Острые воспаления суставов могут развиваться на различной почве. Они могут появиться от непосредственной инфекции микроорганизмами, но могут вызываться и чисто анафилактическими или токсическими причинами. Примером поражений первого рода являются септические воспаления, а второго — воспаления после впрыскивания сыворотки или в течение подагры.
Для точного определения причины воспаления сустава себя отлично зарекомендовала высокотехнологичная диагностика паталогий и заболеваний в Израиле.
В общем токсические воспаления имеют большей частью серозный, а вызванные микроорганизмами — гнойный характер. Однако и в последнем случае они могут быть серозными. В диференциально-диагностическом отношении важна не только форма воспаления, но и то обстоятельство, поражен ли один сустав или несколько.
Воспаление суставов при инфекционных болезнях
Множественные и в большинстве случаев серозные выпоты наблюдаются в течении целого ряда инфекционных болезней. По предложению Герарда их называют ревматоидами. Сюда принадлежат воспаления суставов: при скарлатине, эпидемическом менингите, бацилярной дизентерии, при пневмонии. Воспаления, наблюдающиеся при бацилярной дизентерии, может быть правильней было бы относить к разряду чисто токсических, потому что, как мы знаем в настоящее время, дизентерийные бацилы в кровь не проникают; наоборот, редкие поражения суставов при пневмонии могут быть и серозными и гнойными, причем в последнем случае в гное иногда можно доказать присутствие пневмококков.
Диагноз таких поражений суставов вполне ясен, если известно, что они встречаются при указанных болезнях. Это или выражение данного заболевания, или его осложнение. Точно так же едва ли могут ввести в заблуждение опухания суставов после инъекции сыворотки.
Воспаление суставов при ревматизме
Наиболее частой и известной формой множественных воспалений суставов несомненно является острый ревматический полиартрит. Характерным для него является поражение многих суставов, как бы перескакивающее с одного на другой, наклонность поражать сердце и притом как эндокард, так и перикард, а также почти всегда и его мускулатуру и, наконец, то, что за немногими исключениями на него благоприятно влияют салициловые препараты. До некоторой степени характерны для него и очень обильные, кисло пахнущие поты, появление которых но связано с падением температуры. Лихорадка может быть очень различной. Болезнь начинается то остро, то постепенно; температурная кривая совершенно неправильная, но в общем характеризуется тем, что каждое поражение нового сустава дает новое повышение температуры.
Селезенка в неосложненных случаях суставного ревматизма обыкновенно не увеличивается, хотя это может иметь место. Если, однако, увеличение селезенки часто не констатируется, то это обычно зависит от трудности исследования больного вследствие его неподвижности. В крови имеется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с цифрами обыкновенно не свыше 15000. Диазореакция в моче обычно отрицательна, но может быть и положительной, равно как и альдегидная реакция Эрлиха. В большинстве случаев заболевание остается ограниченным лишь областью сустава, хотя иногда в процесс могут вовлекаться сухожилия и слизистые сумки.
Особенно типичным для острого суставного ревматизма является его наклонность к рецидивам.
В клиническом начале возможно часто доказать простуду, а объективно — ангину. Создается впечатление, что суставной ревматизм как-то связан с септическими заболеваниями. Это относится не только к типическому суставному ревматизму, но и к так называемым острым ревматическим заболеваниям других органов. Здесь надо назвать заболевания глаз, в особенности ириты, продромальные конъюнктивиты, которые, по мнению Лелейна, возникают эндогенно. Далее заболевания серозных оболочек, особенно плевры и перикардия и, наконец, поражения кожи.
Формы, описанные раньше под именем гиперпиретеческого суставного ревматизма, которые оканчиваются смертельно при повышении температуры до 41°, в настоящее время многими рассматриваются как сепсис. Случай, цитированный выше, показывает, что такая же картина болезни может быть вызвана и тифозными бацилами. Но во всяком случае замечательно, что при гиперпиретическом ревматизме никогда не удавалось доказать присутствие возбудителя сепсиса в крови и далее.
При таких условиях диференцирование острого суставного ревматизма от септических состояний не всегда легко. В этом отношении приходится опираться, во-первых, на действие салициловых препаратов, а во-вторых, им всю картину болезни. Особенно ценным является то, что за исключением иногда встречающегося начального озноба, ознобы, а в особенности потрясающие, суставному ревматизму несвойственны и говорят за сепсис, равно как и появление геморрагического нефрита или вообще каких-либо эмболических процессов. Правда, и при ревматизме, одновременно с новым приступом болезни, могут появляться в моче красные кровяные шарики, но с обратным развитием поражений суставов они быстро исчезают. Диагноз сепсиса в этих случаях решает часто удающееся при нем обнаружение возбудителя в культуре из крови и мочи. Морфологическая картина крови и реакция оседания настолько сходны при тяжелом полиартрите и сепсисе, что эти методы вряд ли применимы для диференциального диагноза.
Воспаление суставов при сифилисе
Кроме сепсиса очень сходную с суставным ревматизмом картину дает иногда сифилис. И здесь назначение салициловых препаратов остается безуспешным.
У одного 25-летнего архитектора, который 2 года назад заразился сифилисом и довольно много лечился ртутью, через год после инфекции появилось припухание сначала коленного сустава, а затем и других, сопровождавшееся сильными болями. Основываясь на высокой лихорадке, врач диагносцировал суставной ревматизм и назначил постельное содержание и аспирин. Однако улучшения не последовало, опухоль коленного сустава все более и более увеличивалась, и больной чувствовал себя очень плохо; не помогли и назначенные позже соленые ванны и массаж. Через несколько месяцев больной консультировал с глазным врачом по поводу появившегося у него воспаления роговой оболочки и получил в качестве медикамента иодистый калий; после первых же приемов на всем теле появилась сыпь и боли в локтевых, плечевых и лучезапястных суставах, которых до этого не наблюдалось. При приеме больного в клинику у него оказалась значительная чувствительность и ограничение подвижности почти всех суставов обеих конечностей, особенно коленных, и субфебрильная температура. В это время диагноз сифилитического ревматизма был вполне ясен, так как, не говоря уже о точных анапестических данных, имелась распространенная пятнисто-папулезная экзантема. Реакция Вассермана была положительной. Уже после после основательного лечения, больной был выписан здоровым.
Об острых сифилитических поражениях суставов надо еще сказать следующее. Боли в суставах, которые в общем соответствуют таким болям при других инфекциях, встречаются при раннем сифилисе еще до появления сыпей и иногда спонтанно исчезают. Но иногда острые лихорадящие полиартриты свойственны не только вторичному сифилису, но встречаются и при очень долго существующей инфекции. Удивительно, что гуммозные узлы в костях и суставах в отдельных случаях встречаются уже вскоре после инфекции. Неоднократно указывалось, что одновременно с острым поражением суставов появляется новое высыпание сифилитической сыпи, а при наследственном сифилисе одновременно наблюдался кераматозный кератит.
Замечательно, что впрыскивание сальварсана при сифилитическом заболевании суставов может вызвать ухудшение, которое следует рассматривать как реакцию Геркогеймера. При остром суставном сифилисе реакция Вассермана в крови обычно положительна. При отрицательной реакции Вассермана в крови следует проверить ее с пунктатом из сустава, который по Шлезингеру чаще дает положительную реакцию. В остальном, отсылаем к главе о хронических заболеваниях сустава, в которой мы еще раз вернемся к сифилитическим поражениям суставов.
В тропических странах ревматизм можно смешать с dengue, breakbonefever англичан. Эта болезнь, переносимая, по-видимому, москитами, протекает при явлениях высокой лихорадки и жестоких болей в суставах, особенно бедренных. Суставы припухают, кожа над ними краснеет, а кроме того замечается болезненность мышц в их окружности. Больные отличаются сильной гиперемией лица и чувствуют себя очень плохо. Однако температура падает уже через 1—2 дня, состояние улучшается и высыпает кореподобная сыпь. На 5-7 день все это может повториться и лишь после этого наступает окончательное выздоровление и шелушение кожи.
Воспаление суставов при гонорее, подагре, туберкулезе
Некоторые другие поражения суставов, как-то: гонорейные, подагрические и туберкулезные, в большинстве случаев нетрудно отличить от ревматизма, так как они большей частью ограничиваются одним суставом и, конечно, не поддаются салициловому лечению. Но надо помнить, что, с одной стороны, настоящий суставной ревматизм вначале бывает иногда моноартикулярным, а с другой, — и указанные заболевания могут поражать несколько суставов. Особенно часто встречается в полиартикулярной форме триперный ревматизм; в таких случаях он только в дальнейшем течении локализируется в одном суставе, причем особенно часто поражает колено и кисть: Если только гонорейное воспаление суставов не принимает гнойного характера и не сопровождается поэтому более сильными воспалительными явлениями, то благодаря сильной болезненности может быть очень похожим на суставной ревматизм; но покраснение кожи над больным суставом обыкновенно выражено в более сильной степени. Наряду с эксудативными формами гонорейного ревматизма, ограничивающимися лишь суставом, встречается и распространение воспалительного процесса на околосуставную ткань с образованием псевдофлегмоны в окружности сустава, в которой почти никогда нет гноя, но которая часто вызывает анкилоз. Наконец, при триперном ревматизме всегда легко, по крайней мере у мужчин, доказать наличие свежего или хронического трипера. Как известно, у женщин доказать это очень трудно. В сомнительных случаях следует пользоваться «гонорейным Вассерманом,» по Мейнике-Нагелю, который как раз при подозрительных суставных заболеваниях делает возможным безупречный диагноз гонореи.
Подагрическая природа суставного поражения, помимо большей остроты процесса, в большинстве случаев явствует уже из анамнеза, в котором можно найти указание на предшествующие, типичные для подагры, приступы болей в пальцах ног. К тому же первые приступы подагры почти всегда поражают один сустав, а позже появляются и другие подагрические изменения, как, например, tophi. Наконец, диагноз подтверждается исследованием обмена и доказательством мочевой кислоты в крови.
Что касается туберкулезных изменений суставов, ревматизм tumoralbus, то вся их картина и хроническое течение настолько отличаются от ревматизма, что смешение едва ли возможно. Следует указать только на описанные Понсе летучие припухания суставов, встречающиеся у туберкулезных. Как и остальные ревматоиды, они по клинической картине очень похожи на ревматизм, но отличаются от него наличием основного страдания и безразличным отношением к салициловым препаратам. Кроме этого Понсе описал у туберкулезных хронические, деформирующие воспаления суставов. Недавно я наблюдал такого рода случай у одного больного с большими туберкулезными шейными железами. Изменения в суставах были очень похожи на явления при вполне развитом хроническом деформирующем ревматизме в области лучезапястных и голеностопных суставов.
Так называемая болезнь Штилля, множественные симметрические опухания суставов, чаще всего наблюдаем в детском возрасте, отличается от ревматизма уже своим более хроническим течением после начала с высокой лихорадкой, ясным увеличением селезенки, часто встречающейся ригидностью затылка, позвоночника и припуханием лимфатических желез. Почти во всех опубликованных случаях отмечается участие перикарда в виде хронического слипчивого воспаления; эндокард же обычно щадится. Причина возникновения этого заболевания еще окончательно не установлена. Туберкулез не удается доказать. Часто предполагали связь с сепсисом или считали болезнь Штилля особой формой грануломы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.