ни Крона составляет 8%. Это примерно соответству­ет риску малигнизации при язвенном колите. Учитывая, что очень многим пациентам с болезнью Крона выполняется колэктомия, а больные с язвен­ным колитом подвергаются тщательному эндоско­пическому скринингу, возможно, истинная частота малигнизации все же выше при болезни Крона. Дальнейшие исследования показали, что практиче­ски во всех случаях Крон-ассоциированная карцино­ма имела прилежащие участки дисплазии и примерно в половине случаев — отдаленные участки дисплазии. Отдаленные результаты и эффективность скрининговых исследований для обоих заболеваний не изучены. Особое внимание следует уделять случа­ям возникновения стриктур, которые следует вести как злокачественные новообразования, пока не будет доказано обратное. Окончательный диагноз иногда выставляется только после выполнения резекции.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

От 30 до 70% пациентов с болезнью Крона име­ют поражения анального канала разной степени выраженности, проявления которых колеблются от незначительных отметин на коже до тяжелых пора­жений. Однако только 3—5% из них тре­буется хирургическая помощь в связи с перианальными поражениями. Наиболее часто это бывает связано с поражением толстой и особенно прямой кишки. У незначительного процента па­циентов поражения перианальной зоны, например свищи, являются первичным проявлением заболева­ния. В течение 10 лет у половины из них развивается поражение других отделов кишечника. Активность перианальных поражений не зависит от активности болезни в проксимальных отделах кишечника.

Прогноз в целом благоприятный. Только 5—10% пациентов с перианальным процессом в течение 10 лет от начала заболевания подвергаются экстир­пации прямой кишки. Однако, если к процессу присоединяется поражение прямой кишки, необходимость в экстирпации прямой кишки возни­кает в 2 раза чаще. Трещины и свищи могут проте­кать бессимптомно, в течение 10 лет около половины из них излечиваются самостоятельно, еще 20—30% излечиваются хирургическим способом. Карцинома — редкое, но возможное осложнение. Другим возможным осложнением может стать гидраденит. В большинстве случаев предпочти­тельно консервативное ведение, хотя этого мнения придерживаются не все хирурги. Недавние исследо­вания показывают, что при тщательном отборе па­циентов эффективным является хирургическое лече­ние. Тем не менее сохранение функционирующего сфинктера — одна из главных целей терапии таких пациентов. В блоке 9-4 представлена практическая классификация поражений перианальной зоны, разработанная Гугсом (Hughes) и Тейлором (Taylor). Хирургические вмешательства часто бывают показаны для лечения осложнений и сопутствующих состояний.

Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона по Гугсу

Первичные поражения

• Анальные трещины
• Изъязвление отечных геморроидальных узлов
• Кавитирующие язвы
• Агрессивное изъязвление Вторичные поражения
• Кожные лоскуты
• Анальные/ректальные стриктуры
• Перианальные абсцессы/свищи
• Ановагинальные/ректовагинальные свищи
• Карцинома

Геморрой

Перианальные абсцессы или свищи

Кожные лоскуты

Криптит

Гнойный гидраденит

Обследование

Тщательный осмотр с использованием методов анестезии является основным методом диагностики. В сложных случаях применяют МРТ и эндоанальную ультрасонографию в сочетании с осмотром также с применением методов обезболивания .