В связи с увеличением продолжительности жизни возросла распространенность остеопороза и, соответственно, чаще стали встречаться межвертельные переломы бедренной кости у пожилых. Для лечения стандартно применяется жесткая внутренняя фиксация с ранней мобилизацией. Стабильные межвертельные переломы лечатся остеосинтезом с предсказуемыми хорошими результатами, в то время как лечение неустойчивых межвертельных переломов является сложной задачей из-за плохого, обусловленного остеопорозом, состояния кости, и сопутствующих заболеваний. Не смотря на то, что существует множество методов фиксации с применением пластины, скользящего винта и интрамедуллярных блокирующих устройств, нельзя гарантировать абсолютной фиксации и полного соединения костей пожилого пациента. Остеопороз и нестабильность соединения являются двумя наиболее важными факторами, ведущими к неудовлетворительным результатам лечения, а наличие оскольчатого перелома ухудшает прогноз.
Из-за частых неудач лечения и развития осложнений, обусловленных внутренней фиксацией, многие травматологи рекомендуют в качестве первичного лечения нестабильных межвертельных переломов прибегать к протезированию. Ранее было доложено об успешных результатах применения биполярной гемиартропластики (БГАП) и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (TЭТС). Stappaerts с соавторами по результатам проспективного рандомизированного исследования сделали вывод, что при нестабильных межвертельных переломах у пожилых пациентов с остеопорозом и необходимостью ранней мобилизации, цементируемое эндопротезирование приводит к лучшим результатам, чем компрессирующий винт-фиксатор. В исследовании Parvjeet выявил, что у пациентов с биполярным протезом отмечалось более быстрое восстановление, чем после внутренней фиксации, что снижало процент осложнений. Пожилым и старым пациентам после пластики тазобедренного сустава рекомендуется раньше начинать и больше двигаться, тем самым достигается основная цель лечения переломов — в кратчайшие сроки вернуть их к прежнему состоянию.
Биполярная гемиартропластика по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава менее сложная, но более дорогая операция. Тем не менее, не было проведено ни одного исследования, сравнивающего последствия и итоги двух способов лечения межвертельных переломов. Настоящее исследование сравнивает клинический эффект БГАП и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов с нестабильным межвертельным переломом при остеопорозе.
МЕТОДЫ: В ретроспективное исследование в период с марта 2003 по сентябрь 2009 года было включено 112 пациентов с межвертельными переломами. Для оценки остеопороза использовали классификацию Сингха по рентгенограммам костей.
Критерии включения: нестабильный межвертельный перелом в возрасте старше 70 лет, выраженный остеопороз (индекс Сингха? 3), отсутствие противопоказаний к проведению анестезии, способность самостоятельно передвигаться без трости или костылей до травмы.
Критерии исключения: подозрение на патологический перелом, выраженное старческое слабоумие, тазобедренный остеоартрит или ревматоидный артрит.
Всем больным в течение 48 часов после поступления под спинальной или общей анестезией выполняли операции в боковом положении из стандартного заднего доступа. В группу больных с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава включили 14 мужчин и 26 женщин среднего возраста 73,4 года, в группу БГАП — 27 мужчин и 45 женщин среднего возраста 76,5 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ: У большинства пациентов были сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые, сахарный диабет, заболевания легких и другие, которые могли негативно повлиять на функциональные результаты, но в двух группах не было существенных различий в количестве сопутствующих заболеваний.
Средняя продолжительность операции в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составила 74,5 мин, что гораздо больше, чем 53,4 мин при БГАП. Средний объем кровопотери у больных при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава был 475,3 мл, что в два раза больше, чем при БГАП -252,8 мл. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава переливали в два раза больший средний объем крови (р <0,05).
Для оценки исхода операций на тазобедренном суставе использовали бальную шкалу Harris Hip Score. Сумма баллов 90-100 соответствовала отличному результату, 80-89 – хорошему, 70-79 — удовлетворительному, а при значении менее 70 баллов результат эндопротезирования считался неудовлетворительным. Для оценки боли использовалась шкала ВАШ.
Средний бал Harris Hip Score в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава был 76,8 против 74,6 в группе БГАП, а по ВАШ средний бал составил соответственно 1,6 и 1,8. Девять пациентов (22,5%) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и 16 (22,2%) больных после БГАП имели два или более общих осложнения. Так в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено 3 дислокации, в то время как в группе БГАП ни одной, и эта разница была статистически значимой (р<0,05).
ВЫВОДЫ: Между этими двумя группами выявлена значительная разница в длительности оперативного вмешательства, в объеме кровопотери и перелитой крови, стоимости госпитализации, и не было выявлено значимой разницы в продолжительности пребывания на койке, в развитии общих осложнений, в функционировании суставов, в интенсивности боли, времени и частоте необходимой ревизии и смертности. В группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава было три дислокации, в то время как в группе БГАП ни одной.
Результаты показали, что при неустойчивых межвертельных переломах у пожилых пациентов с остеопорозом, выполнение БГАП дает лучшие результаты по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава по причине меньшей кровопотери, меньшей стоимости лечения и большей стабильности протеза.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.